Image

Mažų plaučių arterijų šakų tromboembolijos srautas

Mažų plaučių arterijų šakų trombembolija yra pavojinga patologinė būklė, kuri gali sukelti staigios mirties pradžią.

Kai kraujo krešulys ar embolas patenka į bet kurio kraujagyslės liumeną, atsiranda dalinis ar visiškas užsikimšimas, dėl kurio sutrikdomas kraujo tekėjimas per paveiktą kanalą. Plaučių arterijos šakų užsikimšimas sukelia dujų mainų plaučiuose sutrikimą, kurį sukelia neuro-refleksinė reakcija, būtent bronchų spazmas.

Tromboembolija kai kuriais atvejais lydi simptomų, būdingų vangiai pneumonijai, kuri žymiai apsunkina patologijos diagnozę. Kraujo krešulių pasekmė arterijos šakose tampa lėtinės plaučių širdies ligos vystymusi.

Etiologija

Pagrindinė plaučių tromboembolijos priežastis yra venų trombozė, neatsižvelgiant į lokalizacijos procesą.

Ypač pavojingas yra embolijos susidarymas žemesniame vena cava baseine, iš kurio kraujo krešulio dalelės su kraujotaka įsiskverbia į plaučių arteriją ir jos šakas. Ligos etiologijoje antroji vieta yra apatinių galūnių trombozė - paplitusi liga, kurią komplikuoja PE 50% atvejų.

Dažniau mažų plaučių arterijų šakų tromboembolija atsiranda iš viršutinės vena cava ar širdies kamerų embolijos. Pacientams, turintiems plūduriuojančių kraujo krešulių, kurie nėra gerai prijungiami prie venų sienos, yra didelė patologijos rizika.

Klinikinis vaizdas

Remiantis statistiniais duomenimis, 30% atvejų diagnozuojama smulkių plaučių arterijų šakų trombolizmas, dažniau užfiksuotas kamieno ir pagrindinių kanalų užsikimšimas (50%), lobiarinės ir segmentinės dalys yra rečiau paveiktos (22%).

Plėtodamas patologiją atsiranda simptomų, kurie būdingi daugeliui širdies ir kraujagyslių sistemos ir plaučių ligų. Simptomų sunkumas tiesiogiai priklauso nuo arterinio pažeidimo apimties ir proceso sunkumo. Visų pirma, yra tokių plaučių tromboembolijos tipų:

  1. Masyvi. Kartu su kardiogeniniu šoku ir hipotenzija. Dažniausiai pastebimi tokie reiškiniai kaip dusulys, krūtinės skausmas, kosulys, nerimas, per didelis prakaitavimas, sinkopė, odos cianozė, padidėjęs širdies susitraukimų dažnis ir pulsas bei kūno temperatūros padidėjimas.
  2. Nenaudingas Progresuoja santykinai stabilios hemodinamikos ir neturi ryškių dešiniojo skilvelio nepakankamumo simptomų. Tokie būdingi požymiai kaip dusulys, pleuros skausmas, kosulys su kraujo išsiskyrimu, prakaitavimas, nerimas.

Patologijos progresavimo sunkumas taip pat gali būti skirtingas:

Ištyrę klinikinius simptomus, mokslininkai nustatė, kad daugeliu atvejų mažų plaučių arterijų šakų tromboembolija atsiranda kaip infarkto pneumonija. Atsiranda staigus dusulys, kurį sunkina staiga laikysena. Taip pat pasireiškia hemoptysis ir periferinis krūtinės skausmas, susijęs su pleuros pažeidimu.

Antrasis ligos eigos variantas yra nemotyvuotas dusulys, kuris atsiranda staiga ir greitai. Tuo pačiu metu galima pastebėti plaučių širdies ligos simptomus.

Diagnozavimo būdai

Pagrindiniai tyrimo metodai, taikomi pacientams, sergantiems mažų plaučių arterijos šakų tromboembolijos požymiais:

Pacientai turi atlikti biocheminį ir klinikinį kraujo tyrimą.

Gydymas

Jei pacientams diagnozuota tromboembolija mažose plaučių arterijos šakose, gydymo pagrindu turėtų būti trombolitiniai vaistai, tiesioginiai ir netiesioginiai antikoaguliantai. Didelis poveikis pasiekiamas dėl infuzinio apdorojimo tirpalais, naudojant dextransus.

Chirurginė korekcija atliekama tais atvejais, kai konservatyvus gydymas neveikia. Operacijos tinkamumą nustato gydytojas.

Plaučių arterijos tromboembolija

Plaučių embolija (PE) - plaučių arterijos ar jos šakų užsikimšimas trombozėmis, todėl gyvybei pavojingi plaučių ir sisteminės hemodinamikos sutrikimai. Klasikiniai plaučių embolijos požymiai yra krūtinės skausmas, nuovargis, veido ir kaklo cianozė, žlugimas, tachikardija. Siekiant patvirtinti plaučių embolijos diagnozę ir diferencinę diagnozę su kitais panašiais simptomais, atliekama EKG, plaučių rentgenograma, echoCG, plaučių scintigrafija ir angiopulmonografija. Plaučių embolijos gydymas apima trombolizinę ir infuzinę terapiją, deguonies įkvėpimą; su neveiksmingumu - plaučių arterijos tromboembolektomija.

Plaučių arterijos tromboembolija

Plaučių embolija (PE) - staigus plaučių arterijos šakų ar kamieno užsikimšimas kraujo krešuliu (embolija), susidaręs dešinėje skilvelio ar širdies širdies skilvelėje, didelės kraujotakos veninėje linijoje ir su krauju. Dėl to plaučių embolija sustabdo kraujo tiekimą į plaučių audinį. Plaučių embolijos atsiradimas dažnai vyksta greitai ir gali sukelti paciento mirtį.

Plaučių embolija žudo 0,1% pasaulio gyventojų. Apie 90% pacientų, mirusių nuo plaučių embolijos, tuo metu neturėjo tinkamos diagnozės, o būtinas gydymas nebuvo atliktas. Tarp gyventojų mirties prie širdies ir kraujagyslių ligų priežasčių PEH yra trečioje vietoje po IHD ir insulto. Plaučių embolija gali sukelti mirtį ne kardiologinėje patologijoje, atsirandančioje po operacijų, sužalojimų, gimdymo. Laiku optimaliai gydant plaučių emboliją, yra didelis mirtingumo sumažėjimas iki 2 - 8%.

Plaučių embolijos priežastys

Dažniausios plaučių embolijos priežastys yra:

  • kojų giliųjų venų trombozė (70–90% atvejų), dažnai kartu su tromboflebitu. Trombozė gali pasireikšti tuo pačiu metu gilios ir paviršinės kojos venos
  • vena cava ir jo intakų trombozė
  • širdies ir kraujagyslių ligos, dėl kurių atsiranda kraujo krešulių atsiradimas ir plaučių embolija (vainikinių arterijų liga, aktyvus reumatizmas su mitraline stenoze ir prieširdžių virpėjimas, hipertenzija, infekcinis endokarditas, kardiomiopatija ir ne reumatinis miokarditas).
  • septinis apibendrintas procesas
  • onkologinės ligos (dažniausiai kasos, skrandžio, plaučių vėžys)
  • trombofilija (padidėjusi intravaskulinė trombozė pažeidžiant hemostazės reguliavimo sistemą)
  • antifosfolipidų sindromas - antikūnų susidarymas trombocitų fosfolipidams, endotelio ląstelėms ir nervų audiniams (autoimuninės reakcijos); pasireiškia padidėjusi įvairių vietų trombozės tendencija.

Venų trombozės ir plaučių embolijos rizikos veiksniai yra:

  • pailgėjusi judrumo būsena (lova, dažnai ir ilgai trunkanti oro kelionė, kelionė, galūnių parezė), lėtinis širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimas ir kvėpavimo nepakankamumas, lėtesnis kraujo tekėjimas ir venų perkrova.
  • vartojant daugybę diuretikų (masinis vandens praradimas sukelia dehidrataciją, padidina hematokritą ir kraujo klampumą);
  • piktybiniai navikai - kai kurie hemoblastozės tipai, policitemijos vera (didelis raudonųjų kraujo kūnelių ir trombocitų kiekis sukelia jų hiperagregaciją ir kraujo krešulių susidarymą);
  • ilgalaikis tam tikrų vaistų vartojimas (geriamieji kontraceptikai, hormonų pakaitinė terapija) padidina kraujo krešėjimą;
  • varikozinė liga (su varikozinėmis apatinių galūnių venomis, sudaromos sąlygos veninio kraujo stagnacijai ir kraujo krešulių susidarymui);
  • medžiagų apykaitos sutrikimai, hemostazė (hiperlipidproteinemija, nutukimas, diabetas, trombofilija);
  • operacijos ir intravaskulinės invazinės procedūros (pavyzdžiui, centrinis kateteris didelėje venoje);
  • arterinė hipertenzija, stazinis širdies nepakankamumas, insultai, širdies priepuoliai;
  • nugaros smegenų pažeidimai, didelių kaulų lūžiai;
  • chemoterapija;
  • nėštumas, gimdymas, gimdymo laikotarpis;
  • rūkymas, senatvė ir kt.

TELA klasifikacija

Priklausomai nuo tromboembolinio proceso lokalizacijos, išskiriamos šios plaučių embolijos galimybės:

  • masinis (trombas yra lokalizuotas pagrindiniame kamiene arba pagrindinėse plaučių arterijos šakose)
  • plaučių arterijos segmentinių ar lobinių šakų embolija
  • mažų plaučių arterijų šakų embolija (paprastai dvišalė)

Priklausomai nuo atjungto arterinio kraujo srauto apimties plaučių embolijos metu, išskiriamos šios formos:

  • nedidelis (nukenčia mažiau nei 25% plaučių kraujagyslių) - kartu su dusuliu, normalus skilvelis veikia normaliai
  • submansinis (submaximalus - nuo 30 iki 50% nukentėjusių plaučių kraujagyslių tūris), kuriame pacientui yra dusulys, normalus kraujospūdis, dešiniojo skilvelio nepakankamumas nėra labai ryškus
  • didelis (neįgaliųjų plaučių kraujotakos tūris daugiau nei 50%) - sąmonės netekimas, hipotenzija, tachikardija, kardiogeninis šokas, plaučių hipertenzija, ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas
  • mirtinas (kraujotakos kiekis plaučiuose yra didesnis nei 75%).

Plaučių embolija gali būti sunki, vidutinio sunkumo ar lengva.

Klinikinė plaučių embolijos eiga gali būti:
  • ūminis (žaibas), kai greitai ir visiškai užsikimšta pagrindinio kamieno ar abiejų pagrindinių plaučių arterijos šakų trombas. Sukurti ūminį kvėpavimo nepakankamumą, kvėpavimo sustojimą, žlugimą, skilvelių virpėjimą. Mirtina pasekmė per kelias minutes, plaučių infarktas neturi laiko išsivystyti.
  • ūminis, kuriame sparčiai didėja plaučių arterijos pagrindinių šakų ir dalinio ar segmentinio ploto obstrukcija. Jis prasideda staiga, sparčiai progresuoja, atsiranda kvėpavimo, širdies ir smegenų nepakankamumo simptomų. Tai trunka ne ilgiau kaip 3–5 dienas, kurias sukelia plaučių infarktas.
  • subakute (pailgėjęs) su didelių ir vidutinių plaučių arterijų šakų tromboze ir daugybinių plaučių infarktų atsiradimu. Jis trunka keletą savaičių, lėtai progresuoja, kartu padidėja kvėpavimo takų ir dešiniojo skilvelio nepakankamumas. Pasikartojant simptomams, kurie dažnai sukelia mirtį, gali pasikartoti tromboembolija.
  • lėtinė (pasikartojanti), lydima pasikartojančios lobiarinės trombozės, plaučių arterijos segmentinės šakos. Tai pasireiškia pakartotiniu plaučių infarktu arba kartotiniu pleuritu (dažnai dvišaliu), taip pat palaipsniui didėjančia plaučių kraujotakos hipertenzija ir dešiniojo skilvelio nepakankamumo raida. Dažnai atsiranda pooperaciniu laikotarpiu, atsižvelgiant į jau egzistuojančias onkologines ligas, širdies ir kraujagyslių patologijas.

Plaučių embolijos simptomai

Plaučių embolijos simptomai priklauso nuo trombozuotų plaučių arterijų skaičiaus ir dydžio, tromboembolijos greičio, kraujo tiekimo į plaučių audinį sustojimo laipsnio ir paciento pradinės būklės. Plaučių embolijoje yra daug klinikinių sąlygų: nuo beveik asimptominio kurso iki staigios mirties.

Klinikiniai PE požymiai yra nespecifiniai, jie gali būti pastebimi kitose plaučių ir širdies ir kraujagyslių ligose, jų pagrindinis skirtumas yra staigus, staigus pasireiškimas, nesant kitų matomų šios ligos priežasčių (širdies ir kraujagyslių nepakankamumas, miokardo infarktas, pneumonija ir kt.). TELA klasikinėje versijoje būdingi keli sindromai:

1. Širdies ir kraujagyslių sistemos:

  • ūminis kraujagyslių nepakankamumas. Sumažėja kraujospūdis (žlugimas, kraujotakos šokas), tachikardija. Širdies susitraukimų dažnis gali pasiekti daugiau nei 100 smūgių. per minutę.
  • ūminis koronarinis nepakankamumas (15-25% pacientų). Išreikštas staigiu stipriu skausmu už kitokio pobūdžio krūtinkaulio, trunka nuo kelių minučių iki kelių valandų, prieširdžių virpėjimas, ekstrasistolis.
  • ūminis plaučių širdis. Dėl masinio ar submansinio plaučių embolijos; pasireiškia tachikardija, gimdos kaklelio venų patinimas (pulsacija), teigiamas venų impulsas. Ūminio plaučių širdies edema neatsiranda.
  • ūminis cerebrovaskulinis nepakankamumas. Smegenų ar židinio sutrikimai, smegenų hipoksija atsiranda ir sunkios formos, smegenų edema, smegenų kraujavimas. Tai pasireiškia galvos svaigimas, spengimas ausimis, gilus silpnumas su traukuliais, vėmimas, bradikardija arba koma. Gali pasireikšti psichomotorinis susijaudinimas, hemiparezė, polineiritas, meningaliniai simptomai.
  • ūminis kvėpavimo nepakankamumas pasireiškia kaip dusulys (nuo oro trūkumo iki labai ryškių pasireiškimų). Pažymima, kad kvėpavimas daugiau nei 30-40 per minutę, cianozė, oda yra peleninė, blyški.
  • vidutinio laipsnio bronchospazinio sindromo lydi sausieji švilpukai.
  • plaučių infarktas, infarkto pneumonija atsiranda po 1-3 dienų po plaučių embolijos. Yra nusiskundimų dėl dusulio, kosulio, krūtinės skausmo nuo pažeidimo pusės, kurį sunkina kvėpavimas; hemoptysis, karščiavimas. Gerai burbuliuoja drėgni raliai, girdimi pleuros trinties triukšmas. Pacientams, sergantiems sunkiu širdies nepakankamumu, yra didelių pleuros išsiskyrimų.

3. Karščiavimas sindromas - subfebrilas, karščiavimas kūno temperatūra. Susijęs su uždegiminiais procesais plaučiuose ir pleuroje. Karščiavimas trunka nuo 2 iki 12 dienų.

4. Pilvo sindromą sukelia ūminis, skausmingas kepenų patinimas (kartu su žarnyno pareze, peritoniniu dirginimu ir žagsuliais). Išraiškingas ūminis skausmas dešinėje hipochondrijoje, raugėjimas, vėmimas.

Imunologinis sindromas (pulmonitas, pasikartojantis pleuritas, dilgėlinė panašus odos išbėrimas, eozinofilija, cirkuliuojančių imuninių kompleksų atsiradimas kraujyje) atsiranda per 2-3 savaites.

Plaučių embolijos komplikacijos

Ūminė plaučių embolija gali sukelti širdies sustojimą ir staigią mirtį. Kai įsijungia kompensaciniai mechanizmai, pacientas iš karto neišnyksta, bet jei negydoma, antriniai hemodinaminiai sutrikimai labai greitai progresuoja. Pacientui esančios širdies ir kraujagyslių ligos žymiai sumažina širdies ir kraujagyslių sistemos kompensacines galimybes ir pablogina prognozę.

Plaučių embolijos diagnozė

Diagnozuojant plaučių emboliją, pagrindinis uždavinys yra nustatyti kraujo krešulių buvimą plaučių kraujagyslėse, įvertinti žalos laipsnį ir hemodinaminių sutrikimų sunkumą, nustatyti tromboembolijos šaltinį, kad būtų išvengta atkryčio.

Plaučių embolijos diagnozavimo sudėtingumas lemia tokių pacientų poreikį rasti specialiai įrengtuose kraujagyslių skyriuose, turintiems kuo platesnes galimybes specialiems tyrimams ir gydymui. Visi pacientai, kuriems įtariama plaučių embolija, turi šiuos tyrimus:

  • kruopščiai ištirti, įvertinti DVT / PE rizikos veiksnius ir klinikinius simptomus
  • bendros ir biocheminės kraujo, šlapimo, kraujo dujų analizės, koagulogramos ir plazmos D-dimero analizės (venų kraujo krešulių diagnozavimo metodas).
  • EKG dinamika (neįtraukiant miokardo infarkto, perikardito, širdies nepakankamumo)
  • Plaučių rentgeno spinduliuotė (neįtraukiant pneumotorakso, pirminės pneumonijos, navikų, šonkaulių lūžių, pleuritas)
  • Echokardiografija (padidėjusiam spaudimui plaučių arterijoje, dešinės širdies perkrovimas, kraujo krešuliai širdies ertmėse)
  • plaučių scintigrafija (sutrikusi kraujo perfuzija per plaučių audinį rodo, kad dėl plaučių embolijos sumažėja kraujo tekėjimas arba jo nėra)
  • angiopulmonografija (tiksliai nustatyti kraujo krešulio vietą ir dydį)
  • USDG apatinių galūnių venai, kontrastinė venografija (siekiant nustatyti tromboembolijos šaltinį)

Plaučių embolijos gydymas

Pacientai, sergantys plaučių embolija, dedami į intensyviosios terapijos skyrių. Avarinis atvejis pacientas visiškai atgaivinamas. Tolesnis plaučių embolijos gydymas yra nukreiptas į plaučių kraujotakos normalizavimą, lėtinės plaučių hipertenzijos prevenciją.

Siekiant išvengti plaučių embolijos pasikartojimo, būtina laikytis griežtos lovos poilsio. Siekiant išlaikyti deguonį, deguonis nuolat įkvepiamas. Masyvi infuzinė terapija atliekama siekiant sumažinti kraujo klampumą ir palaikyti kraujospūdį.

Ankstyvuoju laikotarpiu trombolitinis gydymas buvo nustatytas siekiant kuo greičiau ištirpinti kraujo krešulį ir atkurti kraujo tekėjimą į plaučių arteriją. Ateityje, siekiant išvengti plaučių embolijos pasikartojimo, atliekama heparino terapija. Infarkto-pneumonijos atveju skiriamas gydymas antibiotikais.

Masinės plaučių embolijos ir trombolizės neveiksmingumo atvejais kraujagyslių chirurgai atlieka chirurginę tromboembolektomiją (trombo pašalinimą). Tromboembolio kateterio fragmentacija naudojama kaip alternatyva embolektomijai. Kai recidyvinė plaučių embolija yra praktikuojama, nustatykite specialų filtrą plaučių arterijos šakose, prastesnės vena cava.

Plaučių embolijos prognozė ir prevencija

Ankstyvai teikiant visą paciento priežiūros apimtį, gyvenimo prognozė yra palanki. Pažymėtos širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos sutrikimų priežastys dėl plačios plaučių embolijos, mirtingumas viršija 30%. Pusė plaučių embolijos pasikartojimo išsivystė pacientams, kurie negavo antikoaguliantų. Laiku, teisingai atliktas antikoagulianto gydymas perpus sumažina plaučių embolijos riziką.

Siekiant išvengti tromboembolijos, ankstyvos diagnozės ir tromboflebito gydymo, būtina nustatyti netiesioginius antikoaguliantus pacientams, kuriems yra rizikos grupė.

Plaučių arterijos šakų trombembolija (klinikinė diagnozė)

Plaučių embolija (plaučių embolija) - ūminis kamieno, vieno ar kelių plaučių arterijos šakų trombo ar embolijos užsikimšimas.

Plaučių embolija yra neatskiriama viršutinių ir apatinių tuščiavidurių venų trombozės sindromo dalis (dažniausiai apatinių galūnių dubens ir giliųjų venų trombozė), todėl užsienio praktikoje šios dvi ligos yra bendrai vadinamos „venų tromboembolija“.

Plaučių embolija pasireiškia per 1 atvejį 100 000 gyventojų per metus. Jis yra trečiasis tarp mirties po vainikinių arterijų ligos ir ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų.

Objektyvios priežastys, dėl kurių vėluojama diagnozuoti plaučių emboliją:
• klinikiniai plaučių embolijos simptomai daugeliu atvejų panašūs į plaučių ir širdies ir kraujagyslių sistemos ligas
klinikinis vaizdas susijęs su pagrindinės ligos paūmėjimu (išeminė plaučių liga, lėtinė širdies nepakankamumas, lėtinė plaučių liga) arba yra viena iš vėžio, sužeidimų, didelių chirurginių intervencijų komplikacijų.
• plaučių embolijos simptomai nėra specifiniai
dažnai yra neatitikimų tarp embolijos dydžio (ir atitinkamai užsikimšusio kraujagyslės skersmens) ir klinikinių požymių - nedidelio dusulio, turinčio didelius embolijos dydžius ir sunkius krūtinės skausmus su mažais trombais.
• siauras medicinos įstaigų ratas turi instrumentinius tyrimo metodus pacientams, sergantiems plaučių embolija.
specifiniai diagnostiniai metodai, tokie kaip angiopulmonografija, scintigrafija, perfuzijos-vėdinimo tyrimai su izotopais, spiraliniu ir magnetiniu rezonanso tyrimu, naudojami plaučių embolijai diagnozuoti ir galimoms priežastims, yra įmanomi atskiruose mokslo ir medicinos centruose.

. Gyvenimo metu plaučių embolijos diagnozė nustatoma mažiau nei 70% atvejų. Beveik 50% atvejų plaučių embolijos epizodai lieka nepastebėti.

. Daugeliu atvejų autopsijos metu tik kruopščiai ištyrus plaučių arterijas galima aptikti kraujo krešulius ar likusius perduoto plaučių embolijos požymius.

. Dažnai trūksta klinikinių apatinių galūnių trombozės požymių, ypač pacientams, kurie turi lovą.

. 30% pacientų, sergančių plaučių embolija flebografijos metu, neatskleidė jokios patologijos.

Pasak įvairių autorių:
• 50% plaučių arterijos kamieno ir pagrindinių šakų embolizacijos
• 20% yra embrionizuota lobiarinė ir segmentinė plaučių arterija
• 30% atvejų atsiranda mažų šakų embolizacija

Tuo pačiu metu abiejų plaučių arterijoms daroma žala pasiekia 65% visų plaučių embolijos atvejų, 20% - tik dešinėje, o 10% - tik kairieji plaučiai, apatiniai skilčiai yra paveikti 4 kartus dažniau nei viršutiniai skilčiai.

Remiantis klinikiniais požymiais, keletas autorių išskiria tris plaučių embolijos galimybes:
1. "Infarkto pneumonija" - atitinka mažų plaučių arterijų šakų tromboemboliją.
Jis pasireiškia ūminiu dusuliu, sunkinančiu, kai pacientas persikelia į vertikalią padėtį, hemoptizę, tachikardiją, periferinį krūtinės skausmą (plaučių pažeidimą), dalyvaujant patologiniame pleuros procese.
2. „Neįmonizuotas dusulys“ - tai pasikartojanti mažų šakų plaučių embolija.
Staigaus, greitai praeinančio dusulio epizodai, kurie po tam tikro laiko gali pasireikšti lėtinės plaučių širdies ligos klinikoje. Pacientams, sergantiems tokia liga, paprastai nėra lėtinių širdies ir plaučių ligų, o lėtinės plaučių širdies ligos atsiradimas yra ankstesnių PE epizodų pasekmė.
3. „Ūminė plaučių širdis“ - atitinka pagrindinių plaučių arterijų šakų tromboemboliją.
Staigus dusulys, kardiogeninis šokas ar hipotenzija, krūtinės anginos krūtinės skausmas.

. Klinikinis plaučių embolijos vaizdas nustatomas pagal plaučių arterijų pažeidimo tūrį ir paciento iki embolijos širdies ir plaučių būklę.

Pacientų skundai (mažėjančia pateikimo dažnumo tvarka):
• dusulys
• krūtinės skausmas (pleuros ir retrosterinis, krūtinės angina);
• nerimas, mirties baimė
• kosulys
• hemoptysis
• prakaitavimas
• sąmonės netekimas

. Deja, didelio specifiškumo ženklai yra mažai jautrūs ir atvirkščiai.

Staigus dusulys yra labiausiai paplitęs plaučių embolijos skundas, pasunkėjęs, kai pacientas persikelia į sėdimą ar stovinčią padėtį, kai sumažėja kraujo tekėjimas į dešinę širdį. Esant kraujo srauto blokui plaučiuose, sumažėja kairiojo skilvelio pripildymas, kuris prisideda prie minutės tūrio sumažėjimo ir kraujospūdžio sumažėjimo. Širdies nepakankamumo atveju, dusulys mažėja, kai pacientas yra orto-pozicionuojamas, o plaučių uždegimas arba lėtinės nespecifinės plaučių ligos - pasikeitus paciento padėčiai.
Kai kurie plaučių embolijos atvejai, pasireiškiantys tik dusuliu, dažnai nepastebimi, o teisinga diagnozė nustatoma vėlai. Senyviems pacientams, sergantiems sunkia kardiopulmonine patologija, gali greitai išsivystyti dekompensacija, netgi esant mažoms plaučių arterijos šakų tromboembolijai. Plaučių embolijos požymiai dažnai klysta dėl pagrindinės ligos paūmėjimo, o teisinga diagnozė vėluojama.

. ATKREIPKITE DĖMESĮ: Jei pacientui yra dusulys, PE visada turi būti pašalinta iš rizikos grupės. Staigus nepaaiškinamas dusulys visada yra labai nerimą keliantis požymis.

Periferinis krūtinės skausmas plaučių embolijoje, labiausiai būdingas mažų plaučių arterijų šakų pralaimėjimui, dėl įtraukimo į vidaus organų pleuros lapų uždegiminį procesą.

Skausmas dešinėje hipochondrijoje rodo ūminį kepenų padidėjimą ir „Gleason“ kapsulės tempimą.

Zagrudinaja krūtinės anginos skausmas yra būdingas didelės plaučių arterijos šakų embolijai, atsirandančiai dėl aštraus dešiniojo širdies išplitimo, dėl kurio susikaupia vainikinių arterijų tarp perikardo ir išplėstinės dešinės širdies. Dažniausiai krūtinės skausmas atsiranda pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, turinti plaučių emboliją.

Hemoptizė (pastebima labai retai) su infarkto pneumonija dėl plaučių embolijos kraujo juostų pavidalu skrandyje skiriasi nuo hemoptizės su mitralinio vožtuvo stenoze - kraujo skrepliais.

Padidėjęs prakaitavimas pasireiškia 34% atvejų tarp pacientų, daugiausia sergančių masine plaučių embolija, yra padidėjusios simpatinės veiklos pasekmė, lydimas nerimo ir širdies sutrikimų.

. PASTABA Klinikiniai pasireiškimai, netgi kartu, yra riboti vertinant teisingą diagnozę. Tačiau plaučių embolija mažai tikėtina, nes nėra šių trijų simptomų: dusulys, tachypnėja (daugiau nei 20 per minutę) ir skausmai, panašūs į pleuritas. Jei nenustatoma papildomų požymių (pokyčių krūtinės ir kraujo PO2), plaučių embolijos diagnozė gali būti atmesta.

Kai plaučių patologijos auscultation paprastai nenustatoma, galbūt tachypnėja. žandikaulių venų patinimas yra susijęs su masine plaučių embolija. Arterinė hipotenzija yra būdinga; sėdėjimo padėtyje pacientas gali susilpnėti.

. Pagrindinės kardiopulmoninės ligos eigos pablogėjimas gali būti vienintelis plaučių embolijos pasireiškimas. Šiuo atveju sunku nustatyti tinkamą diagnozę.

II tono stiprinimas per plaučių arteriją ir sistolinio tulžies ritmo atsiradimas plaučių embolijoje rodo, kad padidėja plaučių arterijų sistemos ir dešiniojo skilvelio hiperfunkcijos slėgis.

Tachipnė su plaučių embolija dažniausiai viršija 20 kvėpavimo judesių per 1 min. ir pasižymi atkaklumu ir sekliu kvėpavimu.

. Tachikardijos lygis plaučių embolijoje tiesiogiai priklauso nuo kraujagyslių pažeidimo dydžio, centrinių hemodinaminių sutrikimų sunkumo, kvėpavimo takų ir kraujotakos hipoksemijos.

Paprastai TELA pasireiškia vienu iš trijų klinikinių variantų:
• masinė plaučių embolija, kurioje tromboembolija yra lokalizuota pagrindiniame plaučių arterijos kamiene ir (arba) pagrindinėse šakose.
• submansinė plaučių embolija - plaučių arterijos lobiarinių ir segmentinių šakų embolizacija (perfuzijos sutrikimo laipsnis atitinka vienos iš pagrindinių plaučių arterijų užsikimšimą)
• mažų plaučių arterijų šakų tromboembolija

Kai dažniausiai stebimas masinis ir submansinis plaučių embolija, pasireiškia šie klinikiniai simptomai ir sindromai:
• staigus dusulys po ramybės (ortopnija nėra būdinga!)
• pelenai, šviesiai cianozė; kamieno ir pagrindinių plaučių arterijų embolija, ryški odos cianozė iki ketaus atspalvio
• tachikardija, kartais ekstrasistolis, prieširdžių virpėjimas
• kūno temperatūros padidėjimas (net ir esant žlugimui), daugiausia dėl uždegiminio plaučių ir pleuros proceso; hemoptysis (pastebėtas 1/3 pacientų) dėl plaučių infarkto
• skausmo sindromas šiuose variantuose:
1 - anginalinis su skausmo lokalizavimu už krūtinkaulio,
2 - plaučių-pleuros - ūminis krūtinės skausmas, pablogėjęs kvėpavimas ir kosulys
3 - pilvo - ūminis skausmas dešinėje hipochondrijoje, kartu su žarnyno pareze, nuolatiniais žagsuliais (atsiradę dėl phrenic pleuros uždegimo, ūminio kepenų patinimas)
• plaučių srityje susilpnėjusio plaučių (dažniausiai virš dešiniojo skilties) girdimas susilpnėjęs plaučių kvėpavimas ir smulkiai drėkinantys drėgnieji lynai.
• hipotenzija (arba žlugimas) kartu su padidėjusiu venų spaudimu
• ūminis plaučių širdies sindromas: patologinis pulsavimas, akcentas II ir sistolinis apsinuodijimas antrajame tarpkultūrinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio, presistolinis ar protodiastolis (dažniau) „šuoliai“ kairiajame krūtinkaulio krašte, gimdos kaklelio venų patinimas, hepato-jugulinis refliuksas (Plesch simptomas)
• smegenų sutrikimai, atsiradę dėl smegenų hipoksijos: mieguistumas, mieguistumas, galvos svaigimas, trumpalaikis ar ilgas sąmonės netekimas, motorinis susijaudinimas arba stiprus silpnumas, galūnių mėšlungis, priverstinis išmatavimas ir šlapinimasis
• ūminis inkstų nepakankamumas dėl sutrikusi intrarenalinė hemodinamika (žlugimo metu);

Net laiku atpažįstant masinę plaučių emboliją, ne visada užtikrinamas veiksmingas gydymas, todėl labai svarbu diagnozuoti ir gydyti mažų plaučių arterijų šakų tromboemboliją, dažnai (30–40% atvejų) prieš masinio plaučių embolijos vystymąsi.

Pasireiškia mažų plaučių arterijų šakų tromboembolija:
• kartotinė neaiškios etiologijos pneumonija, kai kurie iš jų atsiranda kaip pleuropneumonija
• greitai praeinantis (2-3 dienas) sausas pleuritas, eksudacinis pleuritas, ypač esant hemoraginei suleidimui.
• kartotinis nesuvokiamas alpimas, žlugimas, dažnai kartu su oro ir tachikardijos stokos jausmu
• staiga atsiranda krūtinės sąnarių jausmas, dėl kurio sunku kvėpuoti ir vėliau pakilti kūno temperatūra
• „priežastinis“ karščiavimas, kurio negalima gydyti antibiotikais
• paroksizminis dusulys, turintis oro ir tachikardijos trūkumo jausmą
• atsparios širdies nepakankamumui atsiradimas ir (arba) progresavimas
• subakutinės arba lėtinės plaučių širdies simptomų atsiradimas ir (arba) progresavimas, nesant hroninių bronchopulmoninių aparatų ligų požymių.

Esant objektyviam statusui, svarbu ne tik išskirti aukščiau minėtus klinikinius sindromus, bet ir nustatyti periferinės flebotrombozės požymius. Galūnių flebotrombozė gali būti lokalizuota tiek paviršinėse, tiek gilioje venose. Jo objektyvi diagnozė yra pagrįsta nuodugnaus kojų, šlaunų minkštųjų audinių tūrio asimetrijos paieška, raumenų palpacijos skausmu, vietine konsolidacija. Svarbu nustatyti kojos (1 cm ar daugiau) ir klubų perimetro asimetriją 15 cm virš patella (1,5 cm ar daugiau). Lowenberg testą galima naudoti - gastrocnemius raumenų skausmo atsiradimą esant 150–60 mm Hg sphygmomanometer manžetės spaudimui. Str. (Paprastai skausmas atsiranda esant 180 mm slėgiui).

Analizuodamas klinikinį vaizdą, gydytojas turėtų gauti atsakymus į šiuos klausimus, kurie leistų įtarti paciento plaučių emboliją:
• 1? ar yra dusulys, ir jei taip, kaip tai įvyko (akutai ar palaipsniui); kurioje padėtyje - gulėti ar sėdėti lengviau kvėpuoti
Plaučių embolijos atveju dusulys pasireiškia akutiai, ortopnija nėra būdinga.
• 2? Ar yra krūtinės skausmas, jo pobūdis, lokalizacija, trukmė, ryšys su kvėpavimu, kosulys, kūno padėtis ir kitos savybės
Skausmas gali būti panašus į krūtinės anginą, lokalizuotas už krūtinkaulio, gali padidėti kvėpavimas ir kosulys.
• 3? buvo nepakenkęs alpimas
Plaučių embolija lydi arba pasireiškia sinkopu 13% atvejų.
• 4? ar yra kokia nors hemoptizė
Pasirodo, kai plaučių infarktas vystosi po 2-3 dienų po plaučių embolijos.
• 5? yra kojų patinimas (atkreipiant dėmesį į jų asimetriją)
Kojų giliųjų venų trombozė - bendras plaučių embolijos šaltinis.
• 6? Ar neseniai buvo atlikta operacija, sužalojimai, širdies ligos, turinčios stazinio širdies nepakankamumo, ritmo sutrikimų, geriamųjų kontraceptikų, nėštumo ar onkologo.

Jei pacientas turi ūminių širdies ir kvėpavimo takų sutrikimų, į gydytoją turėtų atsižvelgti į plaučių emboliją (pvz., Paroksizminę prieširdžių virpėjimą).


Norėdami atlikti išankstinį plaučių embolijos tikimybės įvertinimą, galite naudoti Rodgerio M. ir Wellso P.S. (2001), įvertino klinikinių požymių diagnostinę vertę:
• Klinikiniai apatinių galūnių giliųjų venų trombozės simptomai (bent jau jų patinimas ir švelnumas palpacijos metu išilgai giliųjų venų) - 3 balai
• Atliekant diferencinę plaučių embolijos diagnozę, greičiausiai - 3 balai
• Tachikardija - 1,5 balo
• Imobilizacija arba chirurgija per pastarąsias 3 dienas - 1,5 balo
• giliųjų venų galūnių trombozė arba plaučių embolija istorijoje - 1,5 balo
• Hemoptysis - 1 balas
• Šiuo metu arba vyresni nei 6 mėnesių procesai - 1 balas

Jei suma neviršija 2 balų, plaučių embolijos tikimybė yra maža; 2–6 balai - vidutinio sunkumo; kurių suma yra didesnė nei 6 balai - aukštas.

Išvada: įvertinus klinikinius požymius galima daryti išvadą, kad tam tikrame paciente yra maža, vidutinė ar didelė plaučių embolijos tikimybė, o daugeliu atvejų patvirtinti arba pašalinti šią diagnozę būtina atlikti kelis neinvazinius tyrimus (individualiai taikomi bandymai neturi pakankamai didelio jautrumo ir ) arba angiopulmonografija.