Mažos molekulinės masės (frakcionuoti) heparinai yra vaistai, kurių vidutinė molekulinė masė yra 4000-500 daltonų, kurie netiesiogiai (dėl sąveikos su antitrombinu III) slopina trombino ir koaguliacijos faktoriaus Xa susidarymą ir aktyvumą, kuris sukelia antikoaguliantinį ir antitrombotinį poveikį.
Mažos molekulinės masės (frakcionuoti) heparinai gaminami chemiškai arba fermentiškai depolimerizuojant nefrakcionuotą hepariną, išskiriamą iš kiaulių žarnyno gleivinės.
Mažos molekulinės masės (frakcionuoti) heparinai susideda iš polisacharidų, kurių molekulinė masė yra 4000-6000 daltonų.
Į šią grupę įeina vaistai, vartojantys dalteparino natrio druską (Fragmin), natropatropariną (Fraksiparin), natrio revipariną (klivariną), natrio enoksapariną (Clexane).
Mažo molekulinio svorio (frakcionuotų) heparinų antikoaguliantiniai ir antitrombotiniai poveikiai realizuojami prijungiant vaistus prie antitrombino III ir pagreitinant kraujo krešėjimo faktoriaus Xa ir trombino aktyvumo slopinimo procesą.
Mažos molekulinės masės (frakcionuotuose) heparinuose aktyvumo Xa faktoriaus (antitrombocitų) ir aktyvumo IIa faktoriaus (antikoagulianto) santykis yra apie 3: 1.
Nadroparino natrio druska ir sulfodidai gali aktyvuoti fibrinolizę, tiesiogiai įtakodami audinių plazminogeno aktyvatoriaus išsiskyrimą, todėl hemorheologiniai parametrai (kraujo klampumo sumažėjimas ir trombocitų bei membranų granulocitų apyvarta) keičiasi.
Mažos molekulinės masės (frakcionuotų) heparinų, veikiančių nefrakcionuotu (standartiniu) heparinu, veikimo mechanizmo skirtumai
Mažai molekuliniai heparinai (NMG)
hirudino kraujo aktyvatorius
Klinikinių tyrimų rezultatai rodo heparino veiksmingumą ūminio miokardo infarkto, nestabilios krūtinės anginos, giliųjų venų galūnių trombozės ir kai kurių kitų sąlygų veiksmingumui. Tačiau neįmanoma numatyti antikoaguliantinio poveikio sunkumo tiksliai, todėl reikia reguliariai ir dažnai atlikti laboratorinius tyrimus, kad būtų nustatytas kraujo krešėjimo laikas arba aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas. Be to, heparinas turi šalutinį poveikį, ypač jis gali sukelti osteoporozę, trombocitopeniją ir skatinti trombocitų agregaciją. Šiuo atžvilgiu buvo sukurti mažo molekulinio svorio heparinai (LMWH), išskirti iš nefrakcionuoto heparino.
Cheminiu požiūriu heparinas yra polimerų mišinys, susidedantis iš sacharidų liekanų, kurių molekulinė masė svyruoja nuo 5000 iki 30 000 D. Tokio polimero molekulės prisijungia prie plazmos antitrombino - aiškios pentasacharido sekos.
1 pav. Struktūrinė ir funkcinė heparinų pentasacharido seka.
Kai heparinas sąveikauja su antitrombinu, pastarojo aktyvumas dramatiškai padidėja. Tai sukuria prielaidas slopinti kraujo krešėjimo reakcijų kaskadą, dėl ko realizuojamas heparino antikoaguliacinis poveikis. Pažymėtina, kad "nefrakcionuotas" heparinas turi skirtingų grandinių ilgio polimerus. Mažos dydžio heparino molekulės sustiprina antikoaguliantinį poveikį slopindamos Xa faktoriaus aktyvumą, tačiau jos nesugeba sustiprinti antitrombino poveikio, kuriuo siekiama slopinti krešėjimo faktorių Pa. Tuo pat metu ilgesni grandinės heparinai didina antitrombino aktyvumą, palyginti su faktoriu Pa. Heparinai, aktyvuojantys antitrombiną, sudaro trečią dalį, kuri sudaro nefrakcionuotą hepariną.
Taigi, cheminiu požiūriu, LMWH yra heterogeninis sulfatuotų glikozaminoglikanų mišinys. LMWH pagrindu veikiantiems vaistams yra keli privalumai, palyginti su nefrakcionuotu heparinu. Taigi, naudojant juos, nuo dozės priklausomas antikoagulianto poveikis gali būti prognozuojamas tiksliau, jiems būdingas padidėjęs biologinis prieinamumas po oda, ilgesnis pusinės eliminacijos laikas, mažas trombocitopenijos dažnis, be to, nereikia reguliariai nustatyti kraujo krešėjimo laiko arba aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko.
Fig. 2. "Nefrakcionuoto" heparino (UFH) ir jo mažos molekulinės masės darinių (LMWH) antikoaguliacinio poveikio savybės t
Mažos molekulinės heparinai gydant kritines sąlygas
I.Y.Nikitsky, SVObolensky (Anesteziologijos ir gaivinimo katedra, MAPO, Sankt Peterburgas)
70-aisiais buvo nustatyta, kad keičiant įprastinės heparino fizikines ir chemines savybes, galima žymiai pagerinti jo farmakologinio poveikio spektrą, nes tik apie 1/3 heparino molekulių lemia jo antikoagulianto aktyvumą. Antroje 80-ųjų pusėje kelios farmacijos bendrovės sukūrė įvairius mažos molekulinės masės heparinus (ardepariną, daltepariną, nadropariną, parapariną, revipariną, tinapariną, certopariną, enoksapariną). Norint gauti mažos molekulinės masės heparinus, naudojami įprastinio heparino cheminio arba fermentinio depolimerizavimo metodai. Mažos molekulinės masės heparinų komerciniai preparatai turi molekulinę masę nuo 4000 iki 6500 daltonų. Mažos molekulinės masės heparinai (LMWH) skiriasi nuo normalaus heparino, nes mažesnis jų gebėjimas katalizuoti trombino inaktyvaciją (f. IIa), palyginti su Xa faktoriaus inaktyvavimu. Normalaus heparino aktyvumo santykis su Xa ir IIa faktoriais yra 1: 1, komerciniuose LMWH preparatuose šis santykis svyruoja nuo 2: 1 iki 4: 1. Heparinų natrio druskos po injekcijos po oda retai sukelia poodinės hematomos išsivystymą nei kalcio druskos.
Heparinų biologinis aktyvumas priklauso nuo jų molekulių ilgio: heparino didelės molekulinės masės frakcijos vienodai slopina trombino ir F. Xa aktyvumą, mažos molekulinės masės frakcijos (molekulinė masė mažesnė kaip 5400 daltonų) turi tik anti-Xa aktyvumą.
Nustatyta, kad antitrombozinis AT-III poveikis priklauso nuo jo gebėjimo slopinti f. Xa aktyvumą, nei nuo jo gebėjimo slopinti trombino aktyvumą. Todėl teoriškai mažų ir didelės molekulinės masės heparino frakcijų antikoaguliacinis poveikis turėtų būti toks pat, jei jie vienodai katalizuoja antitrombino III F. xa inaktyvaciją. Mažos molekulinės masės heparino frakcijos turi didelį antikoagulianto aktyvumą, nepaisant to, kad jos nepadidina APTT, kuris paprastai naudojamas vertinant paprasto heparino preparatų biologinį aktyvumą. Tačiau LMWH vartojimas susijęs su mažu, bet statistiškai reikšmingu kraujavimo padidėjimu.
Enoksaparinas (Clexane, Lovenox) yra mažos molekulinės masės heparinas, kurį sukūrė Rhone Poulenc Rorer tyrimų ir įgyvendinimo skyrius. Vaistas yra gaminamas kontroliuojant heparino benzilo esterio depolimerizaciją ir jame yra trumpų mukopolizaccharidų grandinių, kurių vidutinė molekulinė masė yra 4500 daltonų. Enoksaparinas buvo sukurtas taip, kad maksimaliai padidintų antitrombozinį poveikį, kad būtų sumažintas kraujavimo pavojus. Enoksaparinas yra dvigubai veiksmingesnis už hepariną ir tris kartus veiksmingesnis už dekstraną 70, tuo tarpu padidinus apatinių galūnių giliųjų venų trombozės dažnį padidėjusios rizikos atveju, yra didelis afinitetas AT-III ir turi dvigubą veikimo mechanizmą kraujo krešėjimo kaskadui. Taip pat heparinas enoksaparinas slopina trombiną, bet taip pat veikia protrombinazę (f. Xa, f. V, kalcį ir fosfolipidą). Nuo šiol Enoxaparin reikšmingai neturi įtakos trombocitų funkciniam aktyvumui, kuris yra kliniškai reikšmingas Manoma, kad heparino ir trombocitų sąveika prisideda prie šalutinio poveikio, susijusio su kraujavimu ir tromboze. Daroma prielaida, kad heparinų antitrombotinis aktyvumas siejamas su f. Xa slopinimu, o hemoraginis aktyvumas yra susijęs su poveikiu f.IIa.
Enoksapariną sudaro mažų mukopolisacharidų fragmentų mišinys, kurio molekulinė masė yra 45 000 daltonų.
Heparino gamybos procesas ir šaltinis atlieka svarbų vaidmenį LMWH savybėse, turinčiose įtakos heparino darinių saugumui (pavyzdžiui, heparinas iš buliaus dažniau sukelia trombocitopeniją). Enoksaparinas gaunamas iš kiaulių žarnyno heparino gleivinės. Jis yra sukurtas natrio druskos pavidalu, nes šiuo atveju adsorbcija yra didžiausia po injekcijos po oda, individualaus jautrumo skirtumai yra mažiausi. Enoksaparinuose yra 31,2% trumpųjų grandinių, kurių molekulinė masė yra mažesnė nei 2500 daltonų.
Enoksaparino biologinės savybės
Enoksaparinas veikia panašiai kaip heparinas, slopindamas f.Xa, tačiau jo aktyvumas inhibuoja f.IIa. Enoksaparinas slopina protrombinazės kompleksą, blokuoja trombino susidarymą ir tiesiogiai slopina trombiną. Enoksaparinas beveik neturi reikšmingo poveikio trombocitų funkcijai, silpnesnė jungiasi su endotelio ląstelėmis, dėl to sumažėja hemoraginis poveikis ir pagerėja biologinis prieinamumas, palyginti su heparinu.
Parodyta, kad 1 mg enoksaparino yra toks pat anti-Xa aktyvumas kaip 0,67 mg nefrakcionuoto (NG). Po poodinio enoksaparino injekcijos pacientui yra beveik visas anti-Xa aktyvumas, o po oda švirkščiant NG tik 1/3 anti-Xa aktyvumo yra veiksmingas. 1 mg enoksaparino anti-IIa aktyvumas yra lygus 0,16 mg NG aktyvumui. Šis enoksaparino poveikis trombinui susijęs su silpnesniu poveikiu aktyvuotam daliniam tromboplastino laikui (APTT). 1 mg enoksaparino antikoagulianto aktyvumas yra maždaug lygus 0,107 mg NG poveikiui veikiant palei vidinį koaguliacijos kelią.
Kai koaguliacijos procesas prasideda išilgai išorinio kelio, pagrindinis heparino poveikis yra susijęs su trombino katalizinio aktyvumo blokavimu. Enoksaparinas ne tik slopina trombino aktyvumą, bet ir neleidžia susidaryti naujoms trombino molekulėms. Trumpos enoksaparino grandinės neturi tiesioginio poveikio trombinui, bet tik slopina protrombinazės kompleksą.
Tarptautinis enoksaparino standartas, naudojamas biologiniam aktyvumui nustatyti gamybos metu, yra toks:
1 mg enoksaparino yra 100ME inhibitorius f.Xa, 27ME inhibitorius f.IIa, 32ME koaguliacijos inhibitorius.
Nustatyta, kad GD sukelia trombocitų agregaciją koncentracijose nuo 0,25 iki 100 μg / ml, o enoksaparinas nesukelia trombocitų agregacijos, kai koncentracija yra mažesnė nei 2,5 μg / ml, dėl to sumažėja trombocitopenija, dėl kurios atsiranda trombozė ir kraujavimas.
GD koncentracijose, kurios beveik visiškai slopina trombino susidarymą trombocitų prastoje plazmoje, trombocitų turinčioje plazmoje susidaro tik trombino susidarymas, tačiau pastebimas poveikis trombino kiekiui nėra. Tai galima paaiškinti trombocitų faktoriaus 4 (TF4) išsiskyrimu iš aktyvintų trombocitų, kurie slopina hepariną. Enoksaparinas ne tik sukelia delsimą, bet ir slopina trombino susidarymą trombocitų turinčioje plazmoje, o tai reiškia, kad enoksaparinas yra mažiau jautrus TF4. Enoksaparino trumpos grandinės jungiasi prie TF4 ir neutralizuoja jį. Ilgos grandinės slopina trombiną. Enoksaparinas slopina protrombinazės kompleksą (įskaitant F. Xa), slopina trombino susidarymą ir tiesiogiai inaktyvuoja trombiną. Protrombinazės aktyvumo slopinimas enoksaparino poveikiu skiriasi nuo anti-Xa aktyvumo, kuris susideda tik iš junginio poveikio izoliuotam faktoriui, o ne visai nuotraukai in vivo (Hemker, 1987).
Enoksaparinas silpnesnis jungiasi prie žmogaus endotelio ląstelių, silpniau jas slopina.
Tai neturi įtakos trombocitų agregacijai, kurią sukelia ADP, adrenalinas, kolagenas ir arachidono rūgštis (Walenga, 1985).
Audinių faktoriaus kelio inhibitorius (IPTP) yra krešėjimo faktorius, išilgai išorinio kelio, kuris buvo aktyviai ištirtas per pastaruosius penkerius metus. IPTP gali veikti audinių faktoriaus kelią dviem etapais: pirma, jis suriša ir inaktyvuoja F. Xa, o tada jungiasi ir slopina TF-TF / F.VIIIa kompleksą, sudarant kvaternerio inhibitoriaus kompleksą TF-F.VIIIa / IPTP-F.Xa. Įrodyta, kad Enoxaparin ir heparinas greitai sukelia IPTP išsiskyrimą po injekcijos į veną ir po oda (Drugs, 1992).
Eksperimentinė vaisto farmakologija
Primatuose nustatyta, kad anti-Xa aktyvumas plazmoje yra didesnis ir stabilesnis po 1 mg / kg enoksaparino injekcijos po oda, lyginant su 1 mg / kg nefrakcionuoto heparino. Po 12 ir 24 valandų po injekcijos plazmoje aptinkamas anti-Xa aktyvumas, kurio nepastebėta skiriant hepariną. Primatuose buvo įrodyta, kad po trijų skirtingų enoksaparino dozių (50, 100 ir 200 TV anti-Xa / kg) po oda skiriamas nuo dozės priklausomas anti-Xa ir anti-IIa aktyvumas; tačiau anti-Xa aktyvumas buvo didesnis nei anti-IIa aktyvumas.
Triušiams buvo įrodyta, kad į veną švirkščiamos tos pačios nefrakcionuotos heparino ir enoksaparino dozės sukelia tokį patį anti-Xa plazmos aktyvumo lygį; tačiau enoksaparinas sukėlė mažesnį anti-IIa aktyvumą.
Šunims po oda švirkščiant 2,5 mg / kg, enoksaparinas turėjo tokį patį antitrombotinį poveikį, kaip po oda skiriant 10 mg / kg heparino. Kartu su 24 mg enoksaparino 1 mg / kg kūno svorio padidėjimu pasireiškė ryškesnis ir ilgesnis antitrombotinis poveikis, nei tos pačios dozės heparinas. Tačiau, kai į veną švirkščiamas tas pats eksperimentinis modelis, enoksaparino ED50 reikšmė buvo didesnė nei heparino (45 µg / kg ir 30 µg / kg).
Enoksaparino antitrombozinis aktyvumas buvo tiriamas eksperimentuose, skirtuose ekstrakorporinei kraujotakai avyje. Be to, enoksaparinas ir heparinas yra vienodai veiksmingi užkertant kelią koaguliacijai ekstrakorporalinėmis sąlygomis.
Encoksaparino farmakokinetika
Nėra paprasto tiesioginio būdo heparino ar enoksaparino kiekiui kraujyje įvertinti. Buvo tirta enoksaparino farmakokinetika dėl jo poveikio krešėjimo faktoriams (f.Xa arba f.IIa) arba bendriems krešėjimo tyrimams (APTT). Enoksaparino biologinis prieinamumas yra didesnis nei 90%, o įprastas heparinas yra 15-30%. Sušvirkštus į veną enoksapariną, jo pusinės eliminacijos laikas yra 2-3 kartus didesnis, palyginti su ta pačia heparino doze, o jo gyvavimo trukmė kraujyje yra ilgesnė (Ar et al., 1985).
Po oda švirkščiant enoksapariną žmonėms, anti-Xa aktyvumas yra maksimalus po 3-4 valandų, aktyvumo piko dydis priklauso nuo vaisto dozės. Individualių enoksaparino kinetikos svyravimų tyrimas parodė didelį vaisto biologinio prieinamumo stabilumą visiškai nesant individualių svyravimų, o heparino biologinis prieinamumas yra individualus ir labai skiriasi. Enoksaparino fragmentai, turintys anti-Xa aktyvumą, nepraeina pro indo sienelę.
Enoksaparino anti-Xa aktyvumo pusperiodis yra 4 valandos ir nėra priklausomas nuo dozės. Heparino anti-Xa aktyvumo pusinės eliminacijos laikas su iv injekcija yra maždaug 1 valanda ir priklauso nuo dozės. Enoksaparino anti-IIa aktyvumo pusperiodis yra maždaug 2 valandos, o tai sąlygoja anti-Xa / anti-IIa santykio padidėjimą po injekcijos.
In vivo ir in vitro nustatyta, kad heparino ir jo fragmentų prisijungimas prie kraujagyslių endotelio neutralizuoja anti-Xa ir anti-IIa veiklą. Kuo didesnis molekulinis svoris, tuo didesnis jungiasi su kraujagyslių endoteliu.
Remiantis enoksaparino poveikio baltymų C ir audinių plazminogeno aktyvatoriaus (TAP) tyrimui, siekiant nustatyti LMMH profibrinolitinį poveikį, nustatyta, kad iv vartojimo atveju vaistas neturi įtakos baltymų C kiekiui, tačiau reikšmingai padidėjo didesnės nei 7500 anti-Xa aktyvumo vienetų (apie 60-80 mg enoksaparino). TAP aktyvumas buvo maksimalus po 3 valandų ir palaipsniui normalizavosi per 24 valandas. Vartojant po oda, pirmas 24 valandas vaistas neturėjo įtakos baltymams C arba TAP. Tęsiant injekcijas, atsirado TAP padidėjimas, o baltymo C lygis nepasikeitė (Waleng ir kt., 1994). Šie duomenys rodo, kad enoksaparinas gali palengvinti endotelio išsiskyrimo mechanizmą, kuris lemia reikšmingą TAP kraujotakos padidėjimą, kuris tam tikru būdu prisideda prie vaisto antitrombotinio poveikio.
Heparinas ir enoksaparinas turi tokį patį slopinamąjį poveikį trombino susidarymui trombocitų prastoje plazmoje. Atvirkščiai, 1 mg / kg dozė po oda skyrė gerokai sumažino protrombino aktyvaciją kraujo krešėjimo metu, o tai nebuvo pastebėta vartojant po oda normaliai hepariną. Tai rodo, kad heparinas veikia trombocitų komponentą, kuris gali būti TF4 (Bar ir kt., 1996).
Enoksaparinas praktiškai
Pacientams, kuriems yra didelė trombozės ir tromboembolijos rizika, poodinė enoksaparino injekcija prieš operaciją, toliau tęsiant gydymą iki pilno lovos atramos arba kaip hemostazė gali užtikrinti šių komplikacijų prevenciją. Po chirurginės intervencijos, esant optimaliai po 20 arba 40 mg dozei po vieną kartą per parą, pradedant 2 valandomis iki operacijos, enoksaparinas buvo toks pat veiksmingas kaip poodinis heparinas, skiriant 5000 TV dozę du ar tris kartus per dieną.
Atliekant tyrimą (Sugex., 1985), 60, 40, 20 mg enoksaparino dozė buvo lyginama su poodiniu heparino vartojimu 5000 TV doze tris kartus per parą, pirmą injekciją 2 valandas prieš operaciją, ir buvo padaryta išvada, kad 40 mg kartą per parą skiriama. per dieną yra pasižymi didžiausią veiksmingumo ir saugumo santykį, apsaugant apatinių galūnių giliųjų venų trombozę (DVT). Daroma išvada, kad 40 mg s / c vartojimas yra toks pat veiksmingas kaip ir 20 mg du kartus per parą (Barsotti, 1994). Kraujavimo dažnis buvo grupėje, kurioje buvo vartojama 20 mg, 1,3%, ir 2% - 40 mg. Žaizdų hematomos atsirado atitinkamai 1,3% ir 1,4% pacientų (Sugex., 1985).
Tyrimas (Farkas ir kt., 1993) parodė, kad 20 mg enoksaparino prieš operaciją ir 40 mg per parą po operacijos suteikia tokį patį saugumą ir veiksmingumą kaip ir nefrakcionuotas heparinas, skiriant 5000 - 7500 TV dozę du kartus per parą. dieną po operacijos, kad būtų išvengta DVT po rekonstrukcinės kraujagyslių operacijos.
Hemodializės metu pacientai susiduria su dviejų rūšių rizika - kraujo krešėjimu hemodializės kraujyje ir hemoraginės rizikos padidėjimu dėl antikoaguliantų vartojimo. Vartojant 1 mg / kg dozę kaip iv injekcijos boliusą prieš operaciją, jis užtikrina geriausią veiksmingumo ir saugumo santykį. Pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo rizika 0,5-0,75 mg / kg dozėmis, enoksaparinas yra veiksmingiausias ir geriausiai toleruojamas, kitaip nei heparinas, kuriam reikia pradinės injekcijos boliusu, po to infuzuoti visą hemodializę (Brikel., 1995).
Tyrime (Ruzol ir kt., 1994), siekiant nustatyti optimalią veiksmingą enoksaparino dozę sesijos pradžioje, buvo skiriamos 0,75, 1,0, 1,25 mg / kg boliuso dozės. Kiekviena sesija truko 4 valandas. Enoksaparino antitrombotinis veiksmingumas buvo didelis, visos sesijos buvo atliekamos 4 valandas be koaguliacijos įrenginyje ir nereikėjo pakartotinai injekuoti enoksaparino. Fibrino žiedų ir nuosėdų kiekis ir dydis dializės sistemoje sumažėjo didėjant dozei, ypač tarp pirmojo ir ketvirtojo valandų, kai dozė buvo 0,75 mg / kg. Hemoraginės komplikacijos nebuvo atliktos dializės metu ir po jos. Punkcijos vietų suspaudimo laikas trijose grupėse svyravo nuo 4,3 iki 6 minučių. APTT balas neturėjo sumažėjusio krešėjimo dėl 0,75 arba 1 mg / kg dozių. Tačiau 50% pacientų, kurie gavo 1,25 mg / kg, APTT buvo vidutiniškai padidėjęs.
Anti-Xa aktyvumas statistiškai reikšmingai padidėjo, didėjant dozei, remiantis duomenimis, gautais ketvirtą valandą: 0,75 mg / kg - 5,2 μg / ml; 1 mg / kg - 6,8 µg / ml; 1,25 mg / kg - 8,7 µg / ml. Panašūs duomenys gauti ir anti-IIa aktyvumui ketvirtą valandą: 0,75 mg / kg - 4,0 μg / ml; 1 mg / kg - 5,6 µg / ml; 1,25 mg / kg - 7,8 µg / ml. Šių biologinio aktyvumo parametrų dozės ir atsako santykis buvo tiesinis. Geriausias saugumo ir aktyvumo santykis pasiekiamas 1 mg / kg doze (Buffort, Ruzol, Denilet., 1994).
Enoksaparino vartojimas ilgalaikiam hemofiltravimui 15 ir 60 dienų nepertraukiamo enoksaparino injekcijų dozėmis 0,4-0,6 mg / kg per parą leido veiksmingai hemofiltruoti be hemoraginių komplikacijų (Lorencyni., 1992).
Kai kuriuose straipsniuose apie enoksaparino vartojimą ekstrakorporinės hemokorrekcijos operacijose galima daryti išvadą, kad ji gerai toleruojama net pacientams, kuriems yra padidėjusi hemoraginė rizika. Rekomenduojama dozė yra 1 mg / kg, jei padidėja hemoraginė rizika - 0,5–0,75 mg / kg, prieš operaciją boliusas įšvirkščiamas į kraujotaką, apskaičiuotas 4 val. dalis dozės kas valandą, per kurią sesija trunka (Ruzol, Gyrnuar., 1994). Visiškas krešėjimas aparate pasireiškė 0,6% atvejų, o kraujavimas - 0,2% atvejų.
Enoksaparino, vartojamo didelėmis dozėmis (nuo 1 iki 2,2 mg / kg per parą dviem poodinėmis injekcijomis) tyrime plaučių embolijos ir apatinių galūnių DVT gydymui (Ganvje., 1992), buvo padaryta išvada, kad 2 mg dozė / kg / per parą po oda skirto enoksaparino be dozės koregavimo ar laboratorinių tyrimų veiksmingumas ir saugumas diagnozuotai trombozei gydyti.
Mokslininkų grupė TYPENOX palygino fiksuotą poodinę enoksaparino dozę su specialiai atrinkta į veną nefrakcionuota heparino doze, kuri buvo naudojama kaip pastovi IV infuzija 10 dienų gydant 134 ligonius su proksimaline venų tromboze. Heparino grupės pacientai (n = 67) gavo nuolatinę 500 TV / kg / 24 val. Heparino natrio druskos infuziją, kad APTT būtų nuo 1,5 iki 2,5 karto didesnis už įprastą. Enoksaparino grupės pacientai (n = 67) kas 12 valandų po 1 valandą gavo po 1 mg / kg enoksaparino. Didelė arba vidutinė THV lizė pasireiškė 60% enoksaparino grupės pacientų ir tik 31% pacientų nefrakcionuotoje heparino grupėje. Geriausias klinikinis enoksaparino poveikis nebuvo susijęs su padidėjusio kraujavimo padidėjimu. Vartojant enoksapariną dažniau nei heparinu, pastebėta mažų kraujavimų (petechialinių). Tinkamas ir ilgai trunkantis antikoaguliantinis poveikis gali būti pasiektas dvigubomis injekcijomis po enoksaparino dozėmis, pritaikytomis paciento svoriui (1 mg / kg du kartus per parą po 12 valandų). Įrodyta, kad praėjus kelioms valandoms po heparino infuzijos nutraukimo, kai kenksmingo faktoriaus poveikis išlieka, trombozinis procesas vėl įsijungia žalos zonoje (Cohen M., Demers C., Gurfinkel EP, 1997).
Skiriant venų trombozės profilaktikai, enoksaparinas beveik neturi jokio poveikio kraujavimo laikui, VSC, APTT, neturi įtakos trombocitų agregacijai. Vaistas yra šiek tiek metabolizuojamas kepenyse, daugiausia išsiskiria su šlapimu nepakitęs. Vaisto anti-Xa aktyvumas plazmoje pasiekiamas po 3-5 valandų ir nustatomas po oda per 24 valandas po vienos injekcijos. Pusinės eliminacijos laikas yra maždaug 4 valandos, tačiau vyresnio amžiaus ir inkstų nepakankamumo pacientams jis gali padidėti iki 5-7 valandų. Hemodializės metu enoksaparino eliminacija nepasikeičia. Paskiriant LMWH gali išsivystyti imuninė alerginė trombocitopenija, kuri gali pasireikšti nuo 5 iki 21 gydymo dienos. Jei trombocitų skaičius sumažėja 30-50% pradinės vertės, gydymą enoksaparinu reikia nutraukti. Enoksapariną reikia atsargiai skirti pacientams, sergantiems sunkia kepenų liga, esant galimai kraujavimo rizikai, hipokalaguliacijai.
Per pirmąsias gydymo enoksaparinu dienas gali pasireikšti vidutinio sunkumo trumpalaikis asimptominis trombocitopenija. Galbūt asimptominis ir grįžtamasis trombocitų skaičiaus padidėjimas, padidėjęs kepenų transaminazių kiekis.
Perdozavus į veną, po oda, ekstrakorporaliniu būdu, yra galimos hemoraginės komplikacijos. Tačiau net didelėmis dozėmis protaminas visiškai neutralizuoja anti-Xa aktyvumą (maksimaliai 60%). Vartojant hemodializę, enoksaparinas iš pradžių skiriamas 1 mg / kg doze 4 valandas. Pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo rizika, dozė sumažinama iki 0,5-0,75 mg / kg. Fibrino nusėdimo požymiai ir sistemos trombozės grėsmė gali būti skiriama papildomai 0,5–1 mg / kg ilgesnę procedūrą. Enoksapariną reikia vartoti atidžiai atliekant klinikinę ir laboratorinę kontrolę (E. Young ir kt., Thombosis and Haemostasis, 1993).
Praktinio enoksaparino taikymo ypatybės
Mažos molekulinės masės heparinai neturėtų būti keičiami vienas kito, atsižvelgiant į jų gamybos proceso, molekulinės masės, specifinio anti-Xa aktyvumo, vienetų ir dozių skirtumus.
Apibūdinami retai nugaros smegenų hematomos atvejai, kai vartojant enoksapariną, esant spinaliniam / epiduriniam anestezijai, atsiranda nuolatinis ar negrįžtamas paralyžius. Tokios komplikacijos rizika yra didesnė, kai po operacijos naudojami epiduriniai kateteriai.
Enoksaparino negalima vartoti į raumenis.
Heparino sukeltos trombocitopenijos rizika gali išlikti keletą metų. Enoksaparino paskyrimas tokiais atvejais turėtų būti atliekamas atsargiai.
Enoksapariną reikia atsargiai vartoti esant padidėjusioms kraujavimo rizikai, kartu su salicilatais, nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, gliukokortikoidais, trombolizikais, dekstranais.
Įprastinė gydymo trukmė - 5–10 dienų, ortopedijoje, įrodyta, kad gydymo enoksaparinu veiksmingumas yra 0,5 mg / kg dozė vieną kartą per parą tris savaites. Gydant giliųjų venų trombozę, plaučių embolija enoksapariną skiriama po oda 1,5 mg / kg kūno svorio kartą per parą arba 1 mg / kg du kartus per parą. Gydymas atliekamas tol, kol pasieks pakankamą antikoaguliantinį poveikį.
Enoksaparino palyginimas su normaliu heparinu chirurginiuose pacientuose
Multicentriniame tyrime „Genox“ 892 pacientai dalyvavo pilvo, ginekologinio, urologinio ir krūtinės operacijose. Onkologinės ligos buvo pastebėtos 30% pacientų. Enoksapsrinas buvo skiriamas 60, 40 ir 20 mg dozėmis vieną kartą per parą. Pirmoji injekcija buvo atlikta 2 valandas prieš operaciją. Palyginimas buvo atliktas su nefrakcionuotu heparinu 5000 TV doze, kuri po operacijos buvo skiriama po oda 2 valandas ir po to kas 8 valandas per kitas 7 dienas. Bandymai buvo atlikti siekiant nustatyti didžiausią veiksmingumo ir rizikos santykį, siekiant nustatyti hemoraginių komplikacijų dažnumą kiekvienoje grupėje.
Visuose tyrimuose, vartojant bet kokias ACOH enoksaparino dozes ir kraujo ląstelių skaičių, skirtingose grupėse nesiskyrė, išskyrus eritrocitų skaičių grupėje, kuri gavo 60 mg enoksaparino po oda. Anti-Xa aktyvumas po operacijos buvo 5,1-7,0, 3-4,2, 1,3-2,0 μg / ml pacientų, gydytų atitinkamai 60, 40 ir 20 mg enoksaparino. Atvirkščiai, pacientų, kurie vartojo reguliarų hepariną, aktyvumas plazmoje buvo mažesnis nei 0,2 µg / ml. Pažymėtina, kad enoksaparinas buvo labai veiksmingas urologinių operacijų metu. Žaizdų hematomų skaičius statistiškai reikšmingai nesiskyrė UFG ir LMWH grupėse, tačiau didėjant enoksaparino dozei, jų skaičius padidėjo. Vienoje klinikoje žaizdų hematomos atsirado 33% pacientų, vartojusių 40–60 mg enoksaparino.
Nustatyta, kad optimali enoksaparino dozė bendrojoje chirurgijoje yra 20 arba 40 mg, o enoksaparinas 20 mg dozėje yra toks pat veiksmingas kaip nefrakcionuotas heparinas, skiriant 5000 TV dozę tris kartus per parą. Pacientams, vartojusiems enoksapariną, anti-Xa amidolitinis aktyvumas plazmoje buvo gerokai didesnis nei įprastinio heparino grupėje.
60 mg enoksaparino vartojusių pacientų grupėje buvo sisteminių hemoraginių komplikacijų, dėl kurių reikėjo nutraukti papildomą gydymą enoksaparinu (Samama M., Combe S., 1988).
Mažos molekulinės masės heparinai - vaistų taikymo sritis ir peržiūra
Mažos molekulinės masės (frakciniai) heparinai dažnai naudojami įvairioms trombozinėms ligoms. Jie pagerina kraujo krešėjimą ir sumažina kraujo krešulių riziką, taip sumažindami kraujagyslių sienelių pralaidumą.
Prieš pradėdami naudotis šios grupės produktais, turėtumėte sužinoti, kokie yra šie vaistai, kokį poveikį jie turi organizmui ir kokiomis nuorodomis jie turėtų būti naudojami.
Mažos molekulinės masės heparinai (LMWH) yra heparino darinių klasė, kurios molekulinė masė yra 2000–10 000 Daltonų. Šie vaistai naudojami kraujo krešėjimui pakeisti. Naudojamas įvairioms trombozės patologijoms gydyti, sergantiems varikoze ir venų tromboembolijos gydymui.
Maždaug 1970-ųjų viduryje nustatyta, kad keičiant fizines ir chemines heparino savybes gaunamos gana naudingos farmakologinės savybės.
Kadangi 1/3 heparino molekulės sukelia jo aktyvumą antikoaguliantų kurso metu. Nuo maždaug 1980-ųjų vidurio jie pradėjo kurti vaistus, kuriuose yra mažos molekulinės masės heparinų.
Farmakologinės savybės
LMWH gaminamas iš normalios heparino cheminiu ir fermentiniu depolimerizacijos būdu. Mažos molekulinės masės heparinai pasižymi heterogeninėmis savybėmis pagal jų molekulinę masę ir turi antikoaguliantinį aktyvumą.
Mažos molekulinės masės heparinų vidutinė molekulinė masė yra nuo 4000 iki 5000 daltonų, kartais ji gali svyruoti nuo 1000 iki 10 000 Daltonų.
Visi mažos molekulinės masės heparinai turi keletą farmakologinių savybių:
- šios medžiagos neturi ryškaus poveikio trombino inaktyvacijai dėl mažų molekulės parametrų, tačiau nepaisant to, jie išlaiko galimybę inaktyvuoti Xa faktorių;
- LMWH nedideliu mastu yra derinamas su plazmos baltymais, todėl jų stiprus antikoagulianto poveikis yra toks;
- šie komponentai yra šiek tiek susiję su makrofagais ir endotelio ląstelėmis, o tai sukelia ilgą pusinės eliminacijos periodą ir ilgalaikį poveikį;
- narkotikai beveik nesikiša su trombocitais ir PF4, šios savybės mažina trombocitopenijos dažnumą.
Taikymo sritys
Mažos molekulinės masės heparinai plačiai naudojami medicinoje kraujagyslių chirurgijoje ir flebologijoje. Šiais komponentais pagrįsti preparatai naudojami įvairioms venų ir kraujagyslių trombozinėms ligoms gydyti, tromboembolijai, varikozinėms venoms, taip pat širdies ligoms, ypač miokardo infarktui.
Remiantis šia medžiaga, buvo sukurta daug vaistų, kurie padeda kovoti su šiomis ligomis ir ligomis.
Vaistai su mažos molekulinės masės heparinais naudojami tokiomis sąlygomis:
- profilaktinio tromboembolijos gydymo ortopedinių chirurginių intervencijų metu metu, taip pat bendrosios chirurginės intervencijos metu prieš ir po operacijos;
- profilaktinio tromboembolijos gydymo žmonėms, kuriems yra padidėjusi jos pasireiškimo rizika, taip pat pacientams, kurie yra sergantys gydymo patologijomis ūminėje formoje, - su ūminio kvėpavimo nepakankamumu, su infekciniais kvėpavimo tipo pažeidimais su ūminiu širdies nepakankamumu;
- nestabiliosios krūtinės anginos gydymo metu, taip pat miokardo infarktui be EKG patologinės Q bangos;
- gydant giliai įsišaknijusių venų trombozę ūminėje formoje;
- gydant plaučių emboliją;
- gydant sunkią trombozę;
- profilaktiniam koaguliacijos ir trombozės gydymui sistemoje su ekstrakorporine kraujotaka hemodializės ir hemofiltracijos metu.
15 populiariausių grupės narkotikų
Vaistai, kuriuose yra mažos molekulinės masės heparinų:
Veikimo mechanizmas
Visiems vaistams, kurių frakciniai heparinai pasižymi labai veiksmingomis antitrombotinėmis ir silpnomis anti-krešėjimo savybėmis. Turėkite tiesioginį poveikį. Užkirsti kelią hiperkoaguliacijos procesams.
NMG pagrindu veikiantiems vaistams būdingos šios savybės:
- Jie turi ilgesnį antitrombotinį poveikį, todėl jie naudojami įvairioms tromboembolinėms patologijoms.
- Truputį sukelia trombino susidarymo slopinimas.
- Nedideliu mastu jie gali paveikti pirminę homeostazę, adheziją ir trombocitų agregaciją ir yra silpni antikoaguliantai. Šios savybės yra dėl mažo poveikio antikoaguliantų tyrimams, taip pat dėl mažo hemoraginio poveikio.
- Jie turi antikoaguliantinį poveikį kraujui dėl antitrombino prisijungimo prie plazmos ir Xa faktoriaus slopinimo. Naudojant LMWH pagrindu vartojamus vaistus mažomis dozėmis, jie beveik neturi poveikio kraujavimo laikotarpiui, kraujo krešėjimo trukmei ir aktyvuotam daliniam tromboplastino laikui (APTT).
Kokiais rodmenimis priėmimas draudžiamas
Vaistai su mažos molekulinės masės heparinais draudžiami vartoti su šiomis indikacijomis:
- padidėjusios alerginės reakcijos į aktyvų elementą metu;
- kraujo krešėjimo sistemos sutrikimų, taip pat hipokaguliacijos, hemoraginės diatezės (hemofilija, trombocitopenija, purpura, padidėjusio kapiliarinio pralaidumo buvimas) sutrikimais;
- hemoraginio insulto metu, encefalomalijoje, trauminiuose sužalojimuose, susijusiuose su centrine nervų sistema, ūminiu intrakranijiniu kraujavimu, chirurginėmis intervencijomis centrinėje nervų sistemoje, galvos smegenų aneurizma;
- su įvairiomis oftalmologinio tipo chirurginėmis intervencijomis;
- retinopatija cukrinio diabeto metu;
- esant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opoms;
- jei atsiranda kraujavimas iš skrandžio ir žarnyno;
- plaučių kraujavimo, aktyvios tuberkuliozės metu;
- sunkios formos inkstų ligos metu;
- sunkus inkstų funkcijos sutrikimas;
- esant nekontroliuojamo tipo arterinei hipertenzijai sunkioje formoje;
- su bakteriniu endokarditu;
- nė vienas mažo molekulinio svorio heparinas nėštumo metu nenaudojamas pirmojo trimestro metu.
Ypač atsargiai, šios grupės lėšos naudojamos šiais atvejais:
- padidėjęs kraujavimo pavojus;
- su skrandžio opa;
- jei smegenų kraujotakos sutrikimai yra išeminio tipo;
- jei yra galutinis smegenų traumas ar operacija;
- hipertenzijos metu su nekontroliuojamu srautu;
- esant smegenų kraujagyslių trombozei;
- kepenų, inkstų, kasos funkcionavimo sutrikimų;
- su injekcijomis į raumenis, epidurinė, stuburo punkcija;
- diabeto metu;
- moterys, vyresnės nei 60 metų;
- per 36 valandas po pristatymo;
- per neuralgines ir oftalmologines operacijas.
Lėšų panaudojimo ypatybės
Visi vaistai, turintys mažos molekulinės masės heparinus, negali būti keičiami, jie turėtų būti naudojami tik kaip rekomenduojama instrukcijose.
Gydymo metu neįmanoma pakeisti vieno vaisto su LMWH su kitu. Visos šios rūšies lėšos skiriamos po oda arba į veną.
Šių lėšų naudojimas intramuskuliniu būdu yra draudžiamas. Vaistų dozė nustatoma individualiai, priklausomai nuo ligos ir tyrimo duomenų. Gydymą ir gydymą reikia skirti tik gydytojas.
Narkotikų grupės naudojimo sąlygos:
- vaistas skiriamas po oda;
- įvedimo metu būtina pakelti raukšlę tarp bambos ir pilvo dalies;
- adata įdedama vertikaliai;
- įvedus kartelį, jis turėtų būti laikomas tam tikrą laiką;
- vaistas gali būti skiriamas viršutinėje peties arba šlaunies dalyje;
- švirkščiant vaistą, vietos nereikia trinti.
Jei reikia, reikia atlikti anti-Xa funkcinio tipo analizę. Tokiais atvejais kraujas tiriamas 3-4 valandas po injekcijos, kai anti-Xa kiekis kraujyje pasiekia aukščiausią lygį.
Normalus anti-Xa kiekis kraujo plazmoje turi būti nuo 0,2 iki 0,4 TV anti-Xa / ml. Didžiausias leistinas kiekis yra 1 - 1,5 TV anti-Xa / ml.
Taip pat verta prisiminti, kad visi šios grupės vaistai skiriasi savo gamybos metodu, molekuliniu svoriu, aktyvumu.
Kaip įdėti injekciją NMG Clexane:
Flebologo apžvalga
Profesionalo nuomonė apie LMWH.
Visi vaistai, kurių pagrindinė sudėtinė dalis yra mažos molekulinės masės heparinai, daugiausia naudojami tromboembolinių ligų ir jų komplikacijų prevencijai.
Šie fondai turi antitrombozinį poveikį, dėl kurio kraujotakos sumažėja ir kraujagyslės kraujagyslėse neveikia. Todėl šie vaistai nerekomenduojami naudoti esant didelei kraujavimo tikimybei.
Taikykite juos tik pagal instrukcijas, priklausomai nuo ligos. Padaryti šio tipo vaistų injekcijas po oda arba į veną, bet ne į raumenis.
Mažai molekuliniai vaistai padeda pašalinti įvairias sunkias tromboembolines patologijas. Jų naudojimas neleidžia susidaryti kraujo krešuliams, varikozinėms venoms ir kitiems pavojingiems venų ir kraujagyslių sutrikimams. Jie turėtų būti taikomi griežtai laikantis instrukcijų, tinkamai išnagrinėjus ir pasikonsultavus su gydytoju.
Mažos molekulinės masės heparinai: klasifikavimas ir geriausių vaistų sąrašas
Kraujagyslių trombozė yra viena iš svarbiausių mirties priežasčių dėl širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimų. Atsižvelgiant į tai, šiuolaikiniai kardiologai daug dėmesio skiria net ankstyvam trombozės formavimosi diagnozavimui žmogaus kraujagyslėse, bet jų prevencijai gydant specializuotus vaistus.
Šių vaistų pavadinimas - antikoaguliantai. Trumpai tariant, jų veiksmų kryptis yra tokia, kad vieną kartą žmogaus organizme jie veikia kraujo krešulių veiksnius ir taip žymiai sumažina jo riziką.
Šiandieniniame straipsnyje kalbėsime apie vieną antikoaguliantų tipą, būtent apie mažos molekulinės masės heparinus. Šių vaistų esmė, klasifikacija ir naudojimo ypatumai išsamiai aprašyti toliau.
Keletas žodžių apie mažos molekulinės masės heparinų poveikį
Mažos molekulinės masės heparinai - vaistai, turintys antitrombozinių savybių
Tikriausiai kas nors girdėjo apie tokį reiškinį kaip kraujo krešėjimą. Paprastai žmogui atsiranda traumų neutralizuoti kraujavimą. Tačiau kai kuriose širdies ir kraujagyslių sistemos patologijose arba nepakankamoje tonoje kraujo krešėjimas žymiai padidėja, o tai, kas yra baisiausia, atsiranda kraujagyslių struktūrų viduje, blokuodama jų liumenus.
Šio reiškinio pobūdis sumažėja iki to, kad kraujo ląstelės - trombocitai, atsakingi už kraujo krešulių susidarymą krešėjimo procese, pradeda sąveikauti su tam tikrais baltymų tipais - krešėjimo faktoriais. Dėl to dviejų junginių sąveika kraujo plazmoje sukelia fibrino susidarymą, apimantį trombocitų ląstelę. Ši simbiozė yra kraujagyslių užsikimšimo priežastis, dėl kurios jie prastai pralaidūs ir atitinkamos komplikacijos. Siekiant neutralizuoti tokį aplinkybių susiliejimą, naudojami antikoaguliantai, blokuojantys anksčiau peržiūrėtas reakcijas naudojant priverstinį kraujo skiedimą.
Mažos molekulinės masės (frakciniai) heparinai yra vienas iš antikoaguliantų tipų.
Šie vaistai priklauso pirmajai antikoaguliantų grupei ir dažnai naudojami šiuolaikinėje kardiologijoje, siekiant užkirsti kelią trombozės patologijoms arba tiesiogiai jas gydyti. Gaunami mažos molekulinės masės heparinai, daugiausia dėl sudėtingų cheminių reakcijų proceso, pagrįsto natūralių heparinų pradinės struktūros pokyčiais (pvz., Žarnyno epitelio kiaulės). Cheminio modernizavimo rezultatas yra 30–35 proc. Sumažėjęs antikoaguliantų molekulių kiekis, suteikiantis jiems 4000–6 000 daltonų masę.
Atsižvelgiant į heparinų farmakologinį poveikį, minėtos manipuliacijos leidžia mums suteikti dvi pagrindines savybes:
- antikoaguliantas (slopina arba visiškai užšąla fibrozo susidarymą žmogaus širdies ir kraujagyslių sistemoje);
- antitrombozinis (sumažina kraujo krešulių riziką kraujagyslėse).
Pažymėtina, kad norint pasiekti realų mažos molekulinės masės heparino poveikį, galima tik po oda ar į veną. Tabletės ir kitos šios klasės vaistų formos nėra naudojamos dėl nulinio veiksmingumo.
Vaistų vartojimo indikacijos
Dažniausiai vaistai skiriami ūmaus giliųjų venų trombozei.
Pirmiau minėtos mažos molekulinės masės heparinų farmakologinės savybės lemia jų pagrindinį dėmesį - trombozės patologijų gydymą arba prevenciją.
Jei manome, kad antikoaguliantų naudojimo indikacijos yra platesnės, turėtume pabrėžti:
- profilaktinę tromboemboliją po atitinkamų operacijų
- profilaktinis trombozės gydymas žmonėms, turintiems polinkį į tokį polinkį
- profilaktinė terapija pacientams, kuriems atliekama bet kurios formos širdies ir kraujagyslių sistemos operacija
- kai kurių tipų nestabilios krūtinės anginos ir miokardo infarkto gydymas
- ūminės giliųjų venų trombozės gydymas
- plaučių embolijos gydymas
- sunkios trombozės gydymas
- hemodializė ir hemofiltracija
Remiantis mažos molekulinės masės heparinais, sukurta nemažai vaistų. Bet kokiu atveju, visos jos skirtos atsikratyti trombozės patologijų ar jų vystymosi rizikos.
Nepamirškite, kad antikoaguliantų paskyrimas - gydytojo prerogatyva, todėl savęs gydymas šiuo atžvilgiu yra geresnis. Bent jau atsižvelgiant į mažos molekulinės masės heparinų naudojimo kontraindikacijas ir iš jų atsiradusį šalutinį poveikį.
Antikoaguliantų klasifikacija
Vaistų klasifikacija grindžiama druskos turinčių junginių gavimo metodais.
Norint suprasti šiandien svarstomų heparinų pobūdį, verta atkreipti dėmesį į bendrą antikoaguliantų klasifikaciją.
Šiuolaikinėje kardiologijoje šie vaistai skirstomi į dvi dideles grupes:
- Tiesioginis veiksmas, tiesiogiai veikiantis pagrindinius kraujo krešulių faktorius (daugiausia trombiną). Ši vaistų grupė apima heparinus, jų darinius ir panašius glikozaminoglikanus (pavyzdžiui, heparaną ir dermataną), kurie yra netiesioginiai trombino inhibitoriai. Tai reiškia, kad pažymėtos medžiagos gali turėti antitrombozinį poveikį tik tuo atveju, jei yra tam tikrų medžiagų kraujyje (antitrombinas III yra ypač svarbus). Tiesioginiai antikoaguliantai taip pat apima tiesioginius trombino inhibitorius, kurie bet kuriuo atveju veikia kraujo krešėjimo faktorius. Tai yra hirudinas, jo analogai ir keletas oligopeptidų.
- Netiesioginis poveikis netiesioginiams trombozės veiksniams ir ne visada gali visiškai pašalinti tokių pavojų. Pagrindiniai šio narkotikų grupės atstovai yra monokumarinai, indandionai ir dikumarinai.
Apibendrinant antikoaguliantų klasifikaciją, galima suformuluoti keletą svarbių nuostatų dėl šiandien svarstomų mažos molekulinės masės heparinų. Svarbiausi iš jų yra:
- Heparinų priklausomybė nuo tam tikrų medžiagų buvimo kraujyje, vadinamieji trombų susidarymo veiksniai, kurių nesant heparino preparatai yra neveiksmingi.
- Jų stipresnis poveikis, palyginti su netiesioginių antikoaguliantų atstovais.
- Būtinas privalomas konsultavimasis su kardiologu prieš pradedant vartoti mažos molekulinės masės heparinus.
Galbūt šis antikoaguliantų farmakologinių savybių ir bendro pobūdžio vertinimas bus baigtas ir tęsiamas mažo molekulinio svorio heparinų profilio tyrimas.
Geriausių įrankių apžvalga
Hemapaksanas reiškia tiesioginio veikimo antikoaguliantus.
Kaip minėta anksčiau, mažos molekulinės masės heparino antikoaguliantai yra labai, labai daug. Kadangi visų jų veikimo kryptis yra visiškai identiška, labai svarbu pasirinkti efektyviausią gydymo priemonę.
Po daugelio konsultacijų su profesionaliais kardiologais mūsų ištekliai pasirinko 10 geriausių mažos molekulinės masės heparinų.
Tai yra šie vaistai:
- Nitroparino kalcio.
- Hemapaksanas.
- Fragmin.
- Fraxiparin.
- Clivearin
- Enixum.
- Dalteparinas.
- Flenox.
- Novoparinas.
- Clexane.
Kalbant apie kiekvieną iš minėtų priemonių, kardiologai juos skiria:
- gana ilgas antitrombotinis poveikis
- reikšmingas trombino susidarymo slopinimas
- galimybė atvykti prevenciniais tikslais
- antikoaguliantų poveikį
- priimtinas išlaidas
Nepamirškite, kad prieš vartojant bet kokį vaistą, labai svarbu pasikonsultuoti su gydytoju ir išsamiai išnagrinėti prie jo pridedamus nurodymus. Priešingu atveju, neveiksmingos ar net sveikatai pavojingos terapijos organizavimo rizika yra gana didelė.
Kontraindikacijos ir galimi šalutiniai poveikiai
Dėl kraujo krešėjimo pažeidimų vaistai yra draudžiami!
Organizuojant gydymą antikoaguliantais, kurių sudėtyje yra bet kokio formavimo, labai svarbu, kad tam tikram pacientui būtų draudžiama vartoti kontraindikacijas. Beje, yra daug draudimų vartoti šiuos vaistus.
Mažos molekulinės masės heparinų atveju reikia pažymėti:
- alerginės apraiškos;
- kraujo krešėjimo sutrikimai
- hemoraginis insultas
- encefalomalija
- sunkių CNS traumų
- ankstesnė akių operacija
- retinopatija
- ūminės virškinimo trakto opos
- tendencija ar didelė kraujavimo rizika virškinimo trakte ir plaučiuose (pvz., su skrandžio pažeidimais ar aktyvia tuberkulioze);
- sunki inkstų liga
- arterinė hipertenzija
- bakterinis endokarditas
- nėštumo pirmojo trimestro metu
Specialiems tikslams ir labai atsargiai, mažos molekulinės masės heparinai naudojami:
- didelis atviros ir vidinės kraujavimo pavojus
- opinis žandikaulio trakto pažeidimas
- smegenų kraujotakos sutrikimų
- bet kokios formos išemija
- naujausias operacijas bet kurioje kūno dalyje
- mažos kepenų, inkstų, kasos ir centrinės nervų sistemos problemų
- diabetas
- paciento amžius nuo 60 metų
Sužinokite daugiau apie antikoaguliantus galima rasti vaizdo įraše:
Nepaisydami kontraindikacijų ar netinkamai organizuoto gydymo antikoaguliantais, turėtumėte pasirengti šalutinio poveikio atsiradimui. Skirtingi žmonės turi skirtingas apraiškas ir gali turėti charakterį:
- kraujavimas ir jų nekontroliuojama eiga
- alerginė reakcija
- alopecija
- odos nekrozė
- įvairių rūšių imunopatogenezė
Kai pasirodo pirmasis „šalutinis poveikis“, tuoj pat turėtumėte atsisakyti antikoagulianto gydymo ir apsilankyti pas gydytoją, kad peržiūrėtumėte kitą veiksmo vektorių. Jei kraujavimas visai aktyvuojamas, pacientas turi būti nedelsiant hospitalizuotas.
Antikoaguliantų terapijos privalumai ir trūkumai
Mažos molekulinės masės heparinai tablečių pavidalu nėra pagaminti!
Šio straipsnio pabaigoje daugiausia dėmesio skirsime antikoagulianto terapijos su mažos molekulinės masės heparinais privalumais ir trūkumais.
Pradėkime nuo šių vaistų privalumų, kurie išreiškiami jų:
- aukštos kokybės
- santykinai lengva priimti
- žemas naudojimo dažnis (ne daugiau kaip kartą per dieną)
- retas provokacijos šalutinis poveikis
- patogi organizuotos terapijos veiksmingumo stebėsena
Kalbant apie trūkumus, jie turėtų apimti:
- vaisto injekcijos poreikis, kuris nėra priimtinas kiekvienam pacientui
- nemažai kontraindikacijų
- nesugebėjimas organizuoti aukštos kokybės ir saugaus savireguliavimo
Todėl galbūt baigsime mažos molekulinės masės heparinų peržiūrą. Tikimės, kad pateikta medžiaga jums buvo naudinga ir atsakė į jūsų klausimus. Linkiu jums sveikatos ir sėkmingo visų kūno ligų gydymo!
Pastebėjote klaidą? Pasirinkite jį ir paspauskite „Ctrl + Enter“, kad praneštumėte mums.
Mažos molekulinės masės heparinai
Mažos molekulinės masės heparinai yra vaistų, kurių molekulinė masė yra 4000-7000 daltonų. Skirtingai nuo nefrakcionuotų, mažos molekulinės masės heparinai turi antitrombotinį poveikį, slopindami daugiausia Xa faktorių, o ne Pa.
Heparino aitrombotinis aktyvumas ir vaisto poveikio kraujo krešėjimui laipsnis priklauso nuo to, kurie polisacharidai yra įtraukti į jo sudėtį. Tam tikru mastu mažos molekulinės masės heparinų poveikio selektyvumas gali būti vertinamas pagal jų įtakos faktoriams Xa ir Pa santykį.
Heparinai, turintys labai trumpą iolizacharido grandinę ir labai mažą molekulinę masę, neturi apytrombotinio poveikio. Heparinai, turintys daugiau kaip 18 cukraus vienetų ilgio polisacharidų grandines ir daugiau kaip 5 400 daltonų molekulinės masės, slopina trombiną (faktorius Pa), o tai padidina kraujavimo riziką. Polisacharidų grandinių ilgis nuo 8 iki 18 cukraus vienetų, preparatai daugiausia slopina Xa faktorių, t. Y. Jie turi aitrombotinį aktyvumą, turintį minimalų kraujavimo pavojų.
Mažos molekulinės masės heparinų privalumas yra jų gebėjimas slopinti kraujo krešėjimą aukštesniame lygyje (Xa faktoriaus, o ne Pa) ir sumažinti trombino susidarymą.
Pizoleculinių heparinų biologinis prieinamumas siekia beveik 100%; tačiau jų pusinės eliminacijos periodas yra 2-4 kartus ilgesnis nei nefrakcionuoto heparino. L. Wallentinas (1996), C.J. Dunn ir E.M. Sorkinas (1996) mano, kad mažos molekulinės
Cular heparies suteikia didesnį nuspėjamumą, ilgalaikį ir selektyvų poveikį, todėl juos galima vartoti 1-2 kartus per dieną, taip pat tiesiogiai prieš ir po operacijos.
Dėl minėtų savybių pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu, lengviau atlikti tinkamą gydymą. Vietoj nepertraukiamo nefrakcionuoto heparino, kuris reikalauja privalomo infuzijos greičio parinkimo priklausomai nuo APTT, vietoj to, per parą, pakanka 1-2 subkutaniškos mažos molekulinės masės heparino injekcijos.
Labai svarbu tai, kad gydymas mažos molekulinės masės heparinais gali būti ilgalaikis ir atliekamas ne tik stacionare, bet ir ambulatorijoje. Tai ypač svarbu nestabiliai krūtinės anginai, nes RISC (1990) tyrimas įtikinamai įrodė, kad pasikartojančios ar pasikartojančios išemijos tikimybė 6-12 savaičių po ligos destabilizavimo išlieka didelė.
Ūminės trombozės atveju mažos molekulinės masės heparinai gali būti mažiau veiksmingi slopinant kraujo krešulio plitimą, palyginti su nefrakcionuotu, nes vyrauja Xa faktoriaus, o ne Pa faktoriaus poveikis.
Remiantis lentelėje pateiktais duomenimis, galima palyginti kai kurias frakcijas be frakcijų ir mažos molekulinės masės heparinų savybes. 4.3.
Įvairių mažos molekulinės masės heparinų skyrimo indikacijos neturi esminių skirtumų ir yra panašios į nefrakcionuoto heparino savybes.
Paskiriant mažos molekulinės masės heparinus pagyvenusiems pacientams, sumažinamos vienkartinės ir dienos dozės.
Mažos molekulinės heparinos atsargiai skiriamos sunkiai sutrikusioms kepenų ir inkstų funkcijoms, sunkioms hipertenzijoms, retinopatijai, stiklakūnio kraujavimui, po chirurginių intervencijų, ypač smegenų ar nugaros smegenų.
Šalutinis poveikis: kraujavimas, vidutinio sunkumo asimptominė trombocitopenija, vietinės ar sisteminės alerginės reakcijos galimos pirmosiomis gydymo dienomis. Gali būti grįžtamas kepenų fermentų aktyvumo padidėjimas. Injekcijos srityje kartais pasireiškia paraudimas, skausmas
arba įtempti mazgeliai, kurie tirpsta atskirai, nepertraukiant gydymo. Retais atvejais injekcijos vietoje atsiranda nekrozė.
Mažos molekulinės masės heparinų paskyrimas yra kontraindikuotinas, kai sumažėja įvairių kilmės kraujo krešėjimas; ūminės fazės virškinimo trakto erozijos ir opinis pažeidimas, ypač esant polinkiui į kraujavimą; septinis endokarditas; stuburo ar epidurinės punkcijos, centrinės nervų sistemos traumos, regėjimo organai, klausos ir chirurginės intervencijos šiems organams; simpatinė blokada; padidėjęs jautrumas heparinui.
Dalteparinas (fragmin) ūminėje giliųjų venų trombozėje arba plaučių embolijoje yra švirkščiamas į veną arba po oda 100 TV / kg kas 12 valandų, vidutinė gydymo trukmė yra 5-7 dienos.
Fragmino naudojimo nestabilios krūtinės anginos ir miokardo infarkto be Q metodai aprašyti 5 skyriuje.
Tromboembolinių komplikacijų prevencijai chirurginių operacijų metu - po oda po 2500 ME 1-2 val. Prieš operaciją, tada tą pačią dozę kasdien ryte 5–7 dienas.
Esant daugybei tromboembolijos rizikos veiksnių arba ortopedinių operacijų metu - 2500 ME po oda 1-2 valandas prieš operaciją, tada tuo pačiu doze po 12 valandų po operacijos, po to - 5000 ME po oda kasdien ryte kas 5–7 dienas.
Norint užkirsti kelią kraujo krešėjimui ilgai (daugiau nei 4 val.) Hemodializė (hemofiltracija) - į veną, 30-40 TV / kg į veną, tada 10-15 TV / (kg X h) greičiu. Ūmus inkstų nepakankamumas pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo rizika - į veną, 5–10 TV / kg dozė, po to 4–5 MEDkg hh greičiu).
Perdozavus, jei reikia, naudokite pro-tamino sulfatą (remiantis tuo, kad 1 mg protamino neutralizuoja 100 TV fragmina).
Nadroparinas (Fraksiparin) švirkščiamas į poodinio audinio pilvą, injekcija yra statmena odos raukšlės paviršiui.
Freksiparino vartojimo nestabilioje krūtinės angina ir miokardo infarkte be Q metodika aprašyta 5 skyriuje.
Tromboembolijos profilaktikai bendrojoje chirurgijoje - 0,3 ml 2-4 valandas prieš operaciją, po to 0,3 ml 1 kartą per parą 7 dienas.
Ortopedijoje profilaktinė dozė parenkama atsižvelgiant į kūno svorį. Pacientai, kurių masė yra mažesnė nei 50 kg prieš operaciją ir 3 dienas po operacijos, yra skiriami kasdien 0,2 ml, o nuo 4-os dienos - 0,3 ml per dieną. Pacientai, sveriantys 51-70 kg prieš operaciją ir 3 dienas po operacijos - 0,3 ml, o nuo 4-os dienos - 0,4 ml per dieną. Kai kūno svoris yra atitinkamai 71–95 kg, 0,4 ml, o nuo 4-os dienos - 0,6 ml per dieną.
Trombozės gydymui vaistas skiriamas kas 12 valandų 10 dienų. Dozė nustatoma atsižvelgiant į paciento kūno svorį.
enta. 45 kg kūno svorio - 0,4 ml; iki 55 kg - 0,5 ml; iki 70 kg - 0,6 ml; iki 80 kg - 0,7 ml; iki 90 kg - 0,8 ml; 100 kg - 0,9 ml.
Perdozavus, jei reikia, naudojamas protamino sulfatas (remiantis tuo, kad 0,6 ml protamino neutralizuojamas 0,1 ml fraxiparino).
Enoksaparinas (Clexane) švirkščiamas į poodį pilvo sienos priekiniame arba užpakaliniame paviršiuje juosmens srities lygyje. Injekcija atliekama statmenai odos sulankstymui, injekcijos vieta negali būti trinamas. Hemodializės metu vaistas švirkščiamas į arterinę liniją.
Didelio masto Clexan ir koronarinės arterijos ligos tyrimuose įrodyta, kad Clexan yra labai veiksmingas ir saugus tiek gydant ūminį koronarinį sindromą, tiek užkertant kelią vainikinių stentų trombozei. 5 skyriuje aprašytas metodas, kai clexanas naudojamas nestabiliai krūtinės anginai ir miokardo infarktui be Q.
Venų trombozės profilaktikai pacientams, kuriems yra vidutinė tromboembolijos rizika, 20 mg (0,2 ml) 1 kartą per parą; didelė rizika - 40 mg (0,4 ml) 1 kartą per dieną.
Chirurginėms intervencijoms pacientams, kuriems yra vidutinė tromboembolijos rizika - 20 mg 2 valandas prieš operaciją, ir po 20 mg vieną kartą per parą 7 dienas; didelė rizika (ortopedija) - 40 mg 12 valandų prieš operaciją, o po to 40 mg vieną kartą per parą 7-10 dienų.
Giliųjų venų trombozės gydymui, 1 mg / kg kas 12 valandų 10 dienų, tuo pačiu metu vartojant netiesioginius antikoaguliantus.
Siekiant užkirsti kelią koaguliacijai ekstrakorporinės kraujotakos sistemoje hemodializės metu - 1 mg / kg (su 4 valandų procedūra) į arterinę liniją hemodializės pradžioje. Pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo rizika, dozė sumažinama iki 0,5 mg / kg.
Narkotikų negalima vartoti į raumenis.
Perdozavus gali būti naudojamas protamino sulfatas (remiantis tuo, kad 1 mg protamino neutralizuoja 1 mg Clexane).
Sulodeksidas (vesel du f) yra glikozaminoglikanas, susidedantis iš heparino jodo (apie 80%) ir dermatinės frakcijos. Dėl mažos molekulinės masės (heparino tipo) frakcijos sulfodeksidas slopina Xa faktorių ir, mažesniu mastu, Pa, t.y.
daugiausia antitrombozinis, o ne antikoaguliantinis poveikis; dėl dermatano frakcijos - normalizuoja kraujagyslių pralaidumą.
Pagrindinis duo f du f poveikis - kraujagyslių sienelės būklės normalizavimas. Taip yra dėl didelio vaisto tropizmo prie endotelio (svorio koncentracija duete f endotelyje yra 20-30 kartų didesnė nei kituose audiniuose) ir endotelio glikozaminoglikanų fiziologinis vaidmuo.
Per pirmuosius 10-20 dienų priskirkite dvikovą iki 600 LU (aktyvumo vienetai lipoproteinų lipazės, Lip-Semichesk vienetų išsiskyrimui) kartą per parą į raumenis, o po to 250 LU 2 kartus per parą kapsulėse su pakartotiniais 30-40 dienų kursais arba 6–12 mėnesių.
Geriamojo vaisto forma yra ypač svarbi tais atvejais, kai svarbu užtikrinti ilgalaikį antitrombozinį gydymą. Rezultatai, gaunami paskiriant duo f antrinei miokardo infarkto prevencijai, yra labai skatinami (6 skyrius).