Klasifikacija, netiesioginių antikoaguliantų veikimo mechanizmas

Netiesioginiai antikoaguliantai (geriamieji antikoaguliantai) vitamino K antagonistai (pastarasis pavadinimas priimtas anglų kalbos literatūroje ir vis dažniau vartojamas rusų kalbos literatūroje)

Pagal cheminę struktūrą netiesioginiai antikoaguliantai skirstomi į tris pagrindines grupes:

? monokumarinai - varfarinas, markumar, syncumar;

? Dikumariny - Dikumarin, tromeksan;

? Draudimai - fenilinas, dipaksinas, omefin. Trečioji narkotikų grupė visame pasaulyje sumažėjo dėl jų veikimo nestabilumo, toksiškumo ir daugelio sunkių šalutinių reiškinių.

Priklausomai nuo hipokombinacijos poveikio pradžios, AED poveikio trukmė skirstoma į:

Ir - dėl labai kaupiamo ir ilgo veikimo laikotarpio (sincumaras, dikumarinas),

B - preparatai, kurių vidutinės savybės yra vidutinės (neodikumarinas); Greitas greitis (10-12 valandų nuo priėmimo pradžios) ir trumpas (apie dvi dienas) efektas. Pastarieji apima varfariną, turintį ankstyvą hipokoaguliacijos efektą (palyginti su kitais kumarinais) ir greitą neigiamų pasireiškimų pašalinimą, sumažėjus dozei arba visiškai pašalinus [5,6].

Gerai ištirtas kumarinų antikoagulianto veikimo mechanizmas, taip pat indandino dariniai. Jis susideda iš netiesioginių antikoaguliantų ir vitamino K1 konkurencinio antagonizmo.

Yra žinoma, kad kepenyse sintetinami daug kraujo krešėjimo sistemos veiksnių, ir dažniausiai jų biosintezė atsiranda be riebaluose tirpaus K vitamino dalyvavimo. Tik keturių krešėjimo faktorių (protrombino, VII, IX ir X faktorių) sintezė, taip pat du antikoaguliantiniai baltymai (baltymai C ir S). Vitaminas K yra pagrindinis šių šešių krešėjimo faktorių arba antikoaguliacijos karbofilinimo reakcijos kofaktorius, dėl kurio jie virsta aktyviais proteinais.

Nustatyta, kad kepenyje vitaminas K yra bent trijų skirtingų formų. Vitaminas K1 (chinonas) savaime neturi biologinio aktyvumo. Jis tampa aktyvus tik išgavus į hidrochinono formą, kuri vyksta kepenų mikrosomose, veikiant chinono reduktazei. K-vitamino priklausomų baltymų karboksilinimo procese K-vitamino hidrochinonas paverčiamas vitaminu K-epoksidu, kuris epoksidų reduktazės dar kartą paverčiamas vitaminu K-chinonu. Taigi trys žinomos vitamino K 1 formos nuosekliai virsta viena į kitą ir sudaro vitamino K ciklą.

Netiesioginiai antikoaguliantai trukdo K vitamino ciklo veikimui, slopindami vitamino K epoksido reduktazės ir, galbūt, chinono reduktazės aktyvumą. Tuo pačiu metu nėra aktyvios vitamino K 1 formos formavimosi, todėl visų keturių vitamino K priklausomų krešėjimo faktorių sintezė mažėja [2,5].

Mažėja vitamino K priklausomų krešėjimo faktorių koncentracija plazmoje po antikoaguliantinio gydymo pradžios, priklauso nuo jų T 1/2, kuris protrombino (ty II faktoriaus) svyruoja nuo 80 iki 120 h, IX ir X faktoriams - 20-30 val. Ir VII faktoriui - 3-7 val.

Po latentinio laikotarpio, skirtingo kiekvienam netiesioginiam antikoaguliantui, pradeda didėti protrombino laikas, paprastai naudojamas antikoagulianto gydymui stebėti. Šis padidėjimas atsiranda daugiausia dėl to, kad sumažėjo VII faktoriaus, kurio T 1/2 yra mažiausias, koncentracija. Kitų nuo K vitamino priklausančių krešėjimo faktorių koncentracija kraujo plazmoje sumažėja lėčiau, nes jų T 1/2 yra ilgesnis. Po 3-7 dienų visų keturių vitamino K priklausomų krešėjimo faktorių koncentracijos sumažėjimas pasiekia beveik tą patį lygį, kuris yra svarbus veiksmingam trombozės (vėžio) antikoaguliantiniam gydymui.

Paprastai netiesioginių antikoaguliantų veikimo mechanizmą galima pavaizduoti 1 paveiksle.

1 pav. Antikoaguliantų veikimo mechanizmas

IDA vartojimas yra reikalingas, kai tai būtina ilgalaikiam ir nuolatiniam antikoaguliantiniam gydymui arba profilaktikai, kai egzistuoja arba gresia recidyvuojanti įvairių lokalizacijos venų trombozė, ypač didelės rizikos ileofemoralinės trombozės ir dubens venų trombozės atveju.

Nuolatinis ilgalaikis AND vartojimas yra skirtas paroksizminiam ar nuolatiniam prieširdžių virpėjimui (ypač ateroskleroziniam genezei) ir intraartaliams trombams, kurie yra aukštas smegenų insultų vystymosi rizikos veiksnys.

Ilgalaikis AED vartojimas yra skirtas protezų širdies vožtuvams, kai tromboembolinių komplikacijų tikimybė yra labai didelė, ypač per pirmuosius kelerius metus po protezavimo. Ilgalaikis antitrombozinis gydymas yra skirtas keliems paveldimiems ar įgytoms trombofilijai: antitrombino III trūkumui, antifosfolipidų sindromui.

Ilgalaikis IR vartojimas pasireiškia kartu su širdies selektyviais b-blokatoriais gydant išsiplėtusias ir hipertrofines kardiopatijas, nes, lygiagrečiai širdies nepakankamumo progresavimui, yra didelė rizika susirgti intrakardijos trombais ir, dėl to, įvairių vidaus organų išeminis smūgis. Panašus ilgalaikis (mažiausiai 3 mėnesių) ANDE vartojimas pasireiškia po to, kai ortopediniuose pacientuose po galūnių sąnarių plastiko buvo naudojami heparinai, gydant kaulų lūžius (ypač apatines galūnes) ir imobilizuotiems pacientams prevencijai [1.8].

Netiesioginiai antikoaguliantai: indikacijos ir kontraindikacijos. Lėšų apžvalga

Antikoaguliantai yra vaistai, užkertantys kelią kraujo krešulių susidarymui kraujagyslėse. Į šią grupę įeina 2 narkotikų pogrupiai: tiesioginiai ir netiesioginiai antikoaguliantai. Mes jau kalbėjome apie tiesioginius antikoaguliantus anksčiau. Tame pačiame straipsnyje trumpai apibūdinome normalaus kraujo krešėjimo sistemos veikimo principą. Norint geriau suprasti netiesioginių antikoaguliantų veikimo mechanizmus, mes rekomenduojame, kad skaitytojas susipažintų su turima informacija, o tai, kas vyksta įprastai - žinant tai, jums bus lengviau išsiaiškinti, kokie krešėjimo etapai veikia toliau aprašytus preparatus ir kas yra jų poveikį.

Netiesioginių antikoaguliantų veikimo mechanizmas

Šios grupės vaistai yra veiksmingi tik tiesiogiai patekę į organizmą. Maišant juos su krauju laboratorijoje, jie neturi įtakos krešėjimui. Jie veikia ne tiesiogiai ant kraujo krešulio, bet veikia kepenų koaguliacijos sistemą, sukelia biocheminių reakcijų, dėl kurių atsiranda panaši į hipovitaminozę K, seriją. Dėl to sumažėja kraujo krešėjimo faktorių aktyvumas, trombinas susidaro lėčiau, taigi, lėtesnis formų susidarymas trombas

Netiesioginių antikoaguliantų farmakokinetika ir farmakodinamika

Na ir gana greitai, šie vaistai absorbuojami virškinimo trakte. Su kraujo tekėjimu jie pasiekia įvairius organus, daugiausia kepenis, kur jie veikia.
Šios klasės skirtingų vaistų atsiradimo trukmė, poveikio trukmė ir pusinės eliminacijos laikas skiriasi.

Išsiskiria iš organizmo, daugiausia su šlapimu. Kai kurie klasės dažai šlapimo rožiniai.

