Image

Tromboembolinės komplikacijos: tipai, priežastys ir rizika, aptikimas, gydymas ir prevencija

Tromboembolinės komplikacijos yra gana rimta operacijos problema, nes ne tik sukelia sunkų pooperacinį laikotarpį, bet gali sukelti staigią paciento mirtį. Statistikos duomenimis, apie 100 tūkst. Pacientų Rusijoje kasmet miršta nuo staigaus plaučių embolijos (PE). Mirtingumas dėl masinio plaučių tromboembolijos yra apie 5%. Tromboemboliją sudaro trombas, susidaręs kraujagyslių liumenyje, o kraujotaką įnešamas į kūną. Dažniau kraujo krešuliai susidaro apatinių galūnių liumenyje, o tada patenka į dešinę pusę širdies ir toliau į plaučių arterijas.

Nepriklausomai nuo trombo dydžio, užblokuotas tam tikro skersmens arterija, dėl kurios plaučių audinio plotas, kurį patenka iš blokuotų arterijų paliekančių šakų, negauna pakankamos mitybos, o audinys miršta. Kuo didesnis trombas, tuo platesnis užsikimšusios arterijos liumenys, tuo didesnė šakų, kurios negauna kraujo, skaičius, tuo daugiau ląstelių plačiau plaučių plaučių srityje mirs. Ląstelių mirtis arba nekrozė vadinama plaučių infarktu. Tai yra plaučių tromboembolijos (PE) patognominis morfologinis bruožas.

plaučių embolija ir plaučių infarktas

Jei plaučių infarktas, atsiradęs dėl plaučių arterijos užsikimšimo trombu, sukelia didelį kiekį plaučių audinių, pasireiškia ūminis kardiopulmoninis ir kvėpavimo nepakankamumas, kuris veda į mirtį be gydymo. Štai kodėl tromboembolijos prevencija pooperaciniu laikotarpiu yra viena iš neatidėliotinų operacijų problemų.

Tačiau plaučių arterijos tromboembolija yra pavojinga ne tik chirurginiam, bet ir urologiniam, traumos, ginekologiniam ir akušeriniam profiliui. Tai yra, visiems pacientams, kuriems planuojama arba jau atliekama operacija.

Be plaučių embolijos, tromboembolinės komplikacijos yra prastesnės vena cava trombozė ir ūminė apatinių galūnių flebotrombozė. Šios trombozės yra ne tik tiesioginis pagrindas plaučių embolijos vystymuisi, bet ir patys kelia grėsmę paciento sveikatai.

apatinės kojos (kairiosios) ir prastesnės vena cava giliosios venų trombozės (dešinėje)

Tromboembolijos priežastys

Venų tromboembolinių komplikacijų (VTE) priežastiniai veiksniai gali būti suskirstyti į normalų sutrikusią kraujo tekėjimą apatinių galūnių venose, taip pat į predisponuojančius veiksnius.

Visi veiksniai, prisidedantys prie vadinamosios „Virchow“ triados aktyvacijos, gali būti priskirti pirmajai priežasčių grupei, kurios esmė yra tokia. Trombų susidarymas kraujagyslės liumenyje yra galimas, jei kraujotaka sulėtėja venoje, pažeidžia kraujagyslių sienelės vientisumą, taip pat yra tendencija hiperkoaguliuojančiam kraujui. Visos šios ligos atsiranda ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu pacientams, kuriems reikalinga skubi arba planuojama chirurginė intervencija.

Taigi VTEC vystymasis galimas tokiomis sąlygomis (skliausteliuose nurodomas procentas pacientų, kuriems yra venų tromboembolinių komplikacijų, skaičiuojant iš viso operacijų skaičiaus):

  • Operacijos su pilvo organais, įskaitant terapinę ar diagnostinę laparoskopiją (19), t
  • Ginekologinės operacijos, įskaitant gimdos ir cezario pjūvio gydymą ir diagnostiką (11,2%),
  • Urologinės operacijos, įskaitant prostatos adenomos rezekciją (7,1%), t
  • Neurochirurginės operacijos (24%),
  • Įvairios lokalizacijos piktybinių navikų chirurgija (30%),
  • Protezų kelio ar klubo sąnariai, taip pat kombinuotas sužalojimas ir lūžiai, kuriems reikalinga chirurginė arba ilgalaikė paciento imobilizacija (84%).

Numatomi veiksniai:

  1. Moterų lytis - kraujo krešuliai venose dažniau susidaro dėl hormoninių savybių,
  2. Amžius - kuo vyresnis žmogus, tuo didesnė tikimybė, kad kraujagyslėse atsiranda kraujo krešulių,
  3. Gyvenimo būdas - „sėdimas“ ir sėdimas darbas prisideda prie kraujo stagnacijos venose,
  4. Varikozinių venų buvimas apatinėse galūnėse - kuo daugiau mazgų ir tuo didesnis venų vožtuvų gedimas, tuo lėtesnis kraujo tekėjimas per kraujagyslę ir kuo didesnė tendencija trombocitų agregacijai,
  5. Hormoninių kontraceptikų (kombinuotų geriamųjų kontraceptikų) priėmimas, kurie žymiai keičia kraujo reologines savybes, t
  6. Paveldimi kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai - trombofilija arba polinkis į padidėjusią trombozę.

Kaip įvertinti VTEC riziką?

Bet kuris chirurgas, planuojantis operaciją savo pacientui, turėtų sugebėti įvertinti tromboembolinių komplikacijų riziką, ypač riziką susirgti plaučių embolija.

VTEC rizikos vertinimas nustatomas remiantis chirurginės intervencijos pobūdžiu:

  • Maža tromboembolinių komplikacijų rizika pooperaciniu laikotarpiu chirurginiams pacientams pasižymi nesudėtingomis nedidelėmis operacijomis. Plaučių embolijos rizika jų laidumo metu yra mažesnė nei 0,2% visų veikiamų, įskaitant 0,002% mirtinų atvejų, atsiradusių dėl masinės tromboembolijos. Tai yra laparoskopinės intervencijos, šlaplės urologiniai manipuliacijos prieš prostatą.
  • Vidutinė rizika, kai trombozė pasireiškia mažiau nei 5% pacientų, būdinga didelėms operacijoms. Tai apima tulžies pūslės pašalinimą, apendektomiją su komplikacijomis (flegmoninis, gangreninis apendicitas), cezario pjūvį ar gimdos amputaciją, dalies skrandžio ar žarnyno pašalinimą, prostatos adenomos pašalinimą su trans-vezikuline prieiga.
  • Intervencijos, kurias lydi didelis VTEC dažnis (daugiau nei 80% trombozės gilių venos venų, daugiau kaip 40% trombozės prastesnės vena cava ir daugiau kaip 10% plaučių embolijos, įskaitant mirtiną pasekmes), apima pažangią chirurgiją - piktybinių navikų pašalinimą, traumą ir ortopedinės operacijos su jungtiniais protezais, taip pat neurochirurginės intervencijos.

Atsižvelgiant į tai, pirmoji operacijų grupė reiškia mažą VTEC, antrosios grupės - vidutinio rizikos laipsnio ir trečios grupės - rizikos laipsnį - didelę VTEC riziką.

Kokie yra tromboembolinių komplikacijų simptomai?

Komplikacijos, pvz., Apatinių galūnių giliųjų venų trombozė, kuriai būdingas ryškus skausmas apatinėse kojose ir pėdose, kartu su mėlyna arba violetine oda po trombozės vieta. Šie simptomai atsiranda dėl to, kad užsikimšus venai, kraujas nepatenka iš galūnių, todėl atsiranda skausmas. Net nedidelis diskomfortas vienoje ar abiejose galūnėse po operacijos neturėtų būti paliktas be gydytojo dėmesio.

ūminė venų trombozė

Plaučių embolija turi skirtingo sunkumo apraiškas. Kartais dėl mažų šakų plaučių embolijos simptomų nereikšmingumo, jis gali likti nepripažintas, o tai sukelia plaučių ir širdies komplikacijas, pavyzdžiui, lėtinės tromboembolinės plaučių hipertenzijos atsiradimą.

Paprastai mažų šakų plaučių embolija lydi sauso kosulio ar hemoptizės priepuoliai su skirtingos lokalizacijos krūtinės skausmu. Dažnai pacientui kyla staigaus dusulio ir oro trūkumo pojūtis. Gali būti sąmonės praradimas.

Masyvi plaučių embolija pasižymi stipriais krūtinės skausmais, dusuliu, hemoptyze ir cianoze (mėlyna) veido, kaklo, ausų ir krūtinės ląstelėmis, griežtai prie horizontalios linijos tarp spenelių. Klinikinė mirtis gali atsirasti nedelsiant, be gydymo paverčiant biologine mirtimi. Kai kuriais atvejais pacientas gali tiesiog pakilti ir mirti.

VTEC diagnostika

Apatinės kojos arba prastesnės vena cava giliųjų venų trombozės diagnozę galima patvirtinti ultragarsu.

Plaučių embolijos rentgeno požymiai (pav. NSC „Kardiologijos institutas ND Strazhesko“)

Plaučių emboliją patvirtina krūtinės ląstos rentgenografija, tačiau būdingų radiologinių požymių nebuvimas nėra priežastis, dėl kurios negalima atmesti diagnozės. Kitaip tariant, tromboembolijos diagnozę, netgi esant įprastai OGK rentgenogramai, galima atlikti remiantis klinikiniais duomenimis.

Privalomi tyrimai įtariamų VTEC atvejais yra kraujo tyrimas, skirtas D-dimeriui, taip pat kraujo krešėjimo sistemos tyrimas (INR, fibrino, kraujo krešėjimo laiko, susijusio dalinio trombino laiko - APTTV, protrombino laiko - PTV ir protrombino indekso - PTI) tyrimas.

Išsamiai įvertinus gautus duomenis, pradedamas gydymas.

Tromboembolinių komplikacijų gydymas

Bet kuris gydytojas turi prisiminti, kad masinio plaučių embolijos mirties atvejis be gydymo yra didesnis nei 90%, todėl gydymą reikia pradėti kuo greičiau.


Pagrindinis gydymo principas yra ištirpinti kraujo krešulį ir ištaisyti kraujo krešėjimo pažeidimą. Šiuo atžvilgiu pacientui intensyviosios terapijos skyriuje į veną skiriami šie vaistai:

  • Nismolekuliniai heparinai - heparinas, kurio dozė yra 31-33 000 V per dieną 5-7 dienas, arba enoksaparinas, vartojant 180 mg per parą 5-7 dienas,
  • Trombolizės preparatai - streptokinazė 250 000 TV doze per pirmas 30 minučių, po to 100 000 TV pirmą dieną arba alteplazė 100 mg dozę pirmąją dieną.

10 mg varfarino 5–7 dienas vartojamas iš tablečių vartojamų vaistų.

cava filtras, kuris surenka kraujo krešulius

Jei pacientui yra įrodymų, gali būti atliekamas trombozės chirurginis gydymas - cava filtro įdėjimas į prastesnės vena cava liumeną arba mažesnės vena cava embolektomijos.

Chirurgijos indikacijos yra tokios:

  1. Pasikartojanti plaučių embolija tinkamo antikoaguliantinio gydymo metu, t
  2. Plati arba progresuojanti mažesnės vena cava trombozė,
  3. Planuojama arba atliekama operacija pacientui, turinčiam praeities plaučių emboliją.

Tromboembolinių komplikacijų prevencija

Prevencinės trombozės ir tromboembolijos priemonės gali būti suskirstytos į fizines ir farmakologines.

Pirmoji grupė apima ankstyvą paciento aktyvavimą po operacijos (2-3 dienas), kompresinių trikotažo dėvėjimą prieš operaciją ir po jos, taip pat periodišką pneumokompresiją. Susidėvėjusių apatinių drabužių dėvėjimas neleidžia kraujagyslėms išsikišti į apatinių galūnių venus, o tai labai sumažina trombozės riziką. Taigi, elastingojo golfo dėvėjimas keliu sumažina plaučių embolijos riziką iki 8,6% pacientams, kuriems yra didelė rizika, o nešioti kojines iki kirkšnių - iki 3,2%. Nešioti kompresinius apatinius pacientus, kurių VTEC rizika yra nedidelė ir vidutinė, sumažina trombozės ir tromboembolijos riziką iki 0%.

Kompresinės trikotažo galima įsigyti visiems pacientams, kuriems planuojama operacija vaistinėje arba ortopedijos salone. Jei operacija vykdoma avariniu atveju, paciento artimieji po operacijos turėtų kuo greičiau suteikti jam kojines ar kojines.

Periodinis pneumokompresija - tai rankogalių įvedimas, kuris pakaitomis ant kulkšnies ir šlaunies švirkščia orą, skirtingu slėgiu - 20 mm Hg, o šlaunies zonoje - 35 mm Hg. Tai padeda pagerinti kraujo tekėjimą per apatinių galūnių venus.

Farmakologinė profilaktika yra atliekama naudojant ankstyvą heparino vartojimą po oda (jau prieš dvi valandas iki operacijos, 5000 TV), o po to - 5000 TV x 3-4 kartus per dieną 7-10 dienų. Be to, pacientams, neturintiems kontraindikacijų vartoti varfariną, ji skiriama 2,5 mg per parą 1-1,5 mėnesio.

Venų tromboembolinių komplikacijų profilaktika ligonių pacientams

Apie straipsnį

Citavimui: Gologorsky V.A., Kirienko A.I., Andriyashkin V.V. Venų tromboembolinių komplikacijų profilaktika ligoninių pacientams // Krūties vėžys. 2001. №3. 110 psl

Rusijos valstybinis medicinos universitetas, pavadintas N.I. Pirogovas

Pastaraisiais metais vietinės tromboembolinės komplikacijos (VTEC) tapo aktualiomis medicininėmis problemomis. Atsižvelgiant į bendrą mirtingumo sumažėjimą, venų trombozė ir plaučių embolija tampa dominuojančiomis pooperacinėmis komplikacijomis. Tromboembolija plaučių arterijose, įskaitant tuos, kurie baigėsi mirtimi, įvairiose chirurginėse ligoninėse, deja, nėra retas. Ypač pavojinga yra padėtis traumų ir ortopedijos skyriuose, kur VTEC stebimas daugiau kaip pusėje pacientų. Taip pat nerimą kelia ir akušerijos padėtis. Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse plaučių embolija užima I-III vietas motinų mirtingumo struktūroje. Giliųjų venų galūnių trombozė taip pat yra daugelio gydomųjų ligoninių pacientų. Pagal apibendrintus duomenis, jo dažnis pacientams, sergantiems miokardo infarktu, yra vidutiniškai 24%, o insulto - 42%.

Nebūtų pernelyg didelė pasakyti, kad VTEC sergantiems pacientams galima lengvai rasti bet kokių ligoninių skyrių. Tuo pačiu metu kliniškai diagnozuota trombozė ir embolija dažnai yra tik matomas „ledkalnio viršūnė“, nes kai kuriais atvejais veninė trombozė yra asimptominė arba diagnozuojama po to, kai pacientas išleidžiamas iš ligoninės, o statistiniuose duomenyse atsižvelgiama į masinę plaučių emboliją, dėl kurios mirė..

Ekonominės VTEC diagnozavimo ir gydymo išlaidos yra didelės ir turi didelę tendenciją didėti visame pasaulyje. Be to, būtina į juos įtraukti materialinius ir moralinius nuostolius, atsirandančius dėl ilgalaikio, o ne visada sėkmingo lėtinio venų nepakankamumo ir postembolinės plaučių hipertenzijos, pacientų negalios, reikšmingo jų socialinio aktyvumo ir gyvenimo kokybės mažinimo. Klasikinis teiginys, kad bet kokia liga yra lengviau užkirsti kelią nei išgydyti, visiškai taikoma venų trombozei, atsižvelgiant į jų platų pasiskirstymą, galimas sunkias komplikacijas, sunkias pasekmes, ekonominę ir socialinę reikšmę. Tuo tarpu ši aksioma dar nėra tapusi visų gydytojų veiksmų gairėmis, susijusiomis su WEC.

Prieš kalbant apie VTEC prevencijos programą, patartina sutelkti dėmesį į rizikos grupes, t. tiems pacientams, kurie turi realią grėsmę dėl giliųjų venų trombozės. Tai taip pat lemia plaučių embolijos išsivystymo galimybę, nes jo pagrindinis šaltinis yra trombozė prastesnės vena cava sistemoje.

Daugybė klinikinių tyrimų parodė, kad VTEC rizika yra ypač didelė pacientams:

• pooperaciniu laikotarpiu

• su trauminiais kaulų ir sąnarių sužalojimais

• laikytis lovos poilsio

• su genetiškai nustatytu trombofilija

• priimti hormoninius preparatus, turinčius estrogenų

• nėščios moterys (ypač trečiame trimestre) ir moteriškos moterys.

Savo ruožtu venų trombozės atsiradimo tikimybę kiekvienoje grupėje įtakoja daugelis veiksnių: nutukimas, amžius, ligos sukeltos ligos, vartojami vaistai, įgytos įvairios genezės trombofilinės būsenos ir kt. Operuojamiems pacientams chirurginės procedūros trukmė, apimtis ir trauma yra ypač svarbūs, vietinis kraujagyslių suspaudimas, anestezijos tipas, pacientų mobilumo apribojimo laipsnis pooperaciniu laikotarpiu.

Planuojant prevencines priemones, suskirstytas į fizines (mechanines) ir farmakologines, reikia apsvarstyti galimybę panaudoti visas venų trombozės vystymąsi lemiančius veiksnius.

Tai visų pirma reiškia pooperacinę trombozę. Tyrimo, atlikto IX-rusų chirurgų kongrese, duomenys (Volgogradas, 2000) parodė, kad 73% apklaustųjų baiminasi plaučių embolijos daugiau nei kraujavimas. Tuo pačiu metu tik 47% gydytojų visuomet vertina VTEC riziką prieš operaciją. Tik 19 proc. Chirurgų privalomai naudoja elastinę žemutinių galūnių suspaudimą (prieinama priemonė trombozei išvengti). Paprastai (73%) suspaudimo naudojimas apsiriboja tik ryškiomis varikozėmis. 63% chirurgų naudoja profilaktinį gydymą antikoaguliantais, kuriems yra didelė trombozės rizika. Labai viliojantis faktas, ypač prieš keletą metų šis skaičius neviršijo 15%. Tačiau daug daugiau chirurgų gydo masinį plaučių tromboemboliją, kuri pooperaciniu laikotarpiu išsivystė kaip mirtina neišvengiamumas, tačiau nemano, kad tai yra „jos“ komplikacija.

Rusijos Federacijoje kasmet atliekama daugiau kaip 8 mln. Operacijų, o tai leidžia įsivaizduoti, kaip didelė pacientų populiacija yra susijusi su VTEC dėl chirurginės intervencijos. Akivaizdu, kad ne visi gydomi pacientai turi vienodai didelę trombozės riziką. Atitinkamai reikiamas prevencinių priemonių dydis yra skirtingas. Praktiniais sumetimais pacientų pasiskirstymas į mažos, vidutinės ir didelės VTEC rizikos grupes yra pagrįstas, atsižvelgiant į paciento būklę ir veiksnius, susijusius su chirurgine agresija.

Prevencinių priemonių poreikis egzistuoja visiems pacientams be išimties. Tačiau jų kiekis turi atitikti klinikinę padėtį ir ekonomiškai pagrįstas. Patartina laikytis šių taisyklių:

• Prevencijos metodas turi atitikti VTEC pavojų - pacientams, kuriems yra didelė rizika, reikia aukštesnio lygio apsaugos.

• Būtina vengti nustatyti „standartinę“ profilaktiką - tai gali būti nepakankama pacientams, kuriems yra didelė rizika

• Nenaudokite antikoaguliantų, jei nėra įrodymų (tikroji VTEC rizika), atsižvelgiant į galimas komplikacijas

• Renkantis VTEC prevencijos būdą, patartina atsižvelgti į jo sąnaudas ir ekonominį pagrįstumą.

Prevencinės priemonės turėtų būti įtrauktos jau prieš operaciją, tęsti operacijos metu ir po jos.

Prieš planuojamą operaciją veiksminga ir prieinama priemonė yra aktyvus paciento elgesys. Reikia atkreipti dėmesį į tai, nes Maža ligoninės erdvė labai riboja pacientų mobilumą. Patartina atlikti fizinę terapiją, naudoti paprastus simuliatorius, dažnai pasivaikščioti bent jau katedros koridoriuje. Pacientas turi būti įspėtas iš anksto apie tai, kad labai svarbu, jog ankstyvasis aktyvavimas būtų atliekamas artimiausiu laikotarpiu po operacijos, būtinas pirmiausia veršelių raumenų susitraukimui.

Aktyvus paciento elgesys prisideda prie kraujotakos pagreitėjimo ir apsaugo nuo veninės stazės. Elastinis kojų suspaudimas yra toks pats: elastiniai tvarsčiai ar kojinės, kurios palaipsniui mažina periferijos slėgį artimiausioje kryptimi.

Mažos rizikos grupėje (nesudėtingos operacijos, trunkančios iki 45 minučių santykinai sveikiems pacientams), šių nespecifinių prevencinių priemonių dauguma pacientų yra pakankamos. Prevencinė antikoagulianto terapija tokiomis sąlygomis atrodo nepagrįsta dėl rizikos ir naudos santykio ir ekonomiškai brangios.

Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo rizika (didelės intervencijos, daugiau kaip 40 metų amžiaus, nutukimas, pogimdyminis laikotarpis, sunkios ligos), kartu su anksčiau išvardytomis priemonėmis, reikia profilaktinio antikoaguliantų vartojimo. Tarptautinėje klinikinėje praktikoje šiam tikslui naudojami mažos molekulinės masės heparinai (LMWH), kurių svarbiausias pranašumas, palyginti su įprastu nefrakcionuotu heparinu (UFH), yra žymiai ilgesnė antitrombotinio poveikio trukmė po vienkartinės injekcijos po oda (žr. Lentelę). Profilaktiniais tikslais naudojamos mažos LMWH dozės: 20 mg (0,2 ml) enoksaparino (Clexane) 1 kartą per dieną po pilvo oda arba 2500 TV dalteparino 1 kartą per dieną arba 0,3 ml nadroparino 1 kartą per dieną. LMWH įvedimas prasideda 2 valandas prieš intervenciją ir tęsiamas ta pačia doze mažiausiai 7–10 dienų, kol pacientas bus visiškai suaktyvintas. Naudojant LMWH, reikėtų nepamiršti, kad šie vaistai yra skiriami visiškai skirtingais vienetais nei įprastas (frakcionuotas) natrio heparinas ir nėra tarpusavyje keičiami.

Profilaktinis UFH vartojimas yra galimas, bet mažiau pageidautinas, nes jis turi žymiai mažesnį biologinį prieinamumą ir šiek tiek nuspėjamą antikoaguliantinį poveikį, ir dažnai sukelia heparino sukeltą trombocitopeniją ir osteoporozę. UFG vartojama po 5000 TV doze 2-3 kartus per dieną po pilvo oda.

Rimta klaida yra 2-3 dienas po operacijos atpažinti trombozės profilaktikos profilaktiką, kaip kartais rekomenduojama, nes flebotrombozė pradeda vystytis anksčiau, dažnai jau ant stalo. Tik nedaugeliu atvejų, kai yra didelė kraujavimo iš operacijos rizika, heparino skyrimas gali būti atidėtas kelias valandas. Skubios chirurgijos atveju, kai paciento krešėjimo potencialas nežinomas, antikoaguliantus galima vartoti po operacijos, bet ne vėliau kaip po 12 valandų nuo jo užbaigimo.

Patartina susilaikyti nuo antikoaguliantų įvedimo šioje pacientų grupėje tik su neurochirurginėmis ir oftalmologinėmis intervencijomis, kai net minimalus kraujavimas yra didžiausia rizika. Šiems pacientams turi būti aktyviai naudojamas pertraukiamasis pneumokompresijos ir gastrocnemio imitatorius.

Didelė VTEC rizika (išplėstinė trauminė intervencija, vėžys, ilgalaikio imobilizavimo poreikis, giliųjų venų trombozė ir plaučių arterijos embolija istorijoje, trombofilija), kartu su antikoaguliantais, būtina naudoti mechanines priemones, skirtas pagreitinti venų kraujotaką apatinėse galūnėse. Reikia padidinti antikoaguliantų prevencines dozes. Šiuo atžvilgiu, siekiant išvengti kraujavimo operacijos metu, pirmas LMWH įvedimas gali būti atliktas 12 valandų prieš operaciją. Clexane skiriamas 40 mg (0,4 ml) 1 kartą per parą, dalteparinas - 5 000 TV 2 kartus per parą, nadroparinas - 0,4 ml per pirmąsias 3 dienas, po to 0,6 ml per dieną (paciento svoris). apie 80 kg). Rekomenduojama UFH dozė - 5 000–7 500 TV 3-4 kartus per dieną po pilvo oda. Tolesnis vartojamo UFH kiekio padidėjimas reikšmingai nepaveikia profilaktinio poveikio, tačiau žymiai padidina hemoraginių komplikacijų skaičių.

Taip pat yra vadinamųjų specialių atvejų, kai chirurgija atliekama esant egzistuojančiai venų trombozei arba plaučių embolijai. Esant tokiai situacijai, naudojant plūduriuojančią, embologinę trombozę, atliekama cava filtro implantacija arba vėlesnės venos grindų dengimas, o gydomosiose dozėse turi būti naudojamas LMWH arba reguliarus heparinas.

Manome, kad būtina atkreipti dėmesį į labai svarbią ankstyvo paciento aktyvavimo pooperaciniu laikotarpiu svarbą, tęstinį elastinės suspaudimo naudojimą. Planuojamoje operacijoje yra nedaug įsikišimų, po kurių (žinoma, su tinkama anestezija) būtų neįmanoma pakelti paciento kitą dieną ir padaryti ne mažiau kaip dešimt žingsnių su palatele.

Labai svarbu yra anestezijos metodas. Taigi regioninės anestezijos naudojimas labai palengvina pooperacinio laikotarpio eigą, o kelis kartus sumažina VTEC atsiradimo tikimybę.

Visa tai yra dar vienas argumentas gydymo praktikos išplėtimui vienos dienos ligoninėje, didinant minimaliai invazinių endoskopinių intervencijų skaičių ir spektrą.

Šiuo metu naudojamos prevencinės priemonės neleidžia 100% atvejų išskirti trombozės formavimąsi giluminėse galūnių venose, tačiau, naudojant juos, yra realu mažinti trombozinių komplikacijų, kurios gali užkirsti kelią ne mažiau kaip 2 iš 3 mirtinų plaučių embolijų. Rusijos Federacijoje, deja, sistemingas profilaktinis šiuolaikinių antikoaguliantų (LMWH) naudojimas yra gana išimtis, o ne taisyklė. Nuorodos į galimą kraujavimą dėl profilaktinių LMWH dozių neturi pakankamai pagrįstų įrodymų, nors 1-3 proc. Atvejų tokios komplikacijos gali pasireikšti daugiausia žaizdų hematomų pavidalu. Išsamesnė hemostazė išsprendžia šią problemą. Kraujavimo tikimybė negali būti lyginama su VTEC dažnumu ir jų pasekmių sunkumu.

Kai kuriais atvejais, ypač po ortopedinių operacijų, dėl trombofilijų po trombozinių venos pokyčių, kai pavėluota pooperacinio laikotarpio metu atsiranda trombozės pavojus, antikoaguliantą reikia tęsti ilgiau kaip 7-10 dienų, įskaitant paciento išleidimą iš ligoninės. Šiuo tikslu ambulatoriniu pagrindu galima naudoti LMWH, pagamintus vienkartinių švirkštų pavidalu, kurie patogu patiems pacientams švirkšti. Kita galimybė tęsti prevencines priemones - perėjimas prie netiesioginių antikoaguliantų (varfarino, sincumaro, fenilino). Profilaktinių netiesioginių antikoaguliantų vartojimas tiesioginiu pooperaciniu laikotarpiu nėra pateisinamas dėl nepakankamo fiksuotų mažų dozių veiksmingumo ir didelių hemoraginių komplikacijų dažnumo, kai vartojamos terapinės dozės.

VTE profilaktikos principai traumatologijoje yra panašūs į tuos, kurie yra gydomiems pacientams, nes trombo susidarymo patogenezėje yra daug bendro. Norėčiau tik priminti, kad iki 10 proc. Vyresnių nei 50 metų pacientų, turinčių šlaunikaulio kaklo lūžį, miršta nuo masinės plaučių embolijos be chirurginės intervencijos. Didelė venų trombozės rizika po sunkių sužalojimų yra pagrindas antikoaguliantų profilaktikai. Jis prasideda per 36 valandas nuo sužalojimo. LMWH vartojimas taip pat yra geresnis nei įprastinis heparinas, nes jie yra mažiau linkę sukelti osteoporozę. LMWH naudojimo trukmė neturėtų būti trumpesnė nei 10 dienų. Kartu jie aktyviai naudoja pėdų ir kojų masažą, ankstyvas galūnių judesius, maksimalų lovos poilsio sumažinimą. Kartais neįmanoma arba sunku naudoti nepertraukiamą pneumatinį suspaudimą dėl apatinių galūnių traumų.

Nėštumas ir gimdymas. Nėštumo metu, ypač trečiame trimestre, būtina imtis priemonių kovoti su hipodinamija. Dozuota fizinė veikla, fizinė terapija, aktyvūs pasivaikščiojimai prieš miegą yra geros prevencinės priemonės. Padidėja veninis nutekėjimas iš apatinių galūnių, sumažėja perkrovos dubens venose. Raumenų susitraukimas padidina svarbaus antitrombotinio faktoriaus - audinių plazminogeno aktyvatoriaus - koncentraciją. Norint pašalinti perteklinį svorį, turėtų būti sumažintas rafinuotų angliavandenių ir gyvūnų riebalų vartojimas.

Būtina dėvėti (nuo pirmojo trimestro) elastingus tvarsčius arba medicininio suspaudimo mezgimo iš I-II suspaudimo klasių, gerai parinktų pagal dydį, kuris žymiai pagerina nutekėjimą per gilias venas ir užkirstų kelią varikoziniam poodinių venų transformavimui su galimu tromboflebito vystymuisi. Tuo pačiu tikslu rekomenduojama pakelti lovos kojos galą 10-15 cm, o gimdymo metu ir po gimdymo (4-6 savaitės) privaloma elastinga apatinių galūnių suspaudimas.

Taip pat svarbu užkirsti kelią emociniam stresui nėščioms moterims. Atsparumas stresui gali sukelti hemostatinės sistemos trombogeninio potencialo aktyvaciją ir fibrinolizės slopinimą.

Moterys, kurioms buvo atlikta veninė trombozė nėštumo metu, pirmiausia turi gauti LMWH, pirmiausia gydomosiomis dozėmis, o vėliau - profilaktiškai, nes netiesioginiai antikoaguliantai yra kontraindikuotini. Mes teigiamai vertiname ilgalaikį clexano vartojimą nėščioms moterims, turinčioms venų trombozę. Kadangi netiesioginiai antikoaguliantai yra kontraindikuotini nėščioms moterims, pasikartojančios venų trombozės profilaktika yra atliekama naudojant profilaktines heparinų dozes, kurios yra pailgintos (iš tikrųjų iki pristatymo). Privalomas apatinių galūnių elastinis suspaudimas.

Po gimimo heparinas palaipsniui pakeičiamas antivitaminais K ir gydymas tęsiamas mažiausiai 4-6 savaites, nors optimali šio gydymo trukmė dar nėra nustatyta. Po gimdymo būtina rekomenduoti ankstyvą aktyvavimą ir fizinę terapiją.

Diskusija apie VTEC prevenciją būtų neišsami, nenurodant jų vystymosi galimybių gydomiems pacientams. Dideli jų trombozės rizikos veiksniai daugeliu atvejų atitinka anksčiau išvardytus. Tai nutukimas, ilgalaikis imobilizavimas, kraujotakos nepakankamumas, giliųjų venų apatinių galūnių trombozė ir pan. Paprastai kaip profilaktika naudojamos fizinės priemonės venų nutekėjimui gerinti, įskaitant galimą motorinį aktyvumą, taip pat dezagregatoriai ir flebotonai. Geriausias poveikis gaunamas naudojant LMWH (Enoksaparinas (Clexane), 40 mg per parą, daltepariną - 5000 TV 2 kartus per dieną, nadropariną - 0,4-0,6 ml per dieną). Vaistų, kurių sudėtyje yra estrogenų, vartojimas turėtų būti kuo labiau apribotas, jei yra buvę venų trombozinių pažeidimų.

Sunkiausia užduotis - VTEC prevencija pacientams, kuriems yra genetiškai nustatytų trombofilinių ligų. Darbotvarkės užduotis turėtų būti laikoma tokių pažeidimų biocheminiu patikrinimu. Perkeliant į venų trombozę pacientams, kuriems yra tam tikra trombofilija (pvz., AT-III trūkumas), gyvybei pavojingas mažiausiai toksiškų kumarinų (varfarino) vartojimas gali būti pagrįstas.

Apibendrinant, paliesime ekonominę PPO klausimo pusę. Daugelis mano, kad antikoaguliantų profilaktika yra nepagrįstai brangi. Iš tiesų, Clexan kaina dėl standartinio prevencinio kurso yra apie 52 USD. Tačiau tik konservatyvaus gydymo flebotromboze (mažiausiai $ 300) ir ypač plaučių arterijos tromboembolijos (daugiau nei 900 dolerių) kaina viršija daugybę kartų, net jei nemanote lėtinio venų nepakankamumo gydymo vėlyvame po trombozės laikotarpiu. Tikslinga VTEO prevencija leidžia ne tik išsaugoti daugelio tūkstančių pacientų gyvenimą ir sveikatą, bet ir rimtus Rusijos sveikatos priežiūros biudžeto išteklius.

Tromboembolinių komplikacijų prevencija

Venų tromboembolinės komplikacijos (VTEC), apimančios giliųjų venų trombozę (DVT) ir plaučių arterijų tromboemboliją (PE), yra viena iš dažniausių sergamumo ir mirtingumo priežasčių, todėl yra viena iš svarbiausių medicinos problemų, turinčių įtakos įvairių specialybių gydytojų praktikai.

Epidemiologiniai duomenys: DVT dažnis apskritai yra maždaug 160 metų, mirtinas PEPA rodiklis yra 60 žmonių 100 000 gyventojų, ir šie skaičiai nuolat auga. Plaučių embolija (PE) labai išsivysčiusiose šalyse po IHD ir insulto, kaip širdies ir kraujagyslių ligų mirties priežastis, nuolat didėjo iki trečios vietos.

Įvairios chirurginės intervencijos vienu ar kitu laipsniu susijusios su VTEC atsiradimo rizika. Tarp visų veikiančių, kliniškai pasireiškiančių plaučių embolijų pasireiškia 2,3-10,5% atvejų. Plaučių embolija tvirtai užima 2-3 vietą mirtingumo struktūroje chirurginėse ligoninėse. Iš šios komplikacijos miršta 0,1-0,4% pacientų. Plaučių embolija sukelia 5% mirčių po bendros chirurgijos ir 23,7% po ortopedinių operacijų.

Venų trombozė gali pasireikšti sutrikus kraujo apytaką (kraujo stazę), pažeistas kraujagyslių sienelės endotelis, padidėjęs kraujo krešulių susidarymo gebėjimas (hiperkoaguliacija ir fibrinolizės slopinimas), taip pat šių priežasčių derinys. Svarbiausias venų trombozės atsiradimas yra hemodinaminiai sutrikimai (lėtas kraujo tekėjimas). Esant tokioms sąlygoms, kraujo krešulių susidarymui pagrindinis vaidmuo tenka kraujo krešėjimo procesams, dėl kurių susidaro fibrinas.

Venų trombozės tikimybė padidėja, jei pacientas turi įgimtą ar įgytą trombofiliją, daugelis „netikėto“ venų trombozės ir plaučių tromboembolijos atvejų (ypač jaunų žmonių, kuriems nėra didelių klinikinių rizikos veiksnių) gali būti susiję su trombofilija. Trombozę pacientams, sergantiems trombofilija, galima pradėti chirurgija, trauma, nėštumas ir gimdymas, t.y. tomis sąlygomis, kurias lydi audinių pažeidimai, kraujagyslių tono pokyčiai ir hormonų lygis. Pacientams, sergantiems piktybiniais navikais, yra didelė flebotrombozės rizika.

Svarbūs mechanizmai, sukeliantys trombozę, yra venų sienelės pažeidimas, endotelio sluoksnio vientisumo pažeidimas ir subendotelio zonos ekspozicija. Priežastys yra tiesioginė žala, įdiegiant endovaskulinius kateterius, intravaskulinius prietaisus (filtrus, stentus ir kt.), Venų protezavimą, traumą, chirurgiją. Hipoksija, virusai, endotoksinai pakenkia endoteliui. Plačios chirurginės intervencijos, sunkūs mechaniniai sužalojimai, masinis kraujo netekimas, plačiai paplitę nudegimai, infekcinės ligos ir sepsis apima sisteminį uždegiminio atsako mechanizmą, apimantį daugelio biologiškai aktyvių junginių (histamino, serotonino, komplemento fragmentų, leukotrienų, bradikinino, atpalaidavimo faktoriaus) gamybą ir išleidimą į kraują. laivams). Citokinų kaskada aktyvina leukocitus ir skatina jų sukibimą su endoteliu. Aktyvūs oksidatoriai, kuriuos išskiria aktyvuoti leukocitai, sukelia endotelio ląstelių mirtį, vėliau eksponavus subendotelinį sluoksnį.

Kraujo srauto sutrikimą sukelia venų varikozė, kraujagyslių suspaudimas iš išorės (navikai, cistos, uždegiminiai infiltratai, padidėjusi gimda, kaulų fragmentai) ir vožtuvo aparato sunaikinimas po ankstesnės flebotrombozės. Vienas iš svarbiausių priežasčių, dėl kurių sulėtėja kraujo tekėjimas, yra imobilizacija, dėl kurios atsiranda raumenų ir venų siurblio sutrikimas. Chirurginiuose ir gydomuosiuose pacientuose, kurie yra priversti laikytis lovos, kraujotakos nepakankamumas, lėtėja kraujo tekėjimas, padidina venų spaudimą, vazodilataciją ir padidina kraujo klampumą. Polititemija, eritrocitozė, dehidratacija, disproteinemija, reikšmingas fibrinogeno kiekio padidėjimas, kraujo klampumo didinimas, sulėtėjęs kraujo tekėjimas, kuris savo ruožtu taip pat prisideda prie trombo susidarymo.

Chirurginiams pacientams venų trombozės rizika priklauso nuo traumos (apimties) ir operacijos trukmės. Taip pat svarbu yra somatinė paciento būklė operacijos metu, bendrų ligų, ypač širdies ir kraujagyslių sistemos, anestezijos, dehidratacijos ir imobilizacijos trukmės buvimas. Toliau pateikiamos klinikinės situacijos, kai ne chirurginiai pacientai turėtų rimtai bijoti VTEC atsiradimo.

- Sunkus miokardo kontraktinis disfunkcija;

- Sunkios plaučių ligos (ypač sunkus kvėpavimo nepakankamumas, mechaninė ventiliacija);

- Sepsis, ūminė infekcija (pneumonija ir kt.);

- Hormonų terapija, chemoterapija, radioterapija vėžiu sergantiems pacientams;

- Venų suspaudimas (navikas, hematoma ir tt);

- Centrinės arba periferinės nervų sistemos ligos su plegija arba giliu parezėliu viena ar abiem apatinėmis galūnėmis

- Amžius> 40 metų (didėjant rizikai; įprastos kategorijos> 40,> 60 ir> 75 metai)

- Nakvynė (daugiau nei 3 dienos), ilga sėdėjimo padėtis (pavyzdžiui, lėktuvas ilgesnis nei 3 valandos);

- Geriamųjų kontraceptikų, kurių sudėtyje yra estrogenų, arba hormonų pakaitinės terapijos naudojimas;

- Uždegiminės gaubtinės žarnos ligos;

- Venų trombozė ir (arba) plaučių tromboembolija istorijoje;

- Apatinės galūnių venų varikozės;

- Kateteris centrinėje venoje;

- Nėštumas ir artimiausias (iki 6 savaičių) gimdymo laikotarpis;

Chirurginių pacientų venų tromboembolinių komplikacijų profilaktika.

Chirurgijos pacientams VTEC prevencija turėtų būti visapusiška ir pradėta prieš operaciją, iškart po įleidimo į ligoninę.

Prieš operaciją

- Esant dideliam VTEC atsiradimo rizikai, būtina sumažinti priešoperacinio laikotarpio trukmę (su planuojama chirurgija): atlikti ambulatorinį paciento tyrimą, plačiai taikyti fizinę terapiją, masažą, fizioterapiją stimuliuojančius veiksmus (nesant kontraindikacijų).

- Svarbų vaidmenį atlieka neįprastų sąlygų turinčių pacientų persivalgymo prevencija, atimta galimybė racionaliai naudotis savo laisvalaikiu. Matyt, ši aplinkybė dar labiau padidina trombozės riziką prieš operaciją. Atsižvelgiant į mūsų mentalitetą, kai daugelis giminaičių lanko pacientą ir atvyksta su dovanomis, tai labai svarbu;

- Patvarios kojinės arba, jų nebuvimo atveju, elastinga apipjaustymas, taip pat pneumatinis apatinių galūnių suspaudimas gali būti atliekamas nepertraukiamai perioperaciniu laikotarpiu - palaikomas normalus venų tonas, o raumenų tonusas sumažėja dėl lovos ar atsipalaidavimo operacijos metu;

- Hiperkoaguliacinės hemostatinės sistemos sutrikimai yra koreguojami naudojant heparinus (UFH, LMWH), antitrombocitinius agentus arba pakartotinius koreguotojus.

Heparinai. Reguliarus heparinas - nefrakcionuotas heparinas - UFH. Poveikis greitai atsiranda - į veną per 10-15 minučių, po oda per 30-40 minučių. Santykinai trumpas veikimas - 6-8 val. Paskirta 3-4 kartus per dieną. Poveikis yra gerai kontroliuojamas nustatant krešėjimo laiką (VSC) arba keičiant APTT.

Mažos molekulinės masės heparinai (LMWH). Klexanas ir faksiparinas. Poveikis yra lėtesnis ir trunka 18–24 valandas. Pristatyta 1-2 kartus per dieną, kuri yra pateikiama kaip pagrindinis privalumas. Poveikį neįmanoma kontroliuoti.

Reikia nepamiršti, kad, gydant antitrombino (ATIII) trūkumu, bet kokių heparinų veiksmingumas yra mažas ir pacientas iš tikrųjų nėra aprūpintas antikoaguliantais. Jei pacientas turi azotemiją ar polinkį į hipokalaguliaciją, yra tikroji hemoraginių komplikacijų rizika.

Antitrombocitiniai preparatai - aspirinas, tromboezė, cardiomagnyl, Plavix. Kai kuriems pacientams šie vaistai skirti širdies ligoms gydyti. Nerekomenduojama atšaukti šių vaistų perioperaciniu laikotarpiu, išskyrus atvejus, kai yra skrandžio pažeidimai, yra ar yra grėsmė hemoraginėms komplikacijoms. Parenteraliniai antitrombocitiniai preparatai - pentoksifilinas, varpeliai - neįrodė jų veiksmingumo.

Pakoreguokite. Visi sintetiniai koloidai (dextransai, HES preparatai).

- Labai kruopščiai ir atsakingai kreipkitės į LMWH įvedimo rekomendacijas prieš 2 valandas prieš operaciją. Labai dažnai ji padidina kraujavimą operacijos metu. Būtina atsižvelgti į operacijos pobūdį, tūrį ir invaziškumą - su plačiu žaizdos paviršiumi geriau susilaikyti nuo ikimokyklinio ir intraoperacinio LMWH vartojimo. Heparino vartojimas turi būti sustabdytas 12 valandų prieš operaciją, o kaip profilaktinė priemonė - sutelkti dėmesį į hemodiluciją. Atliekant epidurinę ar spinalinę anesteziją, LMWH atšaukia bent 24 valandas prieš operaciją!

Operacijos metu

- Kraujotakos ir audinių hipoksijos prevencija - normalus makro ir mikrocirkuliacija;

- Atsargus gydymas dideliais laivais, ypač manipuliavimo mažame dubenyje, atidžiai gydant didelių venų kelmus, yra akivaizdus, ​​bet ne visada atitinka trombozės ir embolijos prevencijos sąlygas.

Po operacijos

- Normovoleminis hemodilucija, kuri pagerina kraujo reologines savybes ir padidina kraujo tekėjimo greitį. Optimalus hematokritas yra 30% -35%;

- Dėmesingas požiūris į pakaitinių transfuzijų paskyrimą;

- Laiko ir rūgšties pradinių sutrikimų koregavimas laiku;

- Hipoksijos, hiperkapnijos prevencija - laiku ir tinkamai gydyti kvėpavimo nepakankamumą, susilaikyti nuo narkotinių medžiagų kaip analgetikų naudojimo;

- Anksčiau enterinė mityba. Parenterinė mityba, ypač naudojant riebalų emulsijas, turėtų būti atliekama tik tuo atveju, jei neįmanoma atlikti pakankamos enteralinės mitybos;

- Ankstyvas pacientų aktyvavimas;

- NVNU paskyrimas - analgetikai iš karto po operacijos kas 8 valandas. Jie mažina trombocitų aktyvumą, stabilizuoja kraujagyslių endotelį ir slopina uždegimo produktus, kurie gali skatinti hiperkoaguliaciją;

- Heparinas 2,5-5 tEDED / p kas 4-6 val. Per pirmas pooperacines dienas krešėjimo laiko arba aPTT normalizavimui;

- NMG yra profilaktinė dozė 2 kartus per dieną, pirmoji injekcija - po 6–12 valandų po operacijos, kai nėra hemoraginių komplikacijų - sausas įdaras ir normalus išleidimas per kanalizaciją. Galite pradėti LMWH įvedimą lygiagrečiai su heparinu. Tai ypač veiksminga hiperkoaguliacijai ir trumpiems krešėjimo laikams. Labai svarbu tęsti LMWH įvedimą po perkėlimo iš intensyviosios terapijos skyriaus;

- Tęskite trombozę ar Plavix, kai tik atkuriama virškinimo trakto funkcija;

- Komplikuotų narkotikų prevencijos požymių ir taktikos nustatymas pooperaciniu laikotarpiu taip pat turi būti laikomas sąmoningai ir kompetentingai, turint omenyje galimas priešingos prigimties komplikacijas - kraujavimą. Nereikia paskirti pakartotinių korekcijų ir antitrombocitinių preparatų, kurie jau yra hemodiliuojami. Kompleksas "NVNU + pakartotiniai koregatoriai + antiaggregantai + heparinai" gali sukelti kraujavimą!

Venų tromboembolinės komplikacijos

VONO TROMBOEMBOLINĖS KOMPLIKACIJOS

Daugelį dešimtmečių veninės tromboembolinės komplikacijos (VTEC), kurios apima giliųjų venų trombozę (DVT), sapeninį venų trombozę (TPV, tromboflebitą) ir plaučių emboliją (PEH), išlieka pagrindine klinikine problema, susijusi su bet kuria patologija. specialybės.

Apatinių galūnių, ypač giliųjų venų, venų lovos trombozės pažeidimas yra ūminė būklė, kuri išsivysto dėl daugelio veiksnių sudėtingo veikimo. Kiekvienais metais apie 1000 žmonių užregistruojama 1,2–1,4 DVT atvejų ir 0,5–0,6 PE atvejų. Tuo pačiu metu VTEC dažnis didėja kartu su amžiumi ir pasiekia 5 atvejus per 1000 žmonių per metus vyresniems kaip 80 metų asmenims. Kasmet Europos Sąjungoje užregistruojama apie 1 mlrd. VTEC epizodų, iš kurių trečdalis yra mirtina plaučių embolija. Šių duomenų ekstrapoliacija į Rusijos Federacijos gyventojus rodo, kad kiekvienais metais mūsų šalyje atsiranda „venų“ pacientų kohortos 90-100 tūkst.

Tiesioginė grėsmė paciento gyvybei nesusijusi su venų lovos tromboziniu pažeidimu, bet su plaučių embolija. Per mėnesį po DVT aptikimo 6% pacientų miršta. Išgyvenus plaučių emboliją, mirtingumas per pirmuosius kelis mėnesius gali siekti 17,4%. Tačiau netgi sėkmingas ūminio laikotarpio rezultatas nereiškia problemos išnykimo. Ilgalaikiu laikotarpiu po giliųjų venų trombozės susidaro apatinės galūnės po trombozės liga (PTB), kartu su giliu apatinių galūnių veninės sistemos darbų disorganizavimu, turint didelę trofinių opų atsiradimo tikimybę, nesant tinkamo gydymo. Kita galima plaučių embolijos komplikacija yra lėtinė postembolinė plaučių hipertenzija (CPHPS), kuri atsiranda dėl bendros plaučių arterijų liaukos obstrukcijos. Sunkus HPALH 5 metus sukelia 10–15% pacientų, sergančių masine plaučių embolija.

Atskirai egzistuoja intrahospital VTEO problema. Ligonių pacientų venų tromboembolijos dažnis padidėja daugiau nei 100 kartų ir pastebimas 96 kartus per 1000 ligoninių. Nepaisant aktyvaus VTEC prevencijos metodų kūrimo ir įdiegimo, jų ligoninių dažnis per pastaruosius dešimtmečius ne tik sumažėjo, bet ir padidėjo DVT 3,1 karto, plaučių embolijai - 2, 5 kartus.

  • Venų tromboembolinės komplikacijos - kolektyvinė koncepcija, apimanti poodinių, giliųjų venų trombozę ir plaučių tromboemboliją.
  • Giliųjų venų trombozė - kraujo krešulio buvimas gilioje venoje, kuri gali sukelti jos užsikimšimą.
  • Sergamų venų trombozė (tromboflebitas) - kraujo krešulio buvimas sapeninėje venoje, kurią paprastai lydi kliniškai nustatytas uždegimas.
  • Plaučių arterijos tromboembolija - (plaučių tromboembolija, plaučių embolija) - patekimas į kraujo krešulių embriono plaučių kraujotaką, kuri migravo iš didžiojo apskritimo venų.
  • Post-trombozinė liga yra lėtinė liga, kurią sukelia organinis giliųjų venų pažeidimas dėl ankstesnės trombozės. Išreikštas sumažėjusiu venų nutekėjimu iš pažeistos galūnės.
  • Lėtinė postembolinė plaučių hipertenzija - patologinė būklė, kurią sukelia lėtinė plaučių arterijų liaukos užsikimšimas ar stenozė po plaučių embolijos, kuri yra kupina lėtinės plaučių širdies ligos vystymosi.

Intravitalinio kraujo krešulio susidarymo mechanizmas kraujagyslių viduje aprašytas 1856 m. Vokietijos morfologo Rudolfo Virchowo aptiktu triju, kuris apima kraujagyslių sienelės pažeidimą, lėtėjimą kraujyje ir padidėjusį kraujo klampumą (krešėjimą).

Svarbiausias venų trombozės atsiradimas yra hemodinaminiai sutrikimai (lėtas kraujo tekėjimas) ir hiperkoaguliacija (padidėjęs kraujo krešėjimas). Esant tokioms sąlygoms, kraujo krešulių susidarymui pagrindinis vaidmuo tenka kraujo krešėjimo procesams, dėl kurių susidaro fibrinas.

Venų trombozės tikimybė padidėja, jei asmuo turi įgimtą ar įgytą trombofiliją - t. būklė, kuriai būdingas polinkis dėl natūralių antikoaguliantų trūkumo. Daugelis „netikėto“ venų trombozės ir plaučių tromboembolijos atvejų (ypač jaunų žmonių, kuriems nėra didelių klinikinių rizikos veiksnių) gali būti susiję su trombofilija. Chirurginė intervencija, trauma, nėštumas ir gimdymas gali sukelti trombozę pacientams, sergantiems trombofilija. tomis sąlygomis, kurias lydi audinių pažeidimai, kraujagyslių tono pokyčiai ir hormonų lygis. Pacientams, sergantiems piktybiniais navikais, yra didelė flebotrombozės rizika.

Svarbus mechanizmas, sukeliantis trombozę, yra venų sienelės pažeidimas, pažeidžiant vidinės endotelio gleivinės vientisumą. Priežastys apima tiesioginį pažeidimą, kai montuojami intravaskuliniai kateteriai ir kiti prietaisai (filtrai, stentai ir tt), venų protezavimas, trauma, chirurgija. Hipoksija, virusai, endotoksinai pakenkia endoteliui. Plati chirurgija, sunkūs mechaniniai sužalojimai, masinis kraujo netekimas, dažni nudegimai, infekcinės ligos ir sepsis apima sisteminį uždegiminio atsako mechanizmą, kurį sudaro daugelio biologiškai aktyvių junginių (histamino, serotonino, komplemento fragmentų, leukotrienų, bradikinino, atpalaidavimo faktoriaus) gamyba ir išleidimas į kraują. laivams). Citokinų kaskada aktyvina leukocitus ir skatina jų sukibimą su endoteliu. Aktyvūs oksidatoriai, kuriuos išskiria aktyvuoti leukocitai, sukelia endotelio ląstelių mirtį, vėliau eksponavus subendotelinį sluoksnį.

Kraujo srauto sutrikimą sukelia varikozės, išorinių kraujagyslių suspaudimas (navikai, cistos, uždegiminiai infiltratai, padidėjusi gimda, kaulų fragmentai) ir vožtuvo aparato sunaikinimas po ankstesnės flebotrombozės. Viena iš svarbiausių priežasčių, dėl kurių sulėtėja kraujo tekėjimas, yra priverstinis buvimas stacionarioje būsenoje (gipso imobilizavimas, skeleto traukimas, ilgas skrydis ar autotravel), dėl kurio atsiranda kojų raumenų ir venų siurblio funkcijos sutrikimas. Terapinių pacientų, kurie yra priversti laikytis lovos poilsio, kraujotakos nepakankamumas, be lėtėjančio kraujo tekėjimo, sukelia venų spaudimo padidėjimą, venų skersmens padidėjimą, kraujo klampumo padidėjimą. Pagrindinė gydomoji liga gali sukelti dehidrataciją, kraujo krešėjimo ir antikoaguliacinių sistemų santykio pokyčius ir žymiai padidinti venų trombozės riziką. Yra žinoma, kad dauguma VTEC sergančių daugiadalykinės ligoninės pacientų yra gydomojo profilio pacientai.

Chirurginiams pacientams venų trombozės rizika priklauso nuo traumos (apimties) ir operacijos trukmės. Lygiai taip pat svarbu ir bendra paciento būklė operacijos metu, bendrų ligų buvimas, anestezijos tipas, dehidratacija ir buvimo ant lovos poilsio trukmė.

Pagrindiniai venų trombozės ir plaučių embolijos rizikos veiksniai:

Nedidelis venų tromboembolijos rizikos padidėjimas:

  • Amžius Po 40 metų padidėja VTEC dažnis, kuris yra dar ryškesnis vyresniems nei 60 metų žmonėms. Didžiausias dažnis stebimas po 80 metų.
  • Antsvoris ir nutukimas. Pacientams, sergantiems antsvoriu, padidėja prokoaguliantų faktorių skaičius kraujyje (PAI-1). Nutukimu gali lydėti ir gliukozės tolerancijos sutrikimas, hipertenzija, didelis riebalų kiekis kraujyje (hipertrigliceridemija), kuris kartu laikomas „metaboliniu X sindromu“, ir dažnai būdingas padidėjęs kraujo klampumas ir polinkis į hiperkoaguliaciją.
  • Lėtinis širdies nepakankamumas 2 laipsnis Obraztsova-Strozhesko; 3-4 klasės pagal Niujorko širdies asociacijos (NYHA) funkcinę klasifikaciją. Širdies nepakankamumui būdingas reikšmingas venų nutekėjimo iš apatinių galūnių pažeidimas, venų perkrova. Situaciją dar labiau apsunkina nitroperparatovo vartojimas, turintis reikšmingą vazodilatacinį efektą.
  • Varikozės ir kitos lėtinės venų ligos taip pat susijusios su lėtesniu venų nutekėjimu ir kraujo stadija.
  • Estrogenų turinčių vaistų priėmimas (geriamoji kontracepcija, hormonų pakaitinė terapija postmenopauzės laikotarpiu). Moterų lytiniai hormonai neigiamai veikia venų tonas, blogina venų kraujo nutekėjimą, taip pat padidina kraujo kumuliacijos aktyvumą, didindami trombozės riziką.
  • Selektyvių estrogenų receptorių moduliatorių (tamoksifeno) priėmimas.
  • Nėštumas ir artimiausias gimdymo laikotarpis (6 savaitės) pasižymi reikšmingais hormoniniais pokyčiais, estrogenų dominavimu kraujyje, hemokoncentracija, dėl kurios žymiai padidėja kraujo krešėjimas.
  • Ilgalaikė lovos atrama, imobilizacija (gipso, skeleto traukos) ilgiau nei 3 dienas, ilgai trunkantis oras ar autotravel (daugiau nei 8 valandos) sukelia venų perkrovą dėl to, kad nėra apatinės kojų raumenų ir venų siurblio.
  • Centrinės venos kateterizacija lydi laivo endotelio gleivinės pažeidimą ir prisideda prie kraujo krešulių susidarymo šioje vietoje.
  • Ūmus uždegimines ligas (pneumonija, kolitą) lydi nemažai uždegiminių mediatorių ir krešėjimo faktorių.
  • Dėl venų suspaudimo tūrio formavimu (dažniausiai mažo dubens lygio) atsiranda reikšmingas venų kraujotakos ir kraujo stazės sutrikimas.
  • Kitos priežastys: nefrozinis sindromas (didelis antitrombino-3 kiekio sumažėjimas), paroksizminė naktinė hemoglobinurija (šalta intravaskulinė eritrocitų hemolizė), mieloproliferacinės ligos (padidėjęs kraujo klampumas dėl kraujo ląstelių pertekliaus).

Didelis venų tromboembolijos pavojus:

  • Onkologinė liga.
  • Vėžys yra galingų prokoaguliacinių veiksnių (audinių tromboplastino) šaltinis, vidiniai faktoriai, didinantys kraujo krešėjimą, ir specifiniai antikūnai gali susidaryti atsakant į naviko ląsteles, sukeldami prokoaguliacinius kraujo pokyčius (paraneoplastinis sindromas). Tarp vėžio, kuris yra venų trombozės fonas, yra daugiau paplitusių kasos, smegenų, skrandžio, gaubtinės, plaučių, prostatos, inkstų, kiaušidžių vėžio.
  • Parezė ir paralyžius dėl smegenų (insulto) apykaitos ar sužalojimo. Viena vertus, judumas sukelia kraujo stagnaciją kojos venos, kita vertus, smegenų audinio pažeidimas prisideda prie daugelio kraujo krešėjimo faktorių išsiskyrimo.
  • VTEO epizodai istorijoje.
  • Trombofilija yra įgimta arba įgyta trombozės tendencija, kuri gali būti šeiminė. Skaitykite daugiau apie dažniausiai pasitaikančius trombofilijos tipus atitinkamame skyriuje.
  • Sepsis yra sisteminė uždegiminė reakcija, kuriai būdinga nekontroliuojama didelių uždegiminių mediatorių kiekių, sukeliančių endotelio disfunkciją ir mirtį, išsiskyrimas, o tai savo ruožtu organizmas vertina kaip pažeidimą indui ir pradeda koaguliacijos kaskadą.