Plaučių embolija (PE) - plaučių arterijos ar jos šakų užsikimšimas trombozėmis, todėl gyvybei pavojingi plaučių ir sisteminės hemodinamikos sutrikimai. Klasikiniai plaučių embolijos požymiai yra krūtinės skausmas, nuovargis, veido ir kaklo cianozė, žlugimas, tachikardija. Siekiant patvirtinti plaučių embolijos diagnozę ir diferencinę diagnozę su kitais panašiais simptomais, atliekama EKG, plaučių rentgenograma, echoCG, plaučių scintigrafija ir angiopulmonografija. Plaučių embolijos gydymas apima trombolizinę ir infuzinę terapiją, deguonies įkvėpimą; su neveiksmingumu - plaučių arterijos tromboembolektomija.
Plaučių arterijos tromboembolija
Plaučių embolija (PE) - staigus plaučių arterijos šakų ar kamieno užsikimšimas kraujo krešuliu (embolija), susidaręs dešinėje skilvelio ar širdies širdies skilvelėje, didelės kraujotakos veninėje linijoje ir su krauju. Dėl to plaučių embolija sustabdo kraujo tiekimą į plaučių audinį. Plaučių embolijos atsiradimas dažnai vyksta greitai ir gali sukelti paciento mirtį.
Plaučių embolija žudo 0,1% pasaulio gyventojų. Apie 90% pacientų, mirusių nuo plaučių embolijos, tuo metu neturėjo tinkamos diagnozės, o būtinas gydymas nebuvo atliktas. Tarp gyventojų mirties prie širdies ir kraujagyslių ligų priežasčių PEH yra trečioje vietoje po IHD ir insulto. Plaučių embolija gali sukelti mirtį ne kardiologinėje patologijoje, atsirandančioje po operacijų, sužalojimų, gimdymo. Laiku optimaliai gydant plaučių emboliją, yra didelis mirtingumo sumažėjimas iki 2 - 8%.
Plaučių embolijos priežastys
Dažniausios plaučių embolijos priežastys yra:
- kojų giliųjų venų trombozė (70–90% atvejų), dažnai kartu su tromboflebitu. Trombozė gali pasireikšti tuo pačiu metu gilios ir paviršinės kojos venos
- vena cava ir jo intakų trombozė
- širdies ir kraujagyslių ligos, dėl kurių atsiranda kraujo krešulių atsiradimas ir plaučių embolija (vainikinių arterijų liga, aktyvus reumatizmas su mitraline stenoze ir prieširdžių virpėjimas, hipertenzija, infekcinis endokarditas, kardiomiopatija ir ne reumatinis miokarditas).
- septinis apibendrintas procesas
- onkologinės ligos (dažniausiai kasos, skrandžio, plaučių vėžys)
- trombofilija (padidėjusi intravaskulinė trombozė pažeidžiant hemostazės reguliavimo sistemą)
- antifosfolipidų sindromas - antikūnų susidarymas trombocitų fosfolipidams, endotelio ląstelėms ir nervų audiniams (autoimuninės reakcijos); pasireiškia padidėjusi įvairių vietų trombozės tendencija.
Venų trombozės ir plaučių embolijos rizikos veiksniai yra:
- pailgėjusi judrumo būsena (lova, dažnai ir ilgai trunkanti oro kelionė, kelionė, galūnių parezė), lėtinis širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimas ir kvėpavimo nepakankamumas, lėtesnis kraujo tekėjimas ir venų perkrova.
- vartojant daugybę diuretikų (masinis vandens praradimas sukelia dehidrataciją, padidina hematokritą ir kraujo klampumą);
- piktybiniai navikai - kai kurie hemoblastozės tipai, policitemijos vera (didelis raudonųjų kraujo kūnelių ir trombocitų kiekis sukelia jų hiperagregaciją ir kraujo krešulių susidarymą);
- ilgalaikis tam tikrų vaistų vartojimas (geriamieji kontraceptikai, hormonų pakaitinė terapija) padidina kraujo krešėjimą;
- varikozinė liga (su varikozinėmis apatinių galūnių venomis, sudaromos sąlygos veninio kraujo stagnacijai ir kraujo krešulių susidarymui);
- medžiagų apykaitos sutrikimai, hemostazė (hiperlipidproteinemija, nutukimas, diabetas, trombofilija);
- operacijos ir intravaskulinės invazinės procedūros (pavyzdžiui, centrinis kateteris didelėje venoje);
- arterinė hipertenzija, stazinis širdies nepakankamumas, insultai, širdies priepuoliai;
- nugaros smegenų pažeidimai, didelių kaulų lūžiai;
- chemoterapija;
- nėštumas, gimdymas, gimdymo laikotarpis;
- rūkymas, senatvė ir kt.
TELA klasifikacija
Priklausomai nuo tromboembolinio proceso lokalizacijos, išskiriamos šios plaučių embolijos galimybės:
- masinis (trombas yra lokalizuotas pagrindiniame kamiene arba pagrindinėse plaučių arterijos šakose)
- plaučių arterijos segmentinių ar lobinių šakų embolija
- mažų plaučių arterijų šakų embolija (paprastai dvišalė)
Priklausomai nuo atjungto arterinio kraujo srauto apimties plaučių embolijos metu, išskiriamos šios formos:
- nedidelis (nukenčia mažiau nei 25% plaučių kraujagyslių) - kartu su dusuliu, normalus skilvelis veikia normaliai
- submansinis (submaximalus - nuo 30 iki 50% nukentėjusių plaučių kraujagyslių tūris), kuriame pacientui yra dusulys, normalus kraujospūdis, dešiniojo skilvelio nepakankamumas nėra labai ryškus
- didelis (neįgaliųjų plaučių kraujotakos tūris daugiau nei 50%) - sąmonės netekimas, hipotenzija, tachikardija, kardiogeninis šokas, plaučių hipertenzija, ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas
- mirtinas (kraujotakos kiekis plaučiuose yra didesnis nei 75%).
Plaučių embolija gali būti sunki, vidutinio sunkumo ar lengva.
Klinikinė plaučių embolijos eiga gali būti:
- ūminis (žaibas), kai greitai ir visiškai užsikimšta pagrindinio kamieno ar abiejų pagrindinių plaučių arterijos šakų trombas. Sukurti ūminį kvėpavimo nepakankamumą, kvėpavimo sustojimą, žlugimą, skilvelių virpėjimą. Mirtina pasekmė per kelias minutes, plaučių infarktas neturi laiko išsivystyti.
- ūminis, kuriame sparčiai didėja plaučių arterijos pagrindinių šakų ir dalinio ar segmentinio ploto obstrukcija. Jis prasideda staiga, sparčiai progresuoja, atsiranda kvėpavimo, širdies ir smegenų nepakankamumo simptomų. Tai trunka ne ilgiau kaip 3–5 dienas, kurias sukelia plaučių infarktas.
- subakute (pailgėjęs) su didelių ir vidutinių plaučių arterijų šakų tromboze ir daugybinių plaučių infarktų atsiradimu. Jis trunka keletą savaičių, lėtai progresuoja, kartu padidėja kvėpavimo takų ir dešiniojo skilvelio nepakankamumas. Pasikartojant simptomams, kurie dažnai sukelia mirtį, gali pasikartoti tromboembolija.
- lėtinė (pasikartojanti), lydima pasikartojančios lobiarinės trombozės, plaučių arterijos segmentinės šakos. Tai pasireiškia pakartotiniu plaučių infarktu arba kartotiniu pleuritu (dažnai dvišaliu), taip pat palaipsniui didėjančia plaučių kraujotakos hipertenzija ir dešiniojo skilvelio nepakankamumo raida. Dažnai atsiranda pooperaciniu laikotarpiu, atsižvelgiant į jau egzistuojančias onkologines ligas, širdies ir kraujagyslių patologijas.
Plaučių embolijos simptomai
Plaučių embolijos simptomai priklauso nuo trombozuotų plaučių arterijų skaičiaus ir dydžio, tromboembolijos greičio, kraujo tiekimo į plaučių audinį sustojimo laipsnio ir paciento pradinės būklės. Plaučių embolijoje yra daug klinikinių sąlygų: nuo beveik asimptominio kurso iki staigios mirties.
Klinikiniai PE požymiai yra nespecifiniai, jie gali būti pastebimi kitose plaučių ir širdies ir kraujagyslių ligose, jų pagrindinis skirtumas yra staigus, staigus pasireiškimas, nesant kitų matomų šios ligos priežasčių (širdies ir kraujagyslių nepakankamumas, miokardo infarktas, pneumonija ir kt.). TELA klasikinėje versijoje būdingi keli sindromai:
1. Širdies ir kraujagyslių sistemos:
- ūminis kraujagyslių nepakankamumas. Sumažėja kraujospūdis (žlugimas, kraujotakos šokas), tachikardija. Širdies susitraukimų dažnis gali pasiekti daugiau nei 100 smūgių. per minutę.
- ūminis koronarinis nepakankamumas (15-25% pacientų). Išreikštas staigiu stipriu skausmu už kitokio pobūdžio krūtinkaulio, trunka nuo kelių minučių iki kelių valandų, prieširdžių virpėjimas, ekstrasistolis.
- ūminis plaučių širdis. Dėl masinio ar submansinio plaučių embolijos; pasireiškia tachikardija, gimdos kaklelio venų patinimas (pulsacija), teigiamas venų impulsas. Ūminio plaučių širdies edema neatsiranda.
- ūminis cerebrovaskulinis nepakankamumas. Smegenų ar židinio sutrikimai, smegenų hipoksija atsiranda ir sunkios formos, smegenų edema, smegenų kraujavimas. Tai pasireiškia galvos svaigimas, spengimas ausimis, gilus silpnumas su traukuliais, vėmimas, bradikardija arba koma. Gali pasireikšti psichomotorinis susijaudinimas, hemiparezė, polineiritas, meningaliniai simptomai.
- ūminis kvėpavimo nepakankamumas pasireiškia kaip dusulys (nuo oro trūkumo iki labai ryškių pasireiškimų). Pažymima, kad kvėpavimas daugiau nei 30-40 per minutę, cianozė, oda yra peleninė, blyški.
- vidutinio laipsnio bronchospazinio sindromo lydi sausieji švilpukai.
- plaučių infarktas, infarkto pneumonija atsiranda po 1-3 dienų po plaučių embolijos. Yra nusiskundimų dėl dusulio, kosulio, krūtinės skausmo nuo pažeidimo pusės, kurį sunkina kvėpavimas; hemoptysis, karščiavimas. Gerai burbuliuoja drėgni raliai, girdimi pleuros trinties triukšmas. Pacientams, sergantiems sunkiu širdies nepakankamumu, yra didelių pleuros išsiskyrimų.
3. Karščiavimas sindromas - subfebrilas, karščiavimas kūno temperatūra. Susijęs su uždegiminiais procesais plaučiuose ir pleuroje. Karščiavimas trunka nuo 2 iki 12 dienų.
4. Pilvo sindromą sukelia ūminis, skausmingas kepenų patinimas (kartu su žarnyno pareze, peritoniniu dirginimu ir žagsuliais). Išraiškingas ūminis skausmas dešinėje hipochondrijoje, raugėjimas, vėmimas.
Imunologinis sindromas (pulmonitas, pasikartojantis pleuritas, dilgėlinė panašus odos išbėrimas, eozinofilija, cirkuliuojančių imuninių kompleksų atsiradimas kraujyje) atsiranda per 2-3 savaites.
Plaučių embolijos komplikacijos
Ūminė plaučių embolija gali sukelti širdies sustojimą ir staigią mirtį. Kai įsijungia kompensaciniai mechanizmai, pacientas iš karto neišnyksta, bet jei negydoma, antriniai hemodinaminiai sutrikimai labai greitai progresuoja. Pacientui esančios širdies ir kraujagyslių ligos žymiai sumažina širdies ir kraujagyslių sistemos kompensacines galimybes ir pablogina prognozę.
Plaučių embolijos diagnozė
Diagnozuojant plaučių emboliją, pagrindinis uždavinys yra nustatyti kraujo krešulių buvimą plaučių kraujagyslėse, įvertinti žalos laipsnį ir hemodinaminių sutrikimų sunkumą, nustatyti tromboembolijos šaltinį, kad būtų išvengta atkryčio.
Plaučių embolijos diagnozavimo sudėtingumas lemia tokių pacientų poreikį rasti specialiai įrengtuose kraujagyslių skyriuose, turintiems kuo platesnes galimybes specialiems tyrimams ir gydymui. Visi pacientai, kuriems įtariama plaučių embolija, turi šiuos tyrimus:
- kruopščiai ištirti, įvertinti DVT / PE rizikos veiksnius ir klinikinius simptomus
- bendros ir biocheminės kraujo, šlapimo, kraujo dujų analizės, koagulogramos ir plazmos D-dimero analizės (venų kraujo krešulių diagnozavimo metodas).
- EKG dinamika (neįtraukiant miokardo infarkto, perikardito, širdies nepakankamumo)
- Plaučių rentgeno spinduliuotė (neįtraukiant pneumotorakso, pirminės pneumonijos, navikų, šonkaulių lūžių, pleuritas)
- Echokardiografija (padidėjusiam spaudimui plaučių arterijoje, dešinės širdies perkrovimas, kraujo krešuliai širdies ertmėse)
- plaučių scintigrafija (sutrikusi kraujo perfuzija per plaučių audinį rodo, kad dėl plaučių embolijos sumažėja kraujo tekėjimas arba jo nėra)
- angiopulmonografija (tiksliai nustatyti kraujo krešulio vietą ir dydį)
- USDG apatinių galūnių venai, kontrastinė venografija (siekiant nustatyti tromboembolijos šaltinį)
Plaučių embolijos gydymas
Pacientai, sergantys plaučių embolija, dedami į intensyviosios terapijos skyrių. Avarinis atvejis pacientas visiškai atgaivinamas. Tolesnis plaučių embolijos gydymas yra nukreiptas į plaučių kraujotakos normalizavimą, lėtinės plaučių hipertenzijos prevenciją.
Siekiant išvengti plaučių embolijos pasikartojimo, būtina laikytis griežtos lovos poilsio. Siekiant išlaikyti deguonį, deguonis nuolat įkvepiamas. Masyvi infuzinė terapija atliekama siekiant sumažinti kraujo klampumą ir palaikyti kraujospūdį.
Ankstyvuoju laikotarpiu trombolitinis gydymas buvo nustatytas siekiant kuo greičiau ištirpinti kraujo krešulį ir atkurti kraujo tekėjimą į plaučių arteriją. Ateityje, siekiant išvengti plaučių embolijos pasikartojimo, atliekama heparino terapija. Infarkto-pneumonijos atveju skiriamas gydymas antibiotikais.
Masinės plaučių embolijos ir trombolizės neveiksmingumo atvejais kraujagyslių chirurgai atlieka chirurginę tromboembolektomiją (trombo pašalinimą). Tromboembolio kateterio fragmentacija naudojama kaip alternatyva embolektomijai. Kai recidyvinė plaučių embolija yra praktikuojama, nustatykite specialų filtrą plaučių arterijos šakose, prastesnės vena cava.
Plaučių embolijos prognozė ir prevencija
Ankstyvai teikiant visą paciento priežiūros apimtį, gyvenimo prognozė yra palanki. Pažymėtos širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos sutrikimų priežastys dėl plačios plaučių embolijos, mirtingumas viršija 30%. Pusė plaučių embolijos pasikartojimo išsivystė pacientams, kurie negavo antikoaguliantų. Laiku, teisingai atliktas antikoagulianto gydymas perpus sumažina plaučių embolijos riziką.
Siekiant išvengti tromboembolijos, ankstyvos diagnozės ir tromboflebito gydymo, būtina nustatyti netiesioginius antikoaguliantus pacientams, kuriems yra rizikos grupė.
Plaučių arterijos tromboembolijos gydymas (PE)
Staigus dusulys, galvos svaigimas, odos skausmas, skausmas krūtinės ląstoje yra pačių nerimą keliantys simptomai. Kas tai galėtų būti - krūtinės anginos ataka, hipertenzinė krizė, osteochondrozės ataka?
Galima. Tačiau tarp įtariamų diagnozių turi būti kita, didžiulė ir reikalaujanti skubios medicininės pagalbos - plaučių embolijos (PE).
Kas yra PEI ir kodėl ji vystosi
Plaučių embolija - plaučių arterijos flotacijos (judriojo) trombo liumenų obstrukcija. Embolija taip pat gali būti santykinai retos būklės, kurią sukelia oras (oro embolija), svetimkūniai, riebalinės ir naviko ląstelės arba amniono skystis patologinio darbo metu, patekus į arteriją.
Dažniausios plaučių arterijos užsikimšimo priežastys yra atskiri kraujo krešuliai - vienas ar keli. Jų mastas ir kiekis lemia simptomų sunkumą ir patologijos rezultatus: kai kuriais atvejais asmuo net negali atkreipti dėmesio į jo būklę dėl simptomų nebuvimo ar silpnumo, kitose - būti intensyviosios terapijos ar net staiga mirus.
Rizikos sritys, kuriose gali atsirasti kraujo krešulių, yra:
- Gilūs apatinių galūnių indai;
- Dubens ir pilvo venos;
- Tinkamos širdies laivai;
- Rankų venai.
Siekiant, kad kraujagyslėje atsirastų kraujo krešulys, būtina kelios sąlygos: kraujo krešėjimas ir jo stagnacija kartu su venų arterijos sienos pažeidimu (Virchow triadas).
Savo ruožtu, pirmiau minėtos sąlygos kyla ne nuo nulio: jos yra gilių kraujo apytakos sistemos sutrikimų, krešėjimo, taip pat laivų funkcinės būklės rezultatas.
Kokios yra priežastys?
Įvairūs veiksniai, galintys sukelti trombozę, verčiantys ekspertus vis dar vadovauti diskusijoms dėl plaučių embolijos išsivystymo mechanizmo, nors pagrindinės plaučių arterijos venų užsikimšimo priežastys laikomos:
- Įgimtos ir reumatinės širdies defektai;
- Urologinės ligos;
- Onkopatologija bet kuriuose organuose;
- Tromboflebitas ir kojų indų trombozė.
Plaučių embolija dažniausiai išsivysto kaip esamų kraujagyslių ar onkologinių ligų komplikacija, tačiau ji gali atsirasti ir gana sveikiems žmonėms, pavyzdžiui, tiems, kurie turi daug laiko praleisti skrydžiams.
Paprastai sveikiems laivams ilgai pasiliekant orlaivio sėdynėje sumažėja kojų kraujotaka kojų ir mažo dubens kraujagyslėse. Nors labai retai kraujo krešulys gali susidaryti ir pradėti mirtiną „kelionę“ net tarp tų, kurie neturi sergantiems varikoze, neturi problemų dėl kraujospūdžio ar širdies.
Yra dar viena žmonių kategorija, turinti didelę tromboembolijos riziką: pacientai po traumų (dažniausiai - klubo lūžiai), insultai ir širdies priepuoliai - tai yra tie, kurie turi laikytis griežtos lovos. Bloga priežiūra pablogina situaciją: imobilizuotiems pacientams kraujotaka sulėtėja, o tai lemia prielaidas kraujo krešulių susidarymui kraujagyslėse.
Yra akušerinės praktikos patologija. Plaučių embolija kaip sunki darbo jėgos komplikacija labiausiai tikėtina moterims, turinčioms:
- Varikozinės kojos;
- Dubens venų pralaimėjimas;
- Nutukimas;
- Daugiau nei keturi ankstesni gimimai;
- Preeklampsija.
Padidinkite plaučių embolijos cezario pjūvio riziką avarijos atveju, gimdymą iki 36 savaičių, sepsio, kuris atsirado dėl pūlingų audinių pakitimų, ilgo imobilizavimo, parodytas sužalojimuose, taip pat skrydžius per šešias valandas prieš gimdymą.
Dehidratacija (dehidratacija) organizme, dažnai pradedant nekontroliuojamu vėmimu arba nekontroliuojamu vidurių užkietėjimo, kuris yra toks dažnas nėščioms moterims, entuziazmu, sukelia kraujo krešulius, dėl kurių kraujagyslėse gali susidaryti kraujo krešuliai.
Nepaisant to, kad naujagimiams diagnozuojama labai retai, plaučių embolija diagnozuojama: šio reiškinio priežastis gali būti paaiškinta giliu vaisiaus ankstyvu gimdymu, įgimtų kraujagyslių ir širdies patologijų buvimu.
Taigi, plaučių embolija gali išsivystyti beveik bet kuriame amžiuje - tam reikės prielaidų.
TELA klasifikacija
Kaip minėta, blokuokite plaučių arteriją arba jos šakas gali būti įvairių dydžių kraujo krešulių, jų skaičius gali skirtis. Didžiausias pavojus yra kraujo krešuliai, pritvirtinti prie kraujagyslės sienelės vienoje pusėje.
Kraujo, staigių judesių, įtempimo metu krešulys išnyksta. Atskiras krešulys eina per vena cava, dešinę atriją, eina dešiniajame širdies skiltyje ir patenka į plaučių arteriją.
Ten jis gali išlikti nepažeistas arba lūžti prieš kraujagyslių sieneles: šiuo atveju atsiranda mažų plaučių arterijų šakų tromboembolija, nes krešulių gabalų dydis yra pakankamai pakankamas mažo skersmens indų trombozei.
Jei yra daug kraujo krešulių, arterijos liumenų užsikimšimas padidina plaučių kraujagysles, taip pat padidina širdies nepakankamumą didindamas dešiniojo skilvelio apkrovą - šis reiškinys yra žinomas kaip ūminis plaučių širdis, vienas iš neabejotinų masinio plaučių embolijos požymių.
Tromboembolijos sunkumas ir paciento būklė priklauso nuo kraujagyslių pažeidimo apimties.
Skiriami šie patologijos laipsniai:
Masinė plaučių embolija reiškia, kad paveikiama daugiau kaip pusė kraujagyslių. Submarginė plaučių embolija reiškia trombozę nuo trečdalio iki pusės didžiųjų ir mažų laivų. Maža tromboembolija yra būklė, kuriai įtakos turi mažiau nei trečdalis plaučių kraujagyslių.
Klinikinis vaizdas
Plaučių tromboembolijos pasireiškimas gali būti skirtingo intensyvumo laipsnis: kai kuriais atvejais jis beveik nepastebimas, kitose - tik po kelių minučių prasidėjęs ir katastrofiškas.
Pagrindiniai simptomai, dėl kurių gydytojas įtaria plaučių embolijos pradžią, yra šie:
- Dusulys;
- Tachikardija (reikšmingas širdies ritmo pagreitis);
- Krūtinės skausmai;
- Kraujo atsiradimas skrandyje, kai kosulys;
- Temperatūros padidėjimas;
- Šlapias rales;
- Lūpos cianozė (cianozė);
- Sunkus kosulys;
- Pleuros trinties triukšmas;
- Staigus ir greitas kraujospūdžio sumažėjimas (žlugimas).
Patologijos simptomai tam tikru būdu derinami tarpusavyje, formuojantys visus simptomų kompleksus (sindromus), kurie gali pasireikšti įvairiais tromboembolijos laipsniais.
Tokiu būdu plaučių ir pleuros sindromas yra būdingas mažam ir submansiniam plaučių kraujagyslių tromboembolijai: pacientams atsiranda dusulys, skausmas apatinėje krūtinėje, kosulys su skrepliais arba be jų.
Masyvi embolija pasireiškia esant sunkiam širdies sindromui: krūtinės skausmai krūtinės anginos tipui, staigus ir greitas slėgio kritimas, po to žlugimas. Pleistos venos gali būti matomos ant paciento kaklo.
Atvykę į pokalbį, gydytojai šiuose pacientuose pažymi padidėjusį širdies impulsą, teigiamą venų impulsą, antrą toną akcentuojant plaučių arteriją, padidėjusį kraujospūdį dešinėje atrijoje (CVP).
Vyresnio amžiaus žmonių plaučių embolija dažnai lydi smegenų sindromą - sąmonės netekimą, paralyžią, traukulius.
Visi šie sindromai gali būti derinami skirtingai.
Kaip laiku pamatyti problemą?
Simptomų ir jų derinių įvairovė, taip pat jų panašumas su kitų kraujagyslių ir širdies patologijų apraiškomis žymiai apsunkina diagnozę, kuri daugeliu atvejų lemia mirtį.
Kokia yra priežastis diferencijuoti tromboemboliją? Būtina atmesti ligas, turinčias panašius simptomus: miokardo infarktą ir pneumoniją.
Diagnozuojama įtariama plaučių embolija turėtų būti greita ir tiksli, kad būtų galima laiku imtis veiksmų ir kuo labiau sumažinti rimtos embolijos pasekmes.
Šiuo tikslu naudojami aparatūros metodai, įskaitant:
- Kompiuterinė tomografija;
- Perfuzijos scintigrafija;
- Selektyvi angiografija.
EKG ir radiografija turi mažesnį potencialą plaučių tromboembolijos diagnozėje, todėl šių tyrimų metu gauti duomenys naudojami ribotai.
Kompiuterinė tomografija (CT) gali patikimai diagnozuoti ne tik plaučių emboliją, bet ir plaučių infarktą - vieną iš rimčiausių šio organo kraujagyslių trombozės pasekmių.
Magnetinio rezonanso tomografija (MRI) taip pat yra visiškai patikimas tyrimo metodas, kurį galima naudoti netgi esant spindulinės embolijos diagnozei nėščioms moterims dėl radiacijos nebuvimo.
Perfuzijos scintigrafija yra neinvazinis ir santykinai pigus diagnostikos metodas, leidžiantis nustatyti embolijos tikimybę daugiau kaip 90 procentų tikslumu.
Selektyvi angiografija atskleidžia besąlyginius plaučių embolijos požymius. Padedama atlikti ne tik klinikinės diagnozės patvirtinimą, bet ir trombozės vietos nustatymą, taip pat kraujo judėjimo stebėjimą plaučių kraujotakoje.
Angiografijos metu trombas gali būti katijonu ir tada pradėti gydymą: šis metodas leidžia toliau gauti patikimus kriterijus, pagal kuriuos įvertinamas gydymo veiksmingumas.
Kokybinė pacientų, sergančių plaučių tromboembolijos požymiais, diagnozė neįmanoma nepašalinant angiografinio sunkumo indekso. Šis rodiklis apskaičiuojamas taškais, nurodant kraujagyslių pažeidimo laipsnį embolijoje. Taip pat vertinamas kraujo tiekimo nepakankamumo lygis, kuris medicinoje vadinamas perfuzijos trūkumu:
- 16 taškų ir mažesnis indeksas, 29% ar mažesnis perfuzijos deficitas atitinka lengvo tromboembolijos laipsnį;
- 17–21 balo indeksas ir 30–44 proc. Perfuzijos deficitas rodo vidutinį kraujotakos pablogėjimą plaučiuose;
- 22–26 taškų indeksas ir 45–59 proc. Perfuzijos trūkumas rodo, kad plaučių kraujagyslių pažeidimas yra didelis;
- Ypač sunkus patologijos laipsnis yra 27 ar daugiau taškų angiografinio sunkumo indekso ir daugiau kaip 60 procentų perfuzijos deficito.
Plaučių emboliją sunku diagnozuoti ne tik dėl būdingų simptomų įvairovės, ir dėl jų apgaulės. Problema taip pat kyla dėl to, kad tyrimas turėtų būti atliekamas kuo greičiau, nes paciento būklė gali pablogėti tiesiai prieš akis dėl pakartotinės plaučių kraujagyslių trombozės ir mažiausio krūvio.
Dėl šios priežasties įtariamos tromboembolijos diagnozė dažnai derinama su terapinėmis priemonėmis: prieš tyrimą pacientams skiriama 10–15 tūkst. TV intraveninė heparino dozė, po to atliekama konservatyvi arba operatyvinė terapija.
Kaip gydyti?
Gydymo metodai, priešingai nei plaučių embolijos diagnozavimo metodai, nėra itin įvairūs ir susideda iš neatidėliotinų priemonių, kuriomis siekiama taupyti pacientų gyvenimą ir atkurti kraujagyslių pralaidumą.
Šiuo tikslu naudojami chirurginiai ir konservatyvūs gydymo metodai.
Chirurginis gydymas
Plaučių arterijos tromboembolija yra liga, kurios sėkmė tiesiogiai priklauso nuo masinio kraujagyslių okliuzijos ir bendro pacientų sunkumo.
Anksčiau panaudoti emolio pašalinimo iš paveiktų kraujagyslių metodai (pvz., Trendelenburgo operacija) dabar yra naudojami atsargiai dėl didelio pacientų mirtingumo.
Specialistai pirmenybę teikia kateterio intravaskulinei embolektomijai, kuri leidžia pašalinti kraujo krešulį per širdies ir kraujagyslių kameras. Tokia operacija laikoma palankesnė.
Konservatyvus gydymas
Konservatyvi terapija naudojama kraujo krešulių suskystinimui (lizei) paveiktuose laivuose ir atkuriant joms kraujo tekėjimą.
Šiuo tikslu naudojami fibrinolitiniai vaistai, tiesioginio ir netiesioginio poveikio antikoaguliantai. Fibrinolitikovas prisideda prie kraujo krešulių skiedimo, o antikoaguliantai apsaugo nuo kraujo krešulių susidarymo ir plaučių kraujagyslių trombozės.
Bendra plaučių embolijos terapija taip pat siekiama normalizuoti širdies veiklą, sumažinti spazmus ir koreguoti metabolizmą. Gydymo metu naudojami anti-šokas, priešuždegiminiai, atsitiktiniai vaistai, analgetikai.
Visi vaistai yra švirkščiami į veną. Kai kurie pacientai gali priimti vaistus per kateterį, įterptą į plaučių arteriją.
Mažas ir submansinis plaučių embolijos laipsnis turi gerą prognozę, jei diagnozė ir gydymas buvo atliekami laiku ir visiškai. Masyvi tromboembolija baigiasi greitu pacientų mirtimi, jei jie nėra laiku vartojami fibrinolitiniais vaistais arba nesuteikia chirurginės pagalbos.
Taip pat rekomenduojame mokytis iš svetainės medžiagų, kas kelia grėsmę giliųjų venų trombozei.
Plaučių embolijos apžvalga: kas tai yra, simptomai ir gydymas
Iš šio straipsnio sužinosite: kas yra plaučių embolija (pilvo plaučių embolija), kas sukelia jo vystymąsi. Kaip ši liga pasireiškia ir kaip pavojinga, kaip ją gydyti.
Straipsnio autorius: Nivelichuk Taras, anesteziologijos ir intensyviosios terapijos katedros vedėjas, 8 metų darbo patirtis. Aukštasis mokslas specialybėje „Medicina“.
Plaučių arterijos tromboembolijoje trombas uždaro arteriją, kuri kraujagysles iš širdies į plaučius praturtina deguonimi.
Embolija gali būti skirtinga (pvz., Dujos - kai indas užblokuotas oro burbuliumi, bakterinė - laivo liumenų uždarymas krūva mikroorganizmų). Paprastai plaučių arterijos liumenį blokuoja trombas, susidaręs kojų, rankų, dubens ar širdies venose. Su kraujo tekėjimu šis krešulys (embolas) perkeliamas į plaučių kraujotaką ir blokuoja plaučių arteriją arba vieną iš jos šakų. Tai sutrikdo kraujo tekėjimą į plaučius, o tai sukelia deguonies mainus dėl anglies dioksido.
Jei plaučių embolija yra sunki, žmogaus organizmas gauna mažai deguonies, kuris sukelia ligos klinikinius simptomus. Esant kritiniam deguonies trūkumui, kyla tiesioginis pavojus žmogaus gyvybei.
Plaučių embolijos problemą praktikuoja įvairių specialybių gydytojai, įskaitant kardiologus, širdies chirurgus ir anesteziologus.
Plaučių embolijos priežastys
Patologija atsiranda dėl giliųjų venų trombozės (DVT) kojose. Šių venų kraujo krešulys gali nuplėšti, perkelti į plaučių arteriją ir ją užblokuoti. Trombozės priežastys kraujagyslėse apibūdina Virkovo triadą, kuriam priklauso:
- Kraujo tekėjimo sutrikimas.
- Kraujagyslių sienelės pažeidimas.
- Padidėjęs kraujo krešėjimas.
1. Sumažėjęs kraujo tekėjimas
Pagrindinė kojų kraujagyslių sutrikimų priežastis - žmogaus judumas, dėl kurio kraujagyslės kraujagyslės kraujagyslėse būna stagnuotos. Tai paprastai nėra problema: kai tik asmuo pradeda judėti, padidėja kraujo tekėjimas ir nesukelia kraujo krešulių. Tačiau ilgalaikis imobilizavimas lemia reikšmingą kraujotakos pablogėjimą ir giliųjų venų trombozės vystymąsi. Tokios situacijos atsiranda:
- po insulto;
- po operacijos ar sužalojimo;
- su kitomis sunkiomis ligomis, kurios sukelia asmens gulėjimo padėtį;
- per ilgus skrydžius lėktuve, keliaujant automobiliu ar traukiniu.
2. Kraujagyslių sienelės pažeidimas
Jei kraujagyslės sienelė yra pažeista, gali būti susiaurintas ar užsikimšęs jo liumenas, dėl kurio susidaro kraujo krešulys. Kraujo indai gali būti pažeisti traumų atveju - kaulų lūžių metu, operacijų metu. Uždegimas (vaskulitas) ir tam tikri vaistai (pvz., Vaistai, naudojami vėžio chemoterapijai) gali pažeisti kraujagyslių sieną.
3. Kraujo krešėjimo stiprinimas
Plaučių tromboembolija dažnai atsiranda žmonėms, sergantiems ligomis, kuriose kraujo krešuliai yra lengviau nei įprastai. Šios ligos apima:
- Piktybiniai navikai, chemoterapinių vaistų vartojimas, radioterapija.
- Širdies nepakankamumas.
- Trombofilija yra paveldima liga, kai asmens kraujas turi didesnę polinkį susidaryti kraujo krešulius.
- Antifosfolipidų sindromas yra imuninės sistemos liga, sukelianti kraujo tankio padidėjimą, todėl kraujo krešulių susidarymas yra lengvesnis.
Kiti veiksniai, didinantys plaučių embolijos riziką
Yra ir kitų veiksnių, kurie padidina plaučių embolijos riziką. Jiems priklauso:
- Amžius virš 60 metų.
- Anksčiau perduota giliųjų venų trombozė.
- Giminaičio, kuris anksčiau turėjo giliųjų venų trombozę, buvimas.
- Antsvoris arba nutukimas.
- Nėštumas: plaučių embolijos rizika padidėja iki 6 savaičių po gimdymo.
- Rūkymas
- Gydymo kontraceptines tabletes ar hormonų terapiją.
Charakteristiniai simptomai
Plaučių arterijos trombembolija turi šiuos simptomus:
- Krūtinės skausmas, kuris paprastai yra ūminis ir blogesnis dėl gilaus kvėpavimo.
- Kosulys su kruvina skrepliais (hemoptysis).
- Dusulys - žmogui gali būti sunku kvėpuoti net poilsiui, o treniruotės metu pablogėja dusulys.
- Padidėjusi kūno temperatūra.
Priklausomai nuo užsikimšusios arterijos dydžio ir plaučių audinio, kuriame kraujotaka sutrikusi, kiekis, gyvybiniai požymiai (kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, deguonies prisotinimas ir kvėpavimo dažnis) gali būti normalūs arba patologiniai.
Klasikiniai plaučių embolijos požymiai:
- tachikardija - padidėjęs širdies susitraukimų dažnis;
- tachipnėja - padidėjęs kvėpavimo dažnis;
- kraujo deguonies prisotinimo sumažėjimas kraujyje, kuris sukelia cianozę (odos ir gleivinės spalvos pakitimas iki mėlynos spalvos);
- hipotenzija - kraujospūdžio sumažėjimas.
Tolesnė ligos raida:
- Kūnas bando kompensuoti deguonies trūkumą didindamas širdies susitraukimų dažnį ir kvėpavimą.
- Tai gali sukelti silpnumą ir galvos svaigimą, nes organai, ypač smegenys, neturi pakankamai deguonies, kad normaliai veiktų.
- Didelis kraujo krešulys gali visiškai užblokuoti kraujo tekėjimą plaučių arterijoje, dėl kurios asmuo nedelsiant miršta.
Kadangi dauguma plaučių embolijos atvejų atsiranda dėl kraujagyslių trombozės kojose, gydytojai turi atkreipti ypatingą dėmesį į šios ligos simptomus, kuriems jie priklauso:
- Skausmas, patinimas ir padidėjęs jautrumas vienoje iš apatinių galūnių.
- Karšta oda ir paraudimas trombozės vietoje.
Diagnostika
Tromboembolijos diagnozė nustatoma remiantis paciento skundais, medicinine apžiūra ir papildomais tyrimo metodais. Kartais sunku diagnozuoti plaučių emboliją, nes jos klinikinė nuotrauka gali būti labai įvairi ir panaši į kitas ligas.
Norėdami paaiškinti atliktą diagnozę:
- Elektrokardiografija.
- D-dimero kraujo tyrimas yra medžiaga, kurios lygis padidėja trombozės atveju organizme. Normaliu D-dimero kiekiu nėra plaučių tromboembolijos.
- Deguonies ir anglies dioksido kiekio kraujyje nustatymas.
- Krūtinės ertmės organų radiografija.
- Vėdinimas-perfuzijos nuskaitymas - naudojamas tirti dujų mainus ir kraujo tekėjimą plaučiuose.
- Plaučių arterijos angiografija yra plaučių kraujagyslių rentgeno tyrimas, naudojant kontrastines medžiagas. Atliekant šį tyrimą galima nustatyti plaučių emboliją.
- Plaučių arterijos angiografija, naudojant apskaičiuotą arba magnetinį rezonansą.
- Ultragarsinis apatinių galūnių venų tyrimas.
- Echokardioskopija yra širdies ultragarsas.
Gydymo metodai
Plaučių embolijos gydymo taktiką pasirenka gydytojas, atsižvelgdamas į tai, ar nėra tiesioginio pavojaus paciento gyvybei.
Plaučių embolijos gydymas daugiausia atliekamas naudojant antikoaguliantus - vaistus, kurie susilpnina kraujo krešėjimą. Jie užkerta kelią kraujo krešulių dydžio padidėjimui, kad organizmas juos lėtai sugeria. Antikoaguliantai taip pat mažina tolesnių kraujo krešulių riziką.
Sunkiais atvejais reikia gydyti kraujo krešuliui pašalinti. Tai galima padaryti naudojant trombolitinius preparatus (vaistus, kurie suskaido kraujo krešulius) arba operaciją.
Antikoaguliantai
Antikoaguliantai dažnai vadinami krauju retinančiais vaistais, tačiau jie iš tikrųjų nesugeba plisti kraujo. Jie turi įtakos kraujo krešėjimo faktoriams, taip užkertant kelią lengvam kraujo krešulių susidarymui.
Pagrindiniai antikoaguliantai, naudojami plaučių embolijai, yra heparinas ir varfarinas.
Heparinas švirkščiamas į organizmą į veną arba po oda. Šis vaistas dažniausiai naudojamas pradiniuose plaučių embolijos gydymo etapuose, nes jo poveikis vystosi labai greitai. Heparinas gali sukelti tokį šalutinį poveikį:
- karščiavimas;
- galvos skausmas;
- kraujavimas.
Daugumai pacientų, kuriems yra plaučių tromboembolija, reikia gydyti hepariną mažiausiai 5 dienas. Tada jiems skiriamas geriamojo tabletės išgertas. Šio vaisto poveikis išsivysto lėčiau, skiriamas ilgalaikiam vartojimui nutraukus heparino įvedimą. Šį vaistą rekomenduojama vartoti mažiausiai 3 mėnesius, nors kai kuriems pacientams reikia ilgesnio gydymo.
Kadangi varfarinas veikia kraujo krešėjimą, pacientai turi būti atidžiai stebimi dėl jo veikimo reguliariai nustatant koagulogramą (kraujo krešėjimo kraujo tyrimą). Šie bandymai atliekami ambulatoriškai.
Gydymo varfarinu pradžioje gali prireikti atlikti bandymus 2-3 kartus per savaitę, tai padeda nustatyti tinkamą vaisto dozę. Po to koagulogramų aptikimo dažnis yra maždaug 1 kartą per mėnesį.
Varfarino poveikį lemia įvairūs veiksniai, įskaitant mitybą, kitų vaistų vartojimą ir kepenų funkciją.
Plaučių arterijos tromboembolija (PE)
Kas yra plaučių embolija (PE)?
Plaučių embolija (plaučių embolija) - staigus kraujo tekėjimo sustabdymas plaučių arterijos šakoje dėl jo kraujo krešulio (trombo) užsikimšimo, dėl kurio kraujotaka nutraukiama į šį šaką. Reikia paaiškinti, kad minėtas trombas yra kito trombo fragmentas, susidaręs ir esantis už plaučių arterijos. Kraujo krešulių plitimas organizmo kraujagyslėse vadinamas tromboembolija.
Plaučių embolija yra viena iš labiausiai paplitusių ir baisiausių daugelio pooperacinių ir pogimdyminių laikotarpių ligų komplikacijų, kurios neigiamai veikia jų eigą ir rezultatus. Staigus 1/3 atvejų mirties priežastis yra plaučių tromboembolija. Apie 20% pacientų, sergančių plaučių embolija, miršta, daugiau nei pusė jų per pirmas 2 valandas po embolijos pradžios.
Tromboembolijos priežastys ir kas atsitinka?
Dėl jo egzistavimo žmogaus organizmui reikia deguonies, o deguonies srautas į organizmą turi būti atliekamas nuolat. Norėdami tai padaryti, plaučiai nuolat keičiasi dujomis. Su plaučių arterijos šakomis mažiausiame plaučių audinyje, vadinamame alveoliais, organizmas perduoda venų kraują. Čia šis kraujas išsiskiria iš anglies dioksido, kuris pašalinamas iš organizmo iškvėpimo metu, ir yra prisotintas deguonimi iš atmosferos oro, kuris patenka į plaučius įkvėpus. Dėl dujų mainų kraujas tampa arteriniu, deguonimi ir tiekiamas į visus kūno organus ir audinius.
Dėl tromboembolijos nukentėjusių plaučių plotas praktiškai nepatenka į kraują, jis išjungiamas iš dujų mainų, mažiau kraujo patenka į plaučius, pernešamas kraujas yra mažiau prisotintas deguonimi, o tai gali lemti nepakankamą deguonies kiekio kiekį kraujyje pasiekti organus, blogiausiu atveju staigus kraujospūdžio ir šoko sumažėjimas. Visa tai gali lydėti miokardo infarktas, atelazė (plaučių audinių mažėjimas) plaučiuose.
Dažniausia plaučių embolijos priežastis yra kraujo krešuliai, atsiradę giluminėse venose ir dažniausiai gilių venų apatinėse galūnėse.
Norint sudaryti kraujo krešulį, turite turėti tris sąlygas:
Kas yra tela medicinoje
Plaučių embolija yra ūminė širdies ir kraujagyslių patologija, kurią sukelia staigus plaučių arterijos užsikimšimas trombų embolija. Dažniausiai kraujo krešuliai, užkimšti plaučių arterijos šakas, susidaro dešinėje širdies dalyse arba plaučių kraujotakos kraujagyslėse ir sukelia didelį kraujo aprūpinimą plaučių audiniu.
Plaučių embolija turi didelį mirtingumą, kurio priežastys yra ankstyva diagnozė, taip pat netinkamas gydymas. Pirma vieta yra gyventojų mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų, o plaučių embolijos dalis sudaro 30% šio rodiklio.
Mirtis nuo plaučių embolijos gali pasireikšti ne tik širdies patologijose, bet ir pooperacinio periodo metu su didelėmis chirurginėmis intervencijomis, darbo metu ir plačiu trauminiu sužalojimu.
Plaučių embolijos rizika didėja su amžiumi, ir ši patologija priklauso nuo lyties (vyrų dažnis yra 3 kartus didesnis nei moterų).
Plaučių embolija klasifikuojama pagal trombo lokalizaciją plaučių arterijų sistemoje: masinis (trombas yra pagrindinio kamieno projekcijoje), segmentinis (trombozinės masės segmentinių plaučių arterijų liumenyje) ir mažų plaučių arterijų šakų embolija.
„Tella“ sukelia
Reikia paminėti plaučių embolijos priežastis:
- ūminė apatinių galūnių flebotrombozė, kurią sukelia tromboflebitas (90% atvejų);
- Ligos C.S.C. kartu su padidėjusiu trombų susidarymu plaučių arterijų sistemoje (išeminė širdies liga, širdies reumatinės kilmės defektai, uždegiminės ir infekcinės širdies patologijos, įvairių genezės kardiomiopatija);
- prieširdžių virpėjimas, dėl kurio dešinėje atriume atsiranda kraujo krešulių susidarymas;
- kraujo ligos, susijusios su hemostazės sutrikimu (trombofilija);
- autoimuninis antifosfolipidų sindromas (padidėjusi antikūnų sintezė endotelio fosfolipidams ir trombocitams, kartu su padidėjusiu polipozės polinkiu).
- sėdimas gyvenimo būdas;
- Kartu vartojamos ligos, susijusios su širdies ir kraujagyslių nepakankamumu;
- nuolatinis diuretikų vartojimas su nepakankamu skysčiu;
- hormoninių vaistų vartojimas;
- varikozinė apatinių galūnių liga, kurią lydi veninio kraujo stagnacija ir pasižymi trombozės sąlygų sukūrimu;
- Ligos, kurias lydi organizmo metaboliniai procesai (diabetas, hiperlipidemija);
- širdies operacijos ir invazinės intravaskulinės manipuliacijos.
Ne visos trombozės komplikuoja tromboembolija, o tik plaukiojantieji trombai gali išeiti iš kraujagyslių sienelės ir patekti į plaučių kraujotakos sistemą su kraujo tekėjimu. Dažniausiai tokių plūduriuojančių kraujo krešulių šaltinis yra gilios apatinių galūnių venos.
Šiuo metu egzistuoja genetinė flebotrombozės atsiradimo teorija, kuri yra plaučių embolijos priežastis. Trombozės atsiradimas jauname amžiuje ir patvirtinti PE epizodai paciento giminaičiams liudija šios teorijos naudai.
Tella simptomai
Plaučių embolijos klinikinių apraiškų laipsnis priklauso nuo kraujo krešulio vietos ir plaučių kraujotakos tūrio, kuris yra išjungtas dėl užsikimšimo.
Padaryta žala ne daugiau kaip 25% plaučių arterijų, atsiranda nedidelė plaučių embolija, kurioje išsaugomas dešiniojo skilvelio funkcijos ir vienintelis klinikinis simptomas yra dusulys.
Jei atsiranda 30–50% plaučių kraujagyslių užsikimšimas, išsivysto submasyvi plaučių embolija, kurioje atsiranda pradinės dešiniojo skilvelio nepakankamumo apraiškos.
Reiškia ryški klinikinė nuotrauka, kai daugiau nei 50% plaučių arterijų yra išjungta iš kraujo apytakos sąmonės sutrikimo, kraujospūdžio sumažėjimo arba kardiogeninio šoko ir kitų ūminio dešiniojo skilvelio nepakankamumo simptomų formoje.
Esant situacijai, kai paveiktų plaučių kraujagyslių tūris viršija 75%, mirtis.
Pagal klinikinių simptomų didėjimo greitį yra 4 plaučių embolijos eigos variantai:
- fulminanti (mirties atvejis įvyksta per kelias minutes dėl ūminio kvėpavimo nepakankamumo, atsiradusio dėl pagrindinio plaučių arterijos kamieno užsikimšimo. galvos, venų patinimas kakle);
- ūmus (pasižymintis sparčiai didėjančiais kvėpavimo takų ir širdies nepakankamumo simptomais ir išsivysto per kelias valandas. Per šį laikotarpį pacientas skundžiasi sunkiu dusuliu, atsiradusiu prieš kvėpavimą, kosulį ir hemoptizę, stiprus spaudimo krūtinės skausmas su švitinimu į viršutinę galūnę) patvirtina miokardo infarktą );
- subakute (klinikiniai požymiai didėja per kelias savaites, kai susidaro daug mažų plaučių infarkto zonų. Per šį laikotarpį padidėja temperatūra į subfebrilius numerius, neproduktyvus kosulys, krūtinės skausmas, padidėjęs judėjimas ir kvėpavimas). pneumonijos atsiradimas plaučių infarkto fone);
- lėtinis (būdingas dažnas pasikartojančių embolų epizodų ir daugiabrandinių širdies priepuolių susidarymas kartu su pleuritu. Dažnai šios plaučių embolijos varianto metu yra simptomų, o klinikiniai pasireiškiantys širdies ir kraujagyslių patologijos pasireiškia gerai).
Plaučių embolija neturi specifinių klinikinių simptomų, būdingų tik šiai patologijai, tačiau esminis skirtumas tarp plaučių embolijos ir kitų ligų yra ryškios klinikinės nuotraukos išvaizda visiško gerovės fone. Tačiau yra požymių plaučių embolijai, kuri yra kiekviename paciente, tačiau jų pasireiškimo laipsnis yra skirtingas: padidėjęs širdies susitraukimų dažnis, krūtinės skausmas, tachipnė, kosulys su kraujo skreplių išsiskyrimu, karščiavimas, drėgnos rotelės be aiškios odos lokalizacijos, žlugimo, padėties ir cianozės.
Klasikinis plaučių embolijos požymių vystymosi variantas susideda iš penkių pagrindinių sindromų.
- staigus kraujospūdžio sumažėjimas kartu su širdies ritmo padidėjimu, kaip ūminio kraujagyslių nepakankamumo pasireiškimas;
- aštrių spaudimo skausmas už krūtinkaulio, spinduliuojantis į apatinį žandikaulį ir viršutinę galūnę kartu su prieširdžių virpėjimo požymiais, nurodant ūminį vainikinių nepakankamumą;
- tachikardija, teigiamas venų pulsas ir kaklo venų patinimas yra ūminio plaučių širdies vystymosi požymiai;
- galvos svaigimas, spengimas ausyse, sąmonės sutrikimas, traukulinis sindromas, vėmimas be valgymo, taip pat teigiami meninginiai požymiai rodo ūminio cerebrovaskulinio nepakankamumo atsiradimą.
- ūminio kvėpavimo nepakankamumo simptomų kompleksas pasireiškia dusuliu iki nuovargio ir ryškios odos cianozės;
- sausas švokštimas rodo bronchospastinio sindromo atsiradimą;
- infiltraciniai plaučių pokyčiai, atsiradę dėl plaučių infarkto židinio, pasireiškia padidėjusios kūno temperatūros forma, sunku atskirti kosulį su skrepliais, skausmas krūtinėje paveiktame šone ir skysčių kaupimasis pleuros ertmėse. Kai plaučių auscultation lemia vietinių drėgnų ralių ir pleuros trinties triukšmo buvimas.
Hiperterminis sindromas pasireiškia kūno temperatūros padidėjimu iki 38 laipsnių 2–12 dienų ir sukelia uždegiminiai plaučių audinio pokyčiai.
Pilvo simptomai pasireiškia esant ūminiam skausmui dešinėje hipochondrijoje, vėmimu ir rauginimu. Jo vystymasis susijęs su žarnyno pareze ir kepenų kapsulės ištempimu.
Imunologinis sindromas pasireiškia kaip dilgėlinė panašus bėrimas ant odos ir padidėjęs eozinofilų kiekis kraujyje.
Plaučių embolija turi daug nuotolinių komplikacijų plaučių infarkto, lėtinio plaučių hipertenzijos ir embolijos forma didžiojo kraujo apytakos rato sistemoje.
TELA diagnostika
Visos diagnostinės plaučių embolijos priemonės yra skirtos ankstyvam trombų lokalizacijos aptikimui plaučių arterijų sistemoje, hemodinaminių sutrikimų diagnozei ir privalomam trombų susidarymo šaltinio identifikavimui.
Diagnostinių procedūrų, skirtų įtarti plaučių emboliją, sąrašas yra pakankamai didelis, todėl diagnozės tikslais pacientui rekomenduojama hospitalizuoti specializuotą kraujagyslių skyrių.
Privalomos diagnostinės priemonės, skirtos ankstyvam plaučių embolijos požymių nustatymui, yra šios:
- išsamus objektyvus paciento tyrimas su privalomu ligos istorijos surinkimu;
- išsami kraujo ir šlapimo analizė (siekiant nustatyti uždegiminius pokyčius);
- kraujo dujų sudėties nustatymas;
- Holterio EKG stebėjimas;
- koagulograma (siekiant nustatyti kraujo krešėjimą);
- spinduliuotės diagnostikos metodai (krūtinės radiografija) leidžia nustatyti plaučių embolijos buvimą infarkto-pneumonijos pavidalu arba pleuros ertmėje esančio efuzijos buvimą;
- širdies ultragarsas siekiant nustatyti širdies kamerų būklę ir kraujo krešulių buvimą jų liumenoje;
- angiopulmonografija (leidžia tiksliai nustatyti ne tik lokalizaciją, bet ir trombo dydį. Vietoje tariamo trombo lokalizacijos lemia cilindrinės formos užpildymo defektas ir visiškai užsikimšęs kraujagyslės liumeną) pastebimas „plaučių arterijos amputacijos“ požymis. Reikia nepamiršti, kad šis manipuliavimas turi keletą nepageidaujamų reakcijų: alergija kontrasto įvedimui, miokardo perforacija, įvairios aritmijos formos, plaučių arterijos sistemos slėgio padidėjimas ir net mirtis dėl ūminio širdies nepakankamumo atsiradimo;
- apatinių galūnių venų ultragarsas (ne tik nustatant trombozės okliuzijos lokalizaciją, bet ir galima nustatyti trombo mastą ir judumą);
- kontrastinė venografija (leidžia nustatyti tromboembolijos šaltinį);
- kompiuterinė tomografija su kontrastu (trombas apibrėžiamas kaip plaučių arterijos liumenų užpildymo defektas)
- perfuzijos scintigrafija (apskaičiuotas plaučių audinio prisotinimo laipsnis su radionuklidų dalelėmis, kurios injekuojamos į veną prieš tyrimą. Plaučių infarkto zonoms būdingas visiškas radionuklidų dalelių nebuvimas);
- širdies specifinių žymenų (troponinų) kiekio kraujyje nustatymas. Padidėję troponinų rodikliai rodo, kad pažeista širdies dešinė.
Jei įtariate plaučių ekg impulsus, EKG teikia didelę pagalbą nustatant diagnozę. Elektrokardiografinio modelio pokyčiai atsiranda pirmąsias plaučių embolijos valandas ir pasižymi šiais parametrais:
• Vienpusis RS-T segmento poslinkis III ir dešiniajame krūtinėje;
• Vienalaikis T bangos inversija III, aVF ir dešiniajame krūtinės lizduose;
• Q bangos išvaizdos III laidoje derinys su ryškiu RS-T poslinkiu III, V1, V2 laiduose;
• palaipsniui didėjantis Jo sąsiaurio dešiniojo bloko blokada;
• ūminio dešiniojo perriumo perkrovos požymiai (P bangos padidėjimas II, III, aVF laiduose).
Plaučių embolija pasižymi greitu atvirkštiniu EKG pokyčiu per 48–72 valandas.
Diagnostikos „aukso standartas“, leidžiantis patikimai nustatyti plaučių embolijos diagnozę, yra radioplokščių tyrimo metodų derinys: angiopulmonografija ir retrograde arba angiografija.
Neatidėliotinos kardiologijos metu yra sukurtas diagnostikos priemonių algoritmas, skirtas laiku diagnozuoti ir nustatyti paciento gydymo taktiką. Pagal šį algoritmą visą diagnostikos procesą sudaro trys pagrindiniai etapai:
♦ 1-asis etapas atliekamas paciento stebėjimo laikotarpiu prieš ligoninę ir apima kruopštų anamnezės duomenų rinkimą, nustatant bendrų ligų atvejus, taip pat objektyvų paciento tyrimą, kurio metu reikia atkreipti dėmesį į paciento išvaizdą, atlikti smūgius ir plaučių bei širdies auskultaciją. Jau šiame etape galima nustatyti svarbius plaučių embolijos požymius (odos cianozę, padidėjusį toną II, klausantis plaučių arterijos).
2 2-ojo etapo plaučių embolijos diagnozė yra atlikti neinvazinius tyrimo metodus, kurie yra prieinami bet kurios ligoninės sąlygomis. Elektrokardiografija atliekama siekiant atmesti miokardo infarktą, kuris turi panašų klinikinį vaizdą su plaučių embolija. Visi pacientai, kuriems įtariama plaučių embolija, įrodo, kad naudoja krūtinės ląstos organų radiografiją, kad galėtų atlikti diferencinę diagnozę su kitomis plaučių ligomis, kurias lydi ūminis kvėpavimo nepakankamumas (eksudacinė pleuritas, polisegmentinė atelektazė, pneumotoraksas). Esant tokiai situacijai, kai tyrimo metu buvo nustatyti ūminiai kvėpavimo nepakankamumo sutrikimai ir hemodinaminiai sutrikimai, pacientas perkeliamas į intensyviosios terapijos skyrių tolesniam tyrimui ir gydymui.
3 3 etapas apima sudėtingesnių tyrimų metodų (scintigrafijos, angiopulmonografijos, apatinių galūnių doplerio venų, spiralinės kompiuterinės tomografijos) naudojimą, siekiant išsiaiškinti kraujo krešulio lokalizaciją ir galimą jo pašalinimą.
Plaučių embolijos gydymas
Ūminio plaučių embolijos laikotarpiu pagrindinis paciento gydymo klausimas yra paciento gyvenimo išsaugojimas, o ilgalaikiu gydymu siekiama užkirsti kelią galimoms komplikacijoms ir išvengti pakartotinių plaučių embolijos atvejų.
Pagrindinės plaučių embolijos gydymo kryptys yra hemodinaminių sutrikimų korekcija, trombozių masių šalinimas ir plaučių kraujotakos atkūrimas, tromboembolijos pasikartojimo prevencija.
Tais atvejais, kai diagnozuojama segmentinių šakų plaučių embolija, kartu su nedideliais hemodinaminiais sutrikimais, pakanka atlikti antikoaguliantinį gydymą. Antikoaguliantų grupės preparatai gali sustabdyti egzistuojančios trombozės progresavimą, o mažos tromboembolijos segmentinių arterijų liumenyje yra savaime lizuotos.
Ligoninėje rekomenduojama naudoti mažos molekulinės masės heparinus, kurie neturi hemoraginių komplikacijų, turi didelį biologinį prieinamumą, neturi įtakos trombocitų veikimui ir yra lengvai dozuojami, kai jie naudojami. Mažos molekulinės masės heparinų paros dozė yra padalyta į dvi dozes, pvz., Faksipariną vartoti po oda vieną mono dozę iki 2 kartų per dieną. Heparino terapijos trukmė yra 10 dienų, po to 6 mėnesius rekomenduojama tęsti antikoagulianto gydymą, naudojant netiesioginius antikoaguliantus tablečių formoje (5 mg varfarino 1 kartą per parą).
Visi pacientai, vartojantys antikoaguliantą, turi būti tikrinami dėl laboratorinių tyrimų rezultatų:
- išmatų kraujo analizė;
- kraujo krešėjimo rodikliai (APTT kasdien per heparino terapiją). Teigiamas antikoaguliantinio gydymo poveikis yra APTT padidėjimas, lyginant su pradiniu lygiu, 2 kartus;
- išsamus kraujo kiekis, nustatant trombocitų skaičių (indikacija dėl heparino vartojimo nutraukimo yra trombocitų skaičiaus sumažėjimas daugiau nei 50% nuo pradinės vertės).
Absoliučios kontraindikacijos netiesioginių ir tiesioginių antikoaguliantų naudojimui plaučių embolijai yra sunkūs smegenų kraujotakos, vėžio, bet kokios formos plaučių tuberkuliozės pažeidimai, lėtinis kepenų ir inkstų nepakankamumas dekompensacijos stadijoje.
Kita veiksminga plaučių embolijos gydymo kryptis yra trombolizinė terapija, tačiau jos naudojimui turi būti įtikinamos indikacijos:
- masinė plaučių embolija, kai kraujotakoje yra daugiau nei 50% kraujo tūrio;
- sunkūs plaučių perfuzijos pažeidimai, kuriuos lydi sunki plaučių hipertenzija (slėgis plaučių arterijoje yra didesnis nei 50 mm Hg);
- Mažesnis dešiniojo skilvelio kontraktilumas;
- sunki hipoksemija.
Tromboliziniam gydymui pasirenkami vaistai yra: Streptokinazė, Urokinazė ir Alteplaza pagal sukurtas schemas. Streptokinazės vartojimo schema: per pirmąsias 30 minučių švirkščiama dozė, kuri yra 250000 TV, ir tada dozė sumažinama iki 100 000 TV per valandą per 24 valandas. Urokinazei skiriama 4400 TV / kg kūno svorio 24 valandas. Alteplaza vartojama po 100 mg 2 valandas.
Trombolitinis gydymas yra veiksmingas kraujo krešulių lizavimui ir kraujo tekėjimo atstatymui, tačiau trombolizinių preparatų vartojimas yra pavojingas dėl kraujavimo pavojaus. Absoliučios kontraindikacijos vartojant trombolizinius preparatus yra: ankstyvasis pooperacinis ir pogimdyminis laikotarpis, nuolatinė arterinė hipertenzija.
Siekiant įvertinti trombolizinio gydymo veiksmingumą, pacientui rekomenduojama pakartoti scintigrafiją ir angiografiją, kuri šiuo atveju tikrina diagnostikos metodus.
Yra selektyvios trombolizės metodas, kuris apima trombolizės įvedimą į užkimštą plaučių veną kateteriu, tačiau šis manipuliavimas dažnai būna susijęs su hemoraginėmis komplikacijomis kateterio įdėjimo vietoje.
Pasibaigus trombolizei, gydymas antikoaguliantais visada atliekamas naudojant mažos molekulinės masės heparinus.
Nesant medicininių gydymo metodų naudojimo, parodytas chirurginio gydymo naudojimas, kurio pagrindinis tikslas yra pašalinti emboliją ir atkurti kraujo tekėjimą pagrindiniame plaučių arterijos kamiene.
Optimaliausias embolektomijos metodas yra atlikti vidinę prieigą pagalbinės venoarterialinės cirkuliacijos sąlygomis. Emboliektomiją atlieka trombo fragmentacija naudojant intravaskulinį kateterį, esantį plaučių arterijos liumenyje.
TELA avarinis kambarys
Plaučių embolija yra ūminė būklė, todėl pacientui reikalingos neatidėliotinos medicininės priemonės, skirtos teikti pirminę medicininę priežiūrą:
Visapusiškai pailsėti pacientui ir nedelsiant įgyvendinti visas gaivinimo priemones, įskaitant deguonies terapiją ir mechaninę ventiliaciją (jei nurodyta).
Vykdyti antikoaguliantinį gydymą ligoninėje (intraveninis nefrakcionuoto heparino skyrimas 10 000 TV doze kartu su 20 ml reopolyglucino).
Intraveninis No-shpy vartojimas 1 ml 2% tirpalo, Platyfilina 1 ml 0,02% tirpalo ir Euphyllinum 10 ml 2,4% tirpalo dozėje. Prieš vartojant Euphyllinum, būtina išsiaiškinti keletą punktų: ar pacientas turi epilepsiją, nėra miokardo infarkto požymių, arterinė hipotenzija nėra reikšminga, neišnykta tachikardija.
Esant retrosterniniam spaudimui, nurodoma neuroleptinė algezija (1 ml 0,005% tirpalo ir 2 ml 0,25% tirpalo fentanilio intraveninis vartojimas).
Didėjant širdies nepakankamumo požymiams, rekomenduojama vartoti į veną Strofantin 0,5-0,7 ml 0,05% tirpalo arba Korglikon 1 ml 0,06% tirpalo kartu su 20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Novocain infuzija į veną 10 ml 0,25% tirpalo ir 2 ml Cordiamine.
Jei yra nuolatinio žlugimo požymių, reikia švirkšti į veną infuziją 400 ml Reopoliglukino kartu su Prednisolone 2 ml 3% tirpalo. Kontraindikacijos dėl reopoliglyukino vartojimo: organiniai pažeidimai šlapimo sistemoje, kartu su anurija, ryškiais hemostatinės sistemos sutrikimais, širdies nepakankamumu dekompensacijos stadijoje.
Sunkus skausmo sindromas yra narkotinių analgetikų morfino 1 ml 1% tirpalo, skirto 20 ml izotoninio intraveninio tirpalo, vartojimas. Prieš naudojant morfiną, būtina išaiškinti konvulsinio sindromo buvimą paciento istorijoje.
Stabilizavus paciento būklę, būtina nedelsiant pristatyti į širdies chirurgijos ligoninę, kad būtų nustatyta tolesnė gydymo taktika.
Plaučių embolijos prevencija
Yra pirminė ir antrinė plaučių embolijos prevencija. Pirminės plaučių embolijos prevencinės priemonės yra skirtos išvengti flebotrombozės atsiradimo giliųjų kraujagyslių sistemoje: elastinga apatinių galūnių suspaudimas, sumažėjusi lovos poilsio trukmė ir ankstyvas pacientų aktyvavimas pooperaciniu laikotarpiu, atliekant gydomuosius pratimus su lovos pacientais. Visi šie veiksmai būtinai turi būti atliekami paciento, ilgai pasiliekančio stacionare.
Kaip kompresijos terapija, plačiai naudojamos specialios „anti-embolijos kojinės“, pagamintos iš medicininių trikotažo, ir jų nuolatinis dėvėjimas žymiai sumažina apatinių galūnių flebotrombozės riziką. Absoliutus suspaudimo trikotažo naudojimo kontraindikacija yra apatinių galūnių aterosklerozinė kraujagyslių liga, kurios laipsnis yra išeminis ir pooperaciniu laikotarpiu po autodermoplastikos operacijų.
Vaistų profilaktikai rekomenduojama naudoti mažos molekulinės masės heparinus pacientams, kuriems yra flebotrombozės rizika.
Antrinės prevencinės priemonės plaučių embolija yra naudojama, kai pacientui pasireiškia flebotrombozės požymiai. Esant tokiai situacijai, parodoma, kad gydomojoje dozėje yra naudojami tiesioginiai antikoaguliantai, o venų kraujagyslėje yra plūduriuojančio kraujo krešulio, tuomet turėtų būti naudojami chirurginiai korekcijos metodai: prastesnės vena cava padėjimas, cava filtrų įrengimas ir trombektomija.
Svarbi plaučių embolijos prevencijos reikšmė yra gyvenimo būdo modifikavimas: galimų rizikos veiksnių, kurie sukelia trombozės procesus, ir susijusių lėtinių ligų palaikymas kompensacijos stadijoje.
Norint nustatyti plaučių embolijos išsivystymo tikimybę, pacientams rekomenduojama atlikti Ženevos skalės testą, kuris apima atsakymus į paprastus klausimus ir rezultatų apibendrinimą:
- širdies susitraukimų dažnis per 95 smūgius per minutę - 5 taškai;
- širdies susitraukimų dažnis - 75–94 smūgiai per minutę - 3 taškai;
- akivaizdžių klinikinių apatinių galūnių venų flebotrombozės apraiškų (minkštųjų audinių patinimas, skausminga venų palpacija) - 5 balai;
- apatinės galūnės venų trombozės prielaida (traukos charakterio skausmas vienoje galūnėje) - 3 balai;
- patikimų trombozės požymių buvimas anamnezėje - 3 balai;
- atlikti invazinius chirurginius veiksmus praėjusį mėnesį - 2 balai;
- kraujo skreplių išsiskyrimas - 2 balai;
- onkologinių ligų buvimas - 2 balai;
- amžius po 65 metų - 1 balas.
Kai taškų suma neviršija 3, plaučių embolijos tikimybė yra maža, jei taškų suma yra 4-10, reikėtų kalbėti apie vidutinę tikimybę, o pacientai, kurių rezultatas yra didesnis nei 10 taškų, patenka į šios patologijos rizikos grupę ir turi profilaktinį gydymą.