Antikoaguliacinį vaistų poveikį šiai grupei sukelia sutrikusi kraujo krešėjimo faktorių sintezė, kuri palaipsniui mažina šio proceso greitį. Be antikoaguliantų, šie vaistai sumažina bronchų ir žarnyno raumenų tonusą, padidina kraujagyslių sienelės pralaidumą, sumažina lipidų kiekį kraujyje, slopina antigeno reakciją su antikūnu, skatina šlapimo rūgšties išsiskyrimą.

Naudojimo indikacijos ir kontraindikacijos

Netiesioginiai antikoaguliantai naudojami trombozės ir tromboembolijos profilaktikai ir gydymui šiomis sąlygomis:

• po chirurginės intervencijos ant širdies ir kraujagyslių;
• su miokardo infarktu;
• TELA - su plaučių tromboembolija;
• su prieširdžių virpėjimu;
• su kairiojo skilvelio aneurizma;
• su apatinių galūnių paviršinių venų tromboflebitu;
• su trombangiitais obliteranais;
• su išnaikinančiu endarteritu.

Kontraindikacijos, susijusios su narkotikų vartojimu šioje grupėje:

• hemoraginė diatezė;
• hemoraginis insultas;
• kitos ligos, susijusios su sumažėjusiu kraujo krešėjimu;
• padidėjęs kraujagyslių pralaidumas;
• piktybiniai navikai;
• skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa;
• sunkūs inkstų ir kepenų pažeidimai;
• perikarditas;
• miokardo infarktas, kartu su aukštu kraujo spaudimu;
• nėštumo laikotarpis;
• šie vaistai neturėtų būti vartojami menstruacijų metu (likus 2 dienoms iki planuojamo gydymo pradžios, jų vaistai atšaukiami) ir ankstyvo gimdymo laikotarpiu;
• atsargiai skiriama senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus pacientams.

Netiesioginių antikoaguliantų veikimo ir naudojimo ypatybės

Skirtingai nuo tiesioginių antikoaguliantų, šios grupės vaistų poveikis nepasireiškia iš karto, bet, kadangi veiklioji medžiaga kaupiasi organuose ir audiniuose, ty lėtai. Priešingai, jie veikia ilgiau. Įvairių šios klasės vaistų greitis, veikimo stiprumas ir kaupimosi (kaupimosi) laipsnis skiriasi.

Jie naudojami tik žodžiu arba per burną. Negalima naudoti į raumenis, į veną arba po oda.

Nutraukti gydymą netiesioginiais antikoaguliantais neturėtų nedelsiant, bet palaipsniui mažinti dozę ir didinti laiką tarp vaisto vartojimo (iki 1 kartą per dieną ar net kas antrą dieną). Staigus vaisto vartojimas gali sukelti staigų protrombino koncentracijos kraujyje padidėjimą, kuris sukels trombozę.

Perdozavus šios grupės vaistus arba jų ilgalaikį vartojimą, jie gali sukelti kraujavimą, ir jis bus susijęs ne tik su kraujo krešėjimo sumažėjimu, bet ir su kapiliarinių sienelių pralaidumo padidėjimu. Retai tokiu atveju pasireiškia kraujavimas iš burnos ir nosies, kraujavimas iš virškinimo trakto, kraujavimas raumenyse ir sąnario ertmė bei kraujas šlapime, mikro- ar bruto hematurija.

Siekiant išvengti aukščiau aprašytų komplikacijų išsivystymo, gydant netiesioginiais antikoaguliantais būtina atidžiai stebėti paciento būklę ir kraujo krešėjimo laboratorinius parametrus. Kartą per 2-3 dienas, o kai kuriais atvejais dažniau, reikia nustatyti protrombino laiką ir ištirti šlapimą, ar juose nėra raudonųjų kraujo kūnelių (hematurija, ty kraujas šlapime yra vienas iš pirmųjų narkotikų perdozavimo požymių). Siekiant išsamesnės kontrolės, be protrombino kiekio kraujyje, reikia nustatyti kitus rodiklius: toleranciją heparinui, recalcifikacijos laiką, protrombino indeksą, fibrinogeno koncentraciją plazmoje, protrombino kiekį dviem etapais.

Jis neturėtų būti skiriamas kartu su šiais vaistais: salicilatų grupe (ypač acetilsalicilo rūgštimi), nes jie prisideda prie laisvo antikoagulianto koncentracijos kraujyje padidėjimo.

Netiesioginių antikoaguliantų grupės vaistai iš tikrųjų yra nedaug. Tai yra neodikumarinas, acenokumarolis, varfarinas ir fenindionas.
Apsvarstykite kiekvieną iš jų išsamiau.

Neodikumarinas (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Prarijus santykinai greitai, pusinės eliminacijos laikas yra 2,5 valandos, išsiskiria su šlapimu ne pradine forma, bet metabolinių produktų pavidalu.

Numatomas vaisto poveikis pradeda atsirasti praėjus 2-3 valandoms po jo vartojimo, pasiekia didžiausią 12-30 valandų laikotarpį ir trunka dar dvi dienas po vaisto vartojimo nutraukimo.

Jis naudojamas atskirai arba be heparino terapijos.

Forma spaudai - tabletes.

Dozavimas pagal schemą, didžiausia paros dozė - 0,9 g. Dozė parenkama atsižvelgiant į protrombino laiko rodiklius.

Acenokumarolis (Syncumar)

Gerai absorbuojamas vartojant per burną. Jis turi kumuliacinį poveikį (ty jis veikia, kai audiniuose surenkamas pakankamas kiekis). Didžiausias poveikis pasireiškia praėjus 24–48 valandoms po gydymo šiuo vaistu pradžios. Panaikinus, normalus protrombino kiekis nustatomas po 48-96 valandų.

Forma spaudai - tabletes.

Paimkite viduje. Pirmąją dieną rekomenduojama dozė yra 8–16 mg, o vaisto dozė priklauso nuo protrombino vertės. Kaip taisyklė, palaikomoji dozė - 1-6 mg per dieną.
Galimas padidėjęs paciento jautrumas šiam vaistui. Esant alerginėms reakcijoms, jis turi būti atšauktas.

Fenindionas (fenilinas)

Kraujo krešėjimo sumažėjimas pastebimas po 8-10 valandų po vaisto vartojimo, pasiekia didžiausią per dieną. Jis turi aiškų bendrą poveikį.

Forma spaudai - tabletes.

Pradinė dozė yra per pirmas 2 dienas, 0,03-0,05 g tris kartus per dieną. Tolimesnės vaisto dozės parenkamos individualiai, atsižvelgiant į kraujo parametrus: protrombino indeksas turi būti ne mažesnis kaip 40-50%. Didžiausia vienkartinė dozė - 0,05 g, kasdien - 200 mg.

Gydymo fenilinu fone galima nudažyti odą ir pakeisti šlapimo spalvą. Jei pasireiškia šie simptomai, fenyndioną pakeiskite kitu antikoaguliantu.

Varfarinas (varfarinas)

Virškinimo trakte visiškai absorbuojamas. Pusinės eliminacijos laikas yra 40 valandų. Antikoaguliantinis poveikis prasideda praėjus 3-5 dienoms po gydymo pradžios ir trunka 3-5 dienas po vaisto vartojimo nutraukimo.

Galima įsigyti tablečių.
Pradėkite gydymą 10 mg kartą per parą, po 2 dienų dozė sumažinama 1,5-2 kartus - iki 5-7,5 mg per parą. Gydymas atliekamas kontroliuojant kraujo INR vertę (tarptautinis normalizuotas santykis). Tam tikrose klinikinėse situacijose, pavyzdžiui, rengiantis chirurginiam gydymui, rekomenduojamos vaisto dozės skiriasi ir nustatomos individualiai.

Pagerinti varfarino aspirino ir kitų nesteroidinių priešuždegiminių vaistų: heparino, dipiridamolio, simvastatino antikoaguliantinį poveikį. Cholestiramino, vitamino K, vidurių laisvės, paracetamolio poveikis didelei dozei.

Netiesioginiai antikoaguliantai yra labai sunkūs vaistai, kurie, jei vartojami neprofesionaliai, gali sukelti daugybę sunkių, net gyvybei pavojingų komplikacijų. Pirmiau pateikta informacija pateikiama tik informaciniais tikslais. Jokiu būdu nenustatykite šių vaistų sau ar savo artimiesiems: galite tik nustatyti, ar jums jų reikia, ir tik gydytojas gali pasirinkti veiksmingą ir saugią dozę!

Kuris gydytojas turi susisiekti

Paprastai netiesioginio veiksmo antitrombocitinį preparatą skiria kardiologas, širdies chirurgas, flebologas arba kraujagyslių chirurgas. Jei pacientas ilgą laiką vartoja šiuos vaistus (pvz., Varfariną prieširdžių virpėjimą), gydytojas gali stebėti jų veiksmingumą.

Netiesioginiai antikoaguliantai

Šios grupės vaistai dažnai vadinami geriamaisiais antikoaguliantais (PA). Pagal veikimo mechanizmą jie yra vitamino K antagonistai, kurie vaidina svarbų vaidmenį daugelio pagrindinių krešėjimo faktorių sintezės baigiamajame etape.

Daugelio krešėjimo faktorių perėjimas prie aktyvios formos atsiranda dėl jų glutamo rūgšties liekanų karboksilinimo K vitaminu. Karboksilinimo metu vitaminas K oksiduojamas į epoksidą, o po to epoksido reduktazė atkuriama į aktyviąją formą. PA slopina epoksidų reduktazę, užkertant kelią vitamino K. išgavimui. Dėl šios blokados sutrikdomas karboksilinimo procesas ir susidaro neaktyvūs vitamino K priklausomi krešėjimo faktoriai (II, VII, IX, X, baltymai C ir S).

Taigi, PA slopina II, VII, IX ir X koaguliacijos faktorius, sukelia kraujo krešėjimo sulėtėjimą ir blokuoja jo aktyvavimą išoriniu būdu (per VII faktorių). Reikia nepamiršti, kad kartu su krešėjimo veiksniais taip pat slopinami natūralūs antikoaguliantai - baltymas C ir jo kofaktoriaus baltymas S, kuris yra labai svarbus, nes pažeidžia koaguliacijos ir antikoaguliacinių sistemų pusiausvyrą.

Atsižvelgiant į tai, kad anksčiau sintezuoti aktyvūs koaguliacijos veiksniai kraujyje kraujyje tam tikrą laiką tęsiasi, PA poveikis pasireiškia lėtai, 24–48 valandų trukme.

Pagrindinis PA veikimo kontrolės metodas yra protrombino laikas (PT), kuris atspindi kraujo krešėjimo faktorių darbą, kai jį aktyvuoja išorinis mechanizmas. Nuo PV vertė priklauso nuo laboratorijoje naudojamo tromboplastino, taigi, tikslesniam įvertinimui, įprasta apskaičiuoti protrombino indeksą (PI): normalios plazmos PV ir tiriamos plazmos PV santykį, išreikštą procentais. Tarptautinis normalizuotas santykis (INR) vis dažniau naudojamas kaip tiriamosios plazmos PV santykis su normalios plazmos PV, padidinto iki tokio lygio, kuris yra lygus „tarptautiniam jautrumo indeksui“, gautam lyginant laboratorijoje naudojamą tromboplastiną su PSO registruotu etaloniniu standartu.

Taigi PA poveikis pasireiškia pailginant PW, mažinant PI ir didinant INR.

Monokumarinas

Varfarinas (Coumadin)

Veikimo pradžia per 12-48 val., Didžiausias poveikis 3-5 dienas, veikimo trukmė iki 5 dienų.

Indikacijos: trombozės ir tromboembolijos prevencija; kartotinis miokardo infarktas; ūminis venų trombozė ir plaučių tromboembolija (kartu su heparinu); pooperacinė trombozė; pasiruošimas kardioversijai apie prieširdžių virpėjimą; chirurginis arba trombolitinis trombozės gydymas (be to); proteziniai širdies vožtuvai ir kraujagyslės (įskaitant kartu su acetilsalicilo rūgštimi); lėtinis prieširdžių virpėjimas; antrinė miokardo infarkto prevencija; periferinė arterinė trombozė.

Kontraindikacijos: ūminis kraujavimas; sunki kepenų ir inkstų funkcija; sunki nekontroliuojama hipertenzija; nėštumo ir žindymo laikotarpiu.

Naudojimas: Dienos dozė per parą vienu metu tuo pačiu paros metu. Pradinė Vf dozė paprastai yra 2,5-5 mg (1-2 tabletės po 2,5 mg). Kitas dozavimo režimas nustatomas individualiai, atsižvelgiant į tarptautinio normalizuoto santykio (INR) lygį. Ūminės trombozės atveju Vf derinamas su heparinu, kuris nutraukiamas tik pradėjus antikoaguliantinį Vf poveikį (3-5 dienas gydymo).

Priėmimo funkcijos operacijų metu

Pacientams, vartojantiems varfariną, staigiai nutraukus jo vartojimą, padidėja tromboembolijos rizika. Kita vertus, toliau vartojant padidėjo kraujavimo po operacijos grėsmė. Todėl varfarinas nutraukiamas maždaug prieš 4 dienas, kad INR būtų sumažintas iki 1,5 ir mažesnis. Varfarino pakeitimui į veną infuzuojama į veną yra reguliariai, tęsiama iki valandų iki operacijos; greitis išlaikomas remiantis ACPV duomenimis (aktyvuota dalinė protrombino trukmė) nuo 1,5 iki 2,5. Jei po operacijos reikia visiško antikoaguliato, tada heparino infuzija pradedama praėjus 12 valandų po jo (operacijos) nutraukimo, patikrinus ACPV kas 4-6 valandas. Varfarino priėmimas prasideda, kai pacientas gali priimti geriamuosius preparatus. Alternatyva intraveniniam heparinui yra mažos molekulinės masės heparino poodinis vartojimas. Tačiau reikia nepamiršti, kad tokio heparino veikimo trukmė yra didesnė nei įprasta.

Pacientams, vartojusiems varfariną mažiausiai 3 mėnesius, paprastai nereikia skirti priešoperacinės heparino, tačiau jį reikia gauti po operacijos, kol prasideda varfarino vartojimas ir poveikis.

Vidaus chirurginėje praktikoje varfariną galima skirti pacientams, kuriems reikia ilgalaikės profilaktikos tik pagal šią schemą: vaisto skiriama 2,5-5 mg doze pradedama po 3–5 dienų po operacijos su heparinu. Pasiekti norimą efektą (t.y., nustatant INR 1 kartą per dieną, gaunami 2 iš eilės rezultatai nuo 2,0 iki 3,0 diapazono), tada heparino dozė sumažinama ir per 1–2 dienas ji atšaukiama. Be to, varfarino dozės nustatomos individualiai, kontroliuojant INR kiekvieną savaitę pirmą savaitę, tada, nes hipokaguliacijos lygis yra stabilus, kontrolinis santykis palaipsniui mažėja.

Kontrolinis gydymas atliekamas pagal INR lygį. Šis parametras nustatomas iš pradžių, o po to kasdien pirmosiomis gydymo dienomis arba bent 1 kartą per 2-3 dienas, lėtesnėmis dozėmis. Kai dviejuose pakartotiniuose tyrimuose pasiekiamas tikslinis INR lygis, kas savaitę imami tolesni kraujo mėginiai. Jei per mėnesį INR išlieka stabilus, INR kontroliniai tyrimai atliekami kartą per 4-8 savaites.

Prieš atliekant kardioversiją, skiriamas varfarino terapijos kursas (rečiau aspirinas). Siekiant užtikrinti, kad kraujo krešėjimo laipsnis būtų priimtinas, atliekamas kraujo tyrimas, siekiant nustatyti protrombino indeksą (PTI) arba tarptautinį normalizuotą santykį (INR).

Šalutinis poveikis ir komplikacijos: kraujavimas (0,9-2,7%), padidėjęs kraujavimas, kraujavimas, retai viduriavimas, padidėjusi transaminazių koncentracija, vaskulitas, egzema, odos nekrozė, alopecija, labai retai, mėlynojo kojų sindromas.

Dikumarinai

Pagarba

Veikimo pradžia po 12-24 valandų, didžiausias poveikis 2-3 dienas, veikimo trukmė iki 4 dienų.

Indikacijos, kontraindikacijos, šalutinis poveikis ir komplikacijos: žr. Vf.

Naudojimas: pradinės 4-8 mg dozės. Palaikomosios dozės nustatomos pagal tikslinį INR lygį.

Apibrėžimai

Fenilinas (Atrombonas, Fenindionas, Emandionas, Trombosolis, Trombofenas)

Veikimo pradžia po 8-10 valandų, didžiausias poveikis po 24-30 valandų, veikimo trukmė - 3-4 dienos.

Indikacijos, kontraindikacijos, šalutinis poveikis ir komplikacijos: žr. Vf.

Naudojimas: pradinės 30-60 mg dozės. Palaikomosios dozės nustatomos pagal tikslinį INR lygį.

Trombolitinis

Vaistai stimuliuoja endogeninę fibrinolizę - natūralų mechanizmą, leidžiantį sunaikinti gautus kraujo krešulius.

Fibrinolitinė kraujo sistema susideda iš plazminogeno ir su juo susijusių fermentų, jo funkcija yra pašalinti perteklinius fibrino krešulius, kad būtų atkurtas kraujagyslių patrumas.

Plasminogenas yra glikoproteinas, kuris yra sintezuojamas kepenyse ir nuolat cirkuliuoja plazmoje, gali prisijungti prie kraujo krešulio fibrino. Po fermentinio konversijos (aktyvinimo) plazminas susidaro iš neaktyvios plazminogeno - serino proteazės, kuri suskaido fibriną, fibrinogeną, taip pat V ir VIII, XII kraujo krešėjimo faktorius, mažina trombocitų sukibimą ir sukelia jų skaidymą.

Pagrindinis ir specifinis plazminogeno aktyvatorius yra audinių plazminogeno aktyvatorius (TAP), pagamintas endotelio ląstelių. TAP veikimo mechanizmas gali būti suskirstytas į tris etapus: a) TAP jungiasi prie plazminogeno, esančio fibrinu, formuodamas trigubą kompleksą; b) TAP skatina plazminogeno įsiskverbimą į fibriną, plazminogeną paverčiant plazminu; c) gautas plazminas suskaido fibriną ir taip sunaikina trombą.

Kai kurie endogeniniai (urokinazės ar audinių aktyvatoriai plazminogeno urokinazės tipo, XII faktoriaus, kallikreino, kininų) ir eksogeniniai veiksniai (bakterinė streptokinazė ir stafilokinazė) taip pat turi galimybę aktyvuoti plazminogeną.

Šiuolaikiniai fibrinolitiniai (tromboliziniai) agentai yra pagrįsti plazmino susidarymo stimuliavimu iš endogeninės plazminogeno, o ne plazmino įvedimo iš išorės.

Klasifikacija

Tarp trombolitinių - plazminogeno aktyvatorių yra:

- bakterinio pobūdžio preparatai (streptokinazė, anistreplaza, stafilokinazė), t

- plazminogeno aktyvatoriaus audinių preparatai (įskaitant rekombinantinį ir mutantinį TAP), t

- urokinazė ir jos analogai ir tt

Pirmoji trombolizikų (streptokinazės, urokinazės) karta neturi fibrino specifiškumo, t.y. aktyvina tiek fibrino, tiek laisvai cirkuliuojančią plazminogeną. Tai sukelia reikšmingą sisteminę fibrinolizę, fibrinogeno ir antiplasmino išsiskyrimą, o tai padidina kraujavimo riziką.

Antroji trombolizikų karta (TAP preparatai, prourokinazės preparatai, anistreplaza, stafilokinazė) pasižymi dideliu plazminogeno specifiškumu, susietu su fibrinu, nors jis sukelia vidutinę sisteminę fibrinolizę, kartu su padidėjusia intrakranijinio kraujavimo rizika.

Trečiosios kartos vaistai (mutageninės TAP formos - reteplazė, teneteplaza, monteplazė, lanoteplaza; chimerinės molekulės, turinčios aktyvių TAP arba urokinazės fragmentų), kartu su dideliu selektyvumu, turi daug papildomų privalumų, daugelis šių vaistų vis dar atlieka klinikinius tyrimus.

Labiausiai tiriami ir naudojami trombolitikai yra streptokinazė ir alteplazė (TAP preparatas).

Bendrieji trombolizikų naudojimo principai

1. Pirmieji trombozės simptomai pasireiškia kiek įmanoma anksčiau trombolizikai. Geriausius trombolizės rezultatus su ACS su ST pakilimu stebima per pirmas 1-4 valandas nuo klinikinių simptomų atsiradimo, todėl trombolizė pradedama nelaukiant miokardo nekrozės žymenų tyrimų rezultatų, ypač dėl to, kad pirmosiomis MI valandomis rezultatas gali būti neigiamas. Laikas nuo paciento priėmimo iki trombolizinio vartojimo pradžios neturi viršyti 30 minučių.

2. Pagrindinės trombolizikų paskyrimo indikacijos: IM su ST pakilimu, masine plaučių tromboembolija, tromboze ir periferine arterijos tromboembolija, dirbtiniu širdies vožtuvų tromboze, kraujagyslių šuntu ir kateteriais;

3. Trombolizinio poveikio sunkumas priklauso nuo vartojamo vaisto dozės, jei dozė yra nepakankama, vaistas inaktyvuojamas antiplasminu, jei jis yra per didelis, todėl jis gali sukelti žymią sisteminę fibrinolizę, pavojingą kraujavimą;

4. Narkotikų sukeltą fibrinolizę lydi reaktyvus kraujo trombogeniškumo augimas (daugiausia dėl trombocitų aktyvacijos), todėl siekiant užkirsti kelią pakartotiniam įsiskverbimui ACS (15-20% pacientų), būtina skirti antitrombozinius vaistus (aspiriną) ir antitrombinus (heparinus w / w) iki kelias dienas;

5. 10-40% arterinės trombozės sergančių pacientų trombolizikai gali būti neveiksmingi. Galimos trombolizės su ACS neveiksmingumo priežastys yra: nontrombotinė arterijų užsikimšimas (apnašų kraujavimas, skilimas, audinio užsikimšimas po PCI, stiprus spazmas kokaino apsinuodijimo metu), prasta prieiga prie trombolizikų (perfuzijos sutrikimas dėl kardiogeno šoko ar širdies vėžio, plonas apykaklė arba plonas apykaklė arba priedas)

6. Pagrindinė trombolizinio gydymo komplikacija yra kraujavimas, t. intrakranijinis kraujavimas. Alerginės reakcijos taip pat būdingos streptokinazei ir anistreplazei (APSAC) ir retai anafilaksiniam šokui. Jei reikia, re-fibrinolizė nuo 5 iki 12-24 mėnesių nuo ankstesnio streptokinazės arba APSAC vartojimo, siekiant išvengti atsparumo ir anafilaksijos, reikia naudoti kitus trombolitinius preparatus, atsirandančius dėl galimo antistreptokokinių antikūnų gamybos;

7. Kadangi visi trombolitiniai vaistai yra baltymų vaistai, jie vartojami į veną (rečiau intrakonarinę), nesumaišant su kitais vaistais. Dėl trumpo pusinės eliminacijos periodo, norint realizuoti šį poveikį, reikalinga santykinai ilga arba pakartotinė infuzija į veną. Išimtys yra vaistai, kurių pusinės eliminacijos laikas yra ilgesnis (anistreplaz, reteplazė, tenekteplaz), kuriuos vieną kartą galite įvesti boliuso, kuris yra patogus ligoninėje;

8. Reikia nuolat stebėti pacientą mažiausiai 3 ir geriau - 24 valandas po trombolizės pradžios, kad būtų galima įvertinti jo veiksmingumą ir laiku suvokti komplikacijas.

Indikacijos dėl trombolizikų paskyrimo ACS

Pagrindinė indikacija yra MI su ST segmento pakilimu per pirmąsias 12 valandų nuo klinikinių simptomų pradžios.

Trombolizikų paskyrimo kontraindikacijos

Absoliutus: bet kokio pobūdžio intrakranijinis kraujavimas; intrakranijinis piktybinis navikas (pirminis arba metastazinis); išeminis insultas 3 mėnesius; įtarimas dėl aortos skaidymo; aktyvus kraujavimas; didelių sužalojimų ar veido traumos per 3 ankstesnius mėnesius.

Santykinė (atsižvelgiant į galimą naudą ir riziką): ilgalaikė sunki prastai kontroliuojama hipertenzija (AH) istorijoje; išeminės insulto anamnezėje daugiau nei prieš 3 mėnesius, demencija; trauminis arba ilgai trunkantis (> 10 minučių) kardiopulmoninis gaivinimas, trauma arba didelė operacija, įskaitant tinklainės lazerio terapiją

2. Antikoaguliantai. Heparino ir netiesioginių antikoaguliantų veikimo mechanizmas. Taikymas. Komplikacijos. Tiesioginių ir netiesioginių veiksmų antikoaguliantų antagonistai.

Antikoaguliantai tiesiogiai veikia:

heparinoidai - traxiparinas, enoksiparinas

kompleksiniai preparatai (jungiasi Ca) - Trilon-B (EDTA) ir citratas-Na

antikoaguliantų netiesioginis veiksmas:

kumarino dariniai - neodikumarinas, syncumar, varfarinas, fepromaronas

indandiono dariniai - fenilinas

aspirinas (mažomis dozėmis)

Heparino veikimo mechanizmas:

Heparinas yra rūgštinis mukopolisacharidas, turintis didelį kiekį sieros rūgšties liekanų su neigiamu krūviu. Veikia teigiamo krūvio kraujo krešėjimo faktorius.

Farmakologinė grupė: Tiesioginio veikimo antikoaguliantai.

Veikimo mechanizmas: antitrombozinis poveikis, susijęs su jo tiesioginiu poveikiu kraujo krešėjimo sistemai. 1) Dėl neigiamo įkrovimo jis blokuoja I etapą; 2) Heparinas, prisijungęs prie antitrombino III plazmos ir pakeisdamas jo molekulės konformaciją, skatina greitesnį antitrombino III pagreitį su aktyviais kraujo krešėjimo faktorių centrais => trombų susidarymo slopinimu - P fazės pažeidimu;

3) fibrino - III fazės susidarymo pažeidimas; 4) padidina fibrinolizę.

Poveikis: mažina trombocitų agregaciją, padidina kraujagyslių pralaidumą, stimuliuoja kraujotaką, turi spazmolitinį poveikį (adrenalino antagonistas), sumažina cholesterolio kiekį serume ir trigliceridus.

Naudojimas: ūminiam miokardo infarktui, pagrindinių venų ir arterijų trombozei ir embolijai, smegenų kraujagyslėms, siekiant išlaikyti kraujo hipokalagacinę būseną dirbtiniame kraujo apytakos aparate ir hemodializės įrangoje. Šalutinis poveikis: kraujavimas, alerginės reakcijos, trombocitopenija, osteoporozė, alopecija, hipoaldosteronizmas.

Kontraindikuota hemoraginei diatezei, padidėjusiam kraujagyslių pralaidumui, kraujavimui, subakutinei bakterinei endokarditui, sunkiems kepenų ir inkstų pažeidimams, ūminiam ir xr. Leukemija, aplastinė ir hipoplastinė anemija, veninė gangrena.

Heparino antagonistas yra protamino sulfatas, ubiquin, tolluidine blue.

Netiesioginio poveikio antikoaguliantų antagonistas: vitaminas K (vikasolis)

3. Pacientui, kurio kūno temperatūra buvo 37,8 ° C, pradėta gydyti antibiotikais. Po 2 x injekcijų paciento būklė pagerėjo, bet tada šiluma padidėjo, kūno temperatūra pasiekė 39 °. Gydytojas neatšaukė antibiotikų, tačiau skyrė gausų gėrimų, diuretiko, vitamino C, prednizono. Pagerėjo paciento būklė. Koks antibiotikas gali būti gydomas pacientui (tik vienas atsakymas yra teisingas)?

Turi baktericidinį poveikį

 masinė bakterijų mirtis, išskiriant endotoksinus (pirogenus)  šilumą

per didelis gėrimas + diuretikas урет priversti diurezę su pirogenų išsiskyrimu iš organizmo

vitamino C enhancing stiprinimas

- gebėjimas prisitaikyti ir atsparumas infekcijai  turi antitoksinį poveikį dėl kortikosteroidų gamybos stimuliacijos

Membranos pralaidumas nuo uždegimo

prednizono toksinis poveikis:

 kepenų fermentų aktyvumas, susijęs su endogeninių ir eksogeninių medžiagų sunaikinimu

Bakterijų ląstelių sienelės sintezės pažeidimas:

Netiesioginių antikoaguliantų veikimo mechanizmas ir savybės

Antikoaguliantai - vaistai, užkertantys kelią kraujo krešulių susidarymui - kraujo krešuliams kraujyje. Ši narkotikų grupė numato du vaistinių medžiagų pogrupius: tiesioginius ir netiesioginius veiksmus. Šiame straipsnyje kalbėsime apie netiesioginius antikoaguliantus.

Veikimo mechanizmas

Vaistai yra veiksmingi tik po tiesioginio patekimo į pacientą. Mišinys, sumaišytas su krauju laboratorijoje, visai nesikeičia, todėl jie neturi įtakos kraujo krešėjimui. Veikimo mechanizmas nėra tiesioginis poveikis kraujo krešuliui, tačiau dėl tarpininkaujančių procesų organizme - kepenų sistemoje (kepenų audinyje) veikia koaguliacijos sistemą, sukelia kai kuriuos biocheminius procesus, kurių fone atsiranda panaši į K vitamino trūkumą organizme. Dėl to kraujo krešėjimo faktorių aktyvumas plazmoje mažėja, trombinas sintezuojamas daug lėčiau, todėl kraujo krešulio, trombo, susidarymas vėluoja.

Farmakokinetinis ir farmakodinaminis mechanizmas

Visi šie netiesioginiai antikoaguliantai gerai absorbuojami virškinimo trakte. Su kraujotaka pasiekia įvairius vidaus organus, daugiausia kepenis, ir tai yra visas veikimo mechanizmas.

Įvairių kategorijų pradžios greitis, rezultato trukmė ir pusinės eliminacijos laikas skiriasi. Iš organizmo daugiausia išsiskyrė per inkstų sistemą su šlapimu. Kai kurie produktai gali nudažyti šlapimą rausvai atspalviu.

Vaistų antikoaguliacinis poveikis yra būdas slopinti hemocoaguliacijos faktorių gamybą, tai ir laipsniškas modelis sumažina atitinkamo proceso greitį. Be to, jie sumažina bronchų ir žarnyno raumenų komponento toną, padidina kraujagyslių sienelės pralaidumą, sumažina lipidų kiekį kraujyje, slopina antigeno / antikūno komplekso susidarymą, aktyvina šlapimo rūgšties pašalinimą iš organizmo.

Nurodymai ir kontraindikacijos paskyrimui

Netiesioginiai antikoaguliantai skirti kraujo krešulių susidarymo ir tromboembolijos profilaktikai ir gydymui šiais atvejais:

• po vazo ir širdies operacijų;
• širdies infarktas;
• TELA;
• Prieširdžių tipo aritmijos;
• kairiojo skilvelio aneurizma;
• kojų paviršinių venų kraujagyslių tromboflebitas;
• tromboangitai obliteranai ir endarteritas.

Kontraindikacijų sąraše turėtų būti:

• hemoraginė diatezė ir insultas;
• kiti patologiniai procesai, kuriuos lydi mažas kraujo krešėjimas;
• padidėjęs kraujagyslių pralaidumas;
• piktybiniai navikai;
• skrandžio opa ir 12 dvylikapirštės žarnos opa;
• sunkūs inkstų ir kepenų sistemos sutrikimai;
• perikarditas;
• širdies infarktas, kurį lydi padidėjęs kraujospūdis;
• nėštumas;
• menstruacijos (48 valandos iki jų pradžios, priėmimas turėtų būti atšauktas);
• ankstyvas gimdymo laikotarpis;
• pagyvenusiems žmonėms ir senyviems žmonėms (skiriama atsargiai).

Specialios funkcijos

Jie skiriasi nuo tiesioginių antikoaguliantų, nes rezultatas pasireiškia iš šių vaistų po tam tikro laiko - veiklioji medžiaga kaupiasi audiniuose. Tačiau trukmė yra daug ilgesnė.

Skirtingų priemonių greitis, poveikio jėga ir kumuliacijos lygis skiriasi. Naudojamas tik per burną. Parenterinis vaisto vartojimas yra griežtai draudžiamas.

Rekomenduojama nedelsiant nutraukti gydymą, bet lėtai mažinti dozę ir didinti laiko tarpą tarp dozių (iki vienos dozės per dieną arba kas 48 valandas). Staigus atšaukimas gali sukelti staigų protrombino padidėjimą plazmoje, kuri sukelia trombozę.

Perdozavimas arba per ilgas vartojimas gali sukelti kraujavimą, ir jie bus susiję tiek su kraujo krešėjimo gebėjimo sumažėjimu, tiek su kapiliarinės sienelės pralaidumo padidėjimu. Retais atvejais šiuo atveju kraujavimas susidaro iš burnos ir nosies ertmės, virškinimo trakto, į raumenų skaidulų ir sąnarių ertmę, o kraujo atsiradimas makro ar mikrohemurijos šlapime yra įmanoma. Siekiant išvengti šių komplikacijų susidarymo, gydymo laikotarpiu būtina atidžiai stebėti paciento būklę ir hemocaguliaciją. Kas 48–72 val., O kartais dažniau, rekomenduojama stebėti protrombino laiką ir analizuoti raudonųjų kraujo kūnelių buvimą šlapime (tai yra vienas iš pirmųjų narkotikų perdozavimo rodiklių). Siekiant visapusiško stebėjimo, be protrombino lygio, būtina įvertinti kitus rodiklius: toleranciją heparinui, recalcifikacijos laiką, protrombino indeksą, fibrinogeno koncentraciją plazmoje, protrombino koncentraciją dviejų pakopų metodu. Nerekomenduojama lygiagrečiai vartoti salicilatų grupės vaistų, nes pastarieji sukelia laisvo antikoagulianto koncentracijos padidėjimą plazmoje.

Šios grupės atstovai yra neodikumarinas, acenokumarolis, fenyndionas ir varfarinas.

1. Neodikumarinas ir jo analogai. Greitai įsisavinant, pusinės eliminacijos laikas 2,5 valandos ribose yra pašalinamas iš organizmo su šlapimu kaip keitimosi produktais. Rezultatas pasireiškia po 2-3 valandų po injekcijos, maksimalios kraujo - po 12-30 valandų ir trunka 48 valandas po lėšų išėmimo.
   Jis naudojamas tiek savarankiškai, tiek kartu su heparinu.
2. Acenokumarolis. Geras įsisavinimas virškinimo trakte. Charakteristinis kaupiamasis veiksmas. Didžiausias rezultatas pastebimas po 24-48 valandų nuo gydymo pradžios. Nutraukus gydymą protrombino kiekis nustatomas po 2-3 dienų.
3. Fenindionas (fenilinas). Kraujo krešėjimo sumažėjimas stebimas po 8-10 valandų, daugiausia - po 24 valandų.
4. Varfarinas. Virškinimo trakte visiškai absorbuojamas. Pusinės eliminacijos laikas yra 40 valandų, antikoaguliantinis poveikis pasireiškia po 72-120 valandų ir trunka 3-5 dienas. nutraukus vaistus.

Netiesioginiai antikoaguliantai: klasifikacija, veikimo mechanizmas, farmakokinetika

Klasifikacija

• Indan-1-3-diono dariniai [fenyndionas (pavyzdžiui, feninas)];
• 4-hidroksi-kumarino dariniai (varfarinas, acenokumarolis).

Veikimo mechanizmas ir farmakologinis poveikis

• K-vitaminu priklausančių krešėjimo faktorių susidarymo sumažėjimas kepenyse: protrombino (II), VII, IX ir X faktoriai, dėl kurių sumažėja pagrindinio kraujo krešėjimo fermento trombino lygis.
• Antikoaguliantų sistemos baltymų susidarymo sumažėjimas: baltymas C ir baltymas S. Tuo pačiu metu natūralaus antikoagulianto baltymo C kiekis sumažėja greičiau nei vitamino K priklausomų krešėjimo faktorių susidarymas. Šis poveikis ypač ryškus, kai gydymo pradžioje vartojamos didelės antikoaguliantų dozės (daugiau kaip 10 mg varfarino arba 8 mg acenokumarolio) ir gali sukelti venų trombozę. NACG dozės titravimas leidžia išvengti šių komplikacijų.

Farmakokinetika

Dėmesio!
Diagnozę ir gydymą skiria tik gydytojas, konsultuojantis visą darbo dieną.
Mokslinės ir medicininės naujienos apie suaugusiųjų ir vaikų ligų gydymą ir prevenciją.
Užsienio klinikos, ligoninės ir kurortai - tyrimas ir reabilitacija užsienyje.
Naudodamiesi medžiaga iš svetainės - reikalinga aktyvi nuoroda.

Farmakologinė grupė - antikoaguliantai

Nepriskiriami pogrupių preparatai. Įgalinti

Aprašymas

Antikoaguliantai paprastai slopina fibrino gijų atsiradimą; jie užkerta kelią kraujo krešulių susidarymui, prisideda prie jau atsiradusių kraujo krešulių augimo nutraukimo, padidina endogeninių fibrinolitinių fermentų poveikį kraujo krešuliams.

Antikoaguliantai skirstomi į 2 grupes: a) tiesioginiai antikoaguliantai - greitai veikiantys (natrio heparinas, kalcio suproparinas, natrio enoksaparinas ir tt), veiksmingi in vitro ir in vivo; b) netiesioginiai antiacoaguliantai (vitamino K antagonistai) - ilgai veikiantys (varfarinas, fenindionas, acenokumarolis ir kt.), veikia tik in vivo ir po latentinio laikotarpio.

Heparino antikoaguliantinis poveikis yra susijęs su tiesioginiu poveikiu kraujo krešėjimo sistemai, nes susidaro kompleksai su daugeliu hemokaguliacinių faktorių ir pasireiškia slopinant I, II ir III koaguliacijos fazes. Pats heparinas aktyvuojamas tik esant antitrombinui III.

Netiesioginio veiksmo antikoaguliantai - oksikumarino, indandiono dariniai, konkurencingai slopina K vitamino reduktazę, kuri slopina pastarojo aktyvaciją organizme ir sustabdo nuo K-vitamino priklausomų plazmos hemostazės faktorių sintezę - II, VII, IX, X.

Netiesioginis antikoaguliantų veikimo mechanizmas

1 Gali labai skirtis skirtingiems pacientams ir tiems patiems pacientams.
2 Atsižvelgiant į poveikį INR, daugiausia atspindi funkcinio VII faktoriaus kraujo kiekio sumažėjimas (T_1/2 apie 6 valandas).
3 Pagal poveikį INR.
4 Laikas, per kurį INR grįžta prie prieš gydymą nustatytų verčių.

Veiksniai, lemiantys atsaką į DNDS priėmimą:
1. genetinė;
2. pagrindinių ir susijusių ligų pobūdį;
3. sąveika su kitais vaistais;
4. dietos ypatumai;
5. laboratorinių kontrolės metodų netikslumas (pvz., Esant lupus antikoaguliantui);
6. medicininių rekomendacijų nesilaikymas.

Veiksniai, silpninantys PND poveikį:
1. padidėjęs vitamino K vartojimas su maistu (įskaitant maisto papildų dalį);
2. vaistų sąveika (padidėjęs rišimasis žarnyne, citochromo P450 indukcija kepenyse, kiti mechanizmai);
3. lėtinis alkoholizmas (padidėjęs kepenų klirensas);
4. genetinis atsparumas;
5. kraujo krešėjimo faktorių ir vitamino K (hipotirozės) katabolizmo mažinimas.

Veiksniai, didinantys PND veiksmą:
1. nepakankamas vitamino K vartojimas su maistu (parenterinė mityba);
2. nepakankama vitamino K absorbcija žarnyne (malabsorbcijos sindromas, tulžies takų obstrukcija);
3. vaistų sąveika (CND metabolizmo slopinimas, vitamino K susidarymo slopinimas žarnyne, kiti mechanizmai);
4. genetinės savybės (IX kraujo krešėjimo faktoriaus propeptido mutacija);
5. sutrikusi kraujo krešėjimo faktorių sintezė (kepenų liga);
6. padidėjęs krešėjimo faktorių ir vitamino K katabolizmas (hipermetabolinės būsenos - karščiavimas, hipertirozė).
Varfarinas suteikia stabiliausią antikoaguliantą ir yra pasirinktas vaistas. Mažiau, tai reiškia acenokumarolį. Fenindionas yra labai toksiškas, etilo biskumacetato antikoaguliantinis poveikis yra nestabilus, todėl šie DDNC neturėtų būti naudojami, kai tik įmanoma.

Dozavimo funkcijos
Nenustatomas fiksuotos dozės vartojimo poveikis, veiksmo priklausomybė nuo daugelio veiksnių ir susijęs antikoaguliacijos lygio kintamumas lemia koagulologinės kontrolės poreikį naudojant LNPC.
Veiksmingumo ir saugumo stebėjimo metodas yra tarptautinis normalizuotas požiūris (INR). Priklausomai nuo praktikos rodiklių, dažniausiai naudojami trys INR verčių intervalai: 2,5-3,5 (vidutiniškai 3), 2-3 (vidutiniškai 2,5), o kai kuriais atvejais - mažiau nei 2. CNDD veiksmingumas ir saugumas tiesiogiai priklauso nuo išlaikyti INR terapines vertes. Kraujavimo rizika didėja didėjant INR, o INR yra didesnis nei 3, tampa ypač didelis. Kai INR yra mažesnis nei 2, AKDD efektyvumas žymiai sumažėja. CCAI be INR kontrolės retai naudojamas (mažos varfarino dozės, skirtos užkirsti kelią kateterio, esančio į centrinę veną, trombozei).
CNDC gali greitai slopinti pilnavertių kraujo krešėjimo faktorių kepenyse sintezę, tačiau dėl ilgesnio T t_1/2 cirkuliuojančio protrombino antikoagulianto poveikis pasireiškia ne mažiau kaip 4 dienas. Greitas antikoaguliantų C, kuris turi trumpą T, kiekis kraujyje_1/2, gali sukelti hiperkoaguliaciją ir trombozines komplikacijas per pirmąsias 36 valandas nuo DIC taikymo pradžios. Tikrasis tokio komplikacijos pavojus atsiranda pacientams, sergantiems proteino C trūkumu. Tai gali būti užkirstas kelias pradėjus naudoti CNDS mažomis dozėmis ir tuo pačiu metu vartojant hepariną. Tačiau heparino vartojimas CNDS dozės pasirinkimo pradžioje pacientams, kuriems nėra žinomo proteino C ar kito trombofilijos trūkumo, laikomas nepagrįstu. Didelės pradinės AKND dozės nespartina protrombino kiekio sumažėjimo, tačiau, išsivystant visiškam antitrombotiniam poveikiui, hipokaguliacijos lygis dažnai būna per didelis (INR> 3). Todėl nerekomenduojama naudoti CNDI apkrovos (šoko) dozes.
DNDS dozavimo savybės:
1. Gydymo pradžioje rekomenduojama skirti vaistus tarpinę palaikomąją dozę (varfarino, maždaug 5 mg). INR≥2 tikimasi 4-5 dienų. Pagyvenusiems žmonėms, turintiems mitybos, kepenų ir inkstų ligų, vaistų, kurie sustiprina CNDD veikimą, padidėja kraujavimo rizika, vartoti mažesnes pradines dozes. Priklausomai nuo INR pasiekimo, CNDD dozę galima padidinti arba sumažinti.
2. INR nustatomas prieš pradedant gydymą, o po to kasdien, kol indekso terapinė vertė bus palaikoma dvi dienas iš eilės. Per artimiausias 1-2 savaites rekomenduojama INR nustatyti 2-3 p / savaitę, tada rečiau (dažnumas priklauso nuo rezultato tvarumo). Išlaikant norimas INR reikšmes, apibrėžčių įvairovė sumažinama iki 1 p / mėn. Papildomas INR stebėjimas reikalingas kepenų funkcijos sutrikimui, tarpinių ligų atsiradimui, narkotikų, turinčių įtakos CNDD veiksmingumui, vartojimui, ryškiais mitybos pokyčiais (ypač salotomis ir daržovėmis) ir alkoholio vartojimo pobūdžiu. Pakeitus CCAI dozę, būtina pakartotinai nustatyti INR.
Pacientų, turinčių pernelyg didelių INR ir hemoraginių komplikacijų, naudojant CNDD, gydymo metodai yra tokie:

Antikoaguliantai: vaistų apžvalga, indikacijos, alternatyvos

Antikoaguliantai - vaistų grupė, slopinanti kraujo krešėjimo sistemos aktyvumą ir užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui dėl sumažėjusio fibrino susidarymo. Jie turi įtakos tam tikrų organizme esančių medžiagų biosintezei, kuri keičia kraujo klampumą ir slopina krešėjimo procesus.

Antikoaguliantai naudojami gydymo ir profilaktikos tikslais. Jie gaminami įvairiomis dozavimo formomis: tablečių, injekcinių tirpalų arba tepalų pavidalu. Tik specialistas gali pasirinkti tinkamą vaistą ir jo dozę. Nepakankama terapija gali pakenkti organizmui ir sukelti rimtų pasekmių.

Didelį mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų sukelia trombozės susidarymas: beveik kiekvieną antrą mirtį nuo širdies patologijos buvo nustatyta kraujagyslių trombozė. Plaučių embolija ir venų trombozė yra dažniausios mirties ir negalios priežastys. Šiuo atžvilgiu kardiologai rekomenduoja pradėti naudoti antikoaguliantus iš karto po diagnozės širdies ir kraujagyslių ligų. Jų ankstyvas panaudojimas apsaugo nuo kraujo krešulių susidarymo, jo padidėjimo ir kraujagyslių užsikimšimo.

Nuo seniausių laikų tradicinė medicina vartojo hirudiną - garsiausią natūralų antikoaguliantą. Ši medžiaga yra dumblių seilių dalis ir turi tiesioginį antikoaguliacinį poveikį, kuris trunka dvi valandas. Šiuo metu pacientams skiriami sintetiniai narkotikai, o ne natūralūs. Yra žinoma daugiau nei šimtas antikoaguliantų pavadinimų, kurie leidžia pasirinkti tinkamiausią, atsižvelgiant į individualias organizmo savybes ir galimybę kartu su kitais vaistais.

Dauguma antikoaguliantų veikia ne kraujo krešulį, bet kraujo krešėjimo sistemos aktyvumą. Dėl daugybės transformacijų, kraujo krešėjimo faktoriai ir trombino gamyba, fermentas, būtinas fibrino gijų, sudarančių trombozinį krešulį, susidarymui, yra slopinami. Kraujo krešulių procesas sulėtėja.

Veikimo mechanizmas

Antikoaguliantai dėl veikimo mechanizmo skirstomi į tiesioginio ir netiesioginio veiksmo vaistus:

• "Tiesioginiai" antikoaguliantai turi tiesioginį poveikį trombinui ir mažina jo aktyvumą. Šie vaistai yra trombino inhibitoriai, protrombino deaktyvatoriai ir slopina trombozės procesą. Siekiant išvengti vidinio kraujavimo, būtina stebėti kraujo krešėjimo parametrus. Tiesioginio veikimo antikoaguliantai greitai įsiskverbia į organizmą, gerai absorbuojami virškinamajame trakte, pasiekia kepenis hematogeniniu būdu, veikia gydomąjį poveikį ir išsiskiria su šlapimu.
• "Netiesioginiai" antikoaguliantai veikia kraujo krešėjimo sistemos šoninių fermentų biosintezę. Jie visiškai sunaikina trombiną, o ne tik slopina jo veiklą. Be antikoaguliacinio poveikio, šios grupės vaistai pagerina miokardo kraujotaką, atsipalaiduoja lygius raumenis, pašalina šlapimą iš organizmo ir mažina cholesterolio kiekį. Priskirti "netiesioginius" antikoaguliantus ne tik trombozės gydymui, bet ir jų prevencijai. Taikykite juos tik viduje. Tabletės ambulatoriškai naudojamos ilgą laiką. Staiga nutraukus vaisto vartojimą, gali padidėti protrombino ir trombozės kiekis.

Atskirai skleidžia vaistus, slopinančius kraujo krešėjimą, pvz., Antikoaguliantus, bet kitus mechanizmus. Tai yra "acetilsalicilo rūgštis", "aspirinas".

Tiesioginio veikimo antikoaguliantai

Heparinas

Populiariausias šios grupės atstovas yra heparinas ir jo dariniai. Heparinas slopina trombocitų klijavimą ir pagreitina kraujo tekėjimą širdyje ir inkstuose. Tuo pačiu metu jis sąveikauja su makrofagais ir plazmos baltymais, o tai neužkerta kelio trombų susidarymui. Vaistas sumažina kraujospūdį, turi cholesterolio kiekį mažinantį poveikį, stiprina kraujagyslių pralaidumą, slopina lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją, skatina osteoporozės vystymąsi, slopina imunitetą ir didina diurezę. Heparinas pirmą kartą buvo išskirtas iš kepenų, kuris nustatė jo pavadinimą.

Heparinas švirkščiamas į veną avariniais atvejais ir po oda profilaktiniais tikslais. Vietiniam naudojimui naudojami tepalai ir geliai, kurių sudėtyje yra heparino ir kurie suteikia antitrombozinį ir priešuždegiminį poveikį. Heparino preparatai ant odos dedami plonu sluoksniu ir švelniai judinami. Paprastai Lioton ir Hepatrombin geliai naudojami tromboflebitui ir trombozei bei heparino tepalui gydyti.

Heparino neigiamas poveikis trombozės ir padidėjusio kraujagyslių pralaidumo procesui yra didelės kraujavimo rizikos priežastis heparino terapijos metu.

Mažos molekulinės masės heparinai

Mažos molekulinės masės heparinams būdingas didelis biologinis prieinamumas ir antitrombozinis aktyvumas, ilgas poveikis, maža hemoroidinių komplikacijų rizika. Šių vaistų biologinės savybės yra stabilesnės. Dėl greito įsisavinimo ir ilgo eliminacijos periodo vaistų koncentracija kraujyje išlieka stabili. Šios grupės vaistai slopina kraujo krešėjimo faktorius, slopina trombino sintezę, turi silpną poveikį kraujagyslių pralaidumui, gerina kraujo reologines savybes ir kraujo tiekimą organams ir audiniams, stabilizuodami jų funkcijas.

Mažos molekulinės masės heparinai retai sukelia šalutinį poveikį, tokiu būdu perkeldami hepariną nuo terapinės praktikos. Jie švirkščiami į poodį į pilvo sienos šoninį paviršių.

1. „Fragmin“ yra skaidrus arba gelsvas tirpalas, turintis nedidelį poveikį trombocitų adhezijai ir pirminiam hemostazei. Draudžiama patekti į raumenis. "Fragmin" didelėmis dozėmis, skiriama pacientams iš karto po operacijos, ypač tiems, kurie turi didelę kraujavimo riziką ir trombocitų disfunkcijos atsiradimą.
2. "Karininas" yra "tiesioginis" antikoaguliantas, kuris veikia daugumą kraujo krešėjimo fazių. Vaistas neutralizuoja krešėjimo sistemos fermentus ir yra naudojamas tromboembolijos gydymui ir profilaktikai.
3. "Clexane" yra vaistas, turintis antitrombozinį ir priešuždegiminį farmakologinį poveikį. Prieš jo paskyrimą būtina atšaukti visus vaistus, turinčius įtakos hemostazei.
4. „Fraksiparin“ - tirpalas, turintis antitrombozinį ir antikoaguliantinį poveikį. Poodinės hematomos ar tankūs mazgeliai dažnai išnyksta injekcijos vietoje, kurie išnyksta po kelių dienų. Iš pradžių gydymas didelėmis dozėmis gali sukelti kraujavimą ir trombocitopeniją, kuri išnyksta tolesnio gydymo procese.
5. "Wessel Due F" yra natūralus produktas, gautas iš gyvūnų žarnyno gleivinės. Vaistas slopina koaguliacijos faktorių aktyvumą, stimuliuoja prostaglandinų biosintezę, sumažina fibrinogeno kiekį kraujyje. Wessel Due F sterilizuoja jau sukurtą trombą ir yra naudojamas siekiant išvengti trombų susidarymo arterijose ir venose.

Naudojant mažos molekulinės masės heparinų grupės vaistus, būtina griežtai laikytis jų naudojimo rekomendacijų ir nurodymų.

Trombino inhibitoriai

Pagrindinis šios grupės atstovas yra „Hirudinas“. Vaisto širdyje yra baltymas, pirmą kartą aptinkamas medicininių leechų seilėse. Tai yra antikoaguliantai, kurie veikia tiesiogiai kraujyje ir yra tiesioginiai trombino inhibitoriai.

"Hirugen" ir "Hirulog" yra sintetiniai "Girudino" analogai, mažinantys širdies liga sergančių asmenų mirtingumą. Tai yra nauji vaistai šioje grupėje, turintys daug privalumų, palyginti su heparino dariniais. Dėl ilgalaikio veikimo farmacijos pramonė šiuo metu kuria burnos formos trombino inhibitorius. Girugeno ir Girulogo praktinį pritaikymą riboja jų didelės kainos.

"Lepirudinas" yra rekombinantinis vaistas, kuris negrįžtamai jungiasi su trombinu ir yra naudojamas siekiant išvengti trombozės ir tromboembolijos. Jis yra tiesioginis trombino inhibitorius, blokuojantis jo trombogeninį aktyvumą ir veikiantis trombiną, kuris yra krešulyje. Jis sumažina mirtingumą nuo ūminio miokardo infarkto ir širdies operacijos poreikį pacientams, sergantiems krūtinės anginos.

Netiesioginiai antikoaguliantai

Narkotikai, netiesioginio veikimo antikoaguliantai:

• „Fenilin“ - antikoaguliantas, kuris greitai ir visiškai absorbuojamas, lengvai įsiskverbia į histohematogeninę barjerą ir kaupiasi organizmo audiniuose. Šis vaistas, pasak pacientų, yra laikomas vienu veiksmingiausių. Jis pagerina kraujo būklę ir normalizuoja kraujo krešėjimo parametrus. Po gydymo, bendroji pacientų būklė greitai pagerėja: išnyksta kojų mėšlungis ir sustingimas. Šiuo metu Fenilin vartojamas dėl didelio nepageidaujamo poveikio pavojaus.
• "Neodikumarinas" - kraujo krešulių proceso slopinimo priemonė. Neodikumarino terapinis poveikis neatsiranda iš karto, bet po vaisto kaupimosi organizme. Jis slopina kraujo krešėjimo sistemos aktyvumą, mažina lipidų kiekį ir padidina kraujagyslių pralaidumą. Pacientams rekomenduojama griežtai laikytis vaisto priėmimo laiko ir dozės.
• Dažniausias narkotikas šioje grupėje yra varfarinas. Tai antikoaguliantas, kuris blokuoja kraujo krešėjimo faktorių kepenyse sintezę, kuri mažina jų koncentraciją plazmoje ir sulėtina kraujo krešulių susidarymą. "Varfarinas" pasižymi ankstyvu poveikiu ir greitu nepageidaujamo poveikio nutraukimu mažesnėmis dozėmis arba nutraukus vaisto vartojimą.

Video: Nauji antikoaguliantai ir varfarinas

Antikoaguliantų naudojimas

Priėmimo antikoaguliantai skirti širdies ir kraujagyslių ligoms:

Nekontroliuojamas antikoaguliantų vartojimas gali sukelti hemoraginių komplikacijų atsiradimą. Gydant antikoaguliantais, saugesniais antitrombocitais, reikia naudoti didesnę kraujavimo riziką.

Kontraindikacijos ir šalutinis poveikis

Antikoaguliantai draudžiami asmenims, sergantiems tokiomis ligomis:

• Peptinė opa ir 12 dvylikapirštės žarnos opa,
• Kraujavimas hemorojus,
• Lėtinis hepatitas ir kepenų fibrozė,
• Kepenų ir inkstų nepakankamumas
• Urolitizė,
• Trombocitopeninis purpuras,
• Vitamino C ir K trūkumas
• Endokarditas ir perikarditas,
• Caverninė plaučių tuberkuliozė,
• Hemoraginis pankreatitas,
• Piktybiniai navikai,
• Miokardo infarktas su hipertenzija, t
• Intracerebrinė aneurizma,
• Leukemija
• Alkoholizmas,
• Krono liga,
• Hemoraginė retinopatija.

Antikoaguliantams draudžiama vartoti nėštumo, žindymo, menstruacijų, ankstyvo po gimdymo laikotarpiu, taip pat senyvo amžiaus ir vyresnio amžiaus žmonėms.

Antikoaguliantų šalutinis poveikis yra: dispepijos ir intoksikacijos simptomai, alergijos, nekrozė, bėrimas, odos niežulys, inkstų funkcijos sutrikimas, osteoporozė, alopecija.

Antikoaguliacinės terapijos komplikacijos - kraujavimas iš vidaus organų: kraujavimas iš burnos, nosies, skrandžio, žarnyno, raumenų ir sąnarių kraujavimas, kraujo atsiradimas šlapime. Siekiant užkirsti kelią pavojingam poveikiui sveikatai, reikėtų stebėti pagrindinius kraujo rodiklius ir stebėti bendrą paciento būklę.

Antiplateletas

Antitrombocitiniai preparatai yra farmakologiniai vaistai, kurie sumažina kraujo krešėjimą, slopindami trombocitų klijavimą. Jų pagrindinis tikslas yra padidinti antikoaguliantų veiksmingumą ir kartu su jais trukdyti kraujo krešulių susidarymui. Antitrombocitiniai preparatai taip pat turi artritinį, vazodilatatorių ir spazminį poveikį. Svarbus šios grupės atstovas yra "acetilsalicilo rūgštis" arba "aspirinas".

Populiariausių antitrombocitų agentų sąrašas:

• "Aspirinas" yra veiksmingiausias antitrombocitinis preparatas, šiuo metu prieinamas tablečių pavidalu ir skirtas gerti. Jis slopina trombocitų agregaciją, sukelia vazodilataciją ir apsaugo nuo kraujo krešulių susidarymo.
• "Tiklopidin" - antitrombocitinis preparatas, slopinantis trombocitų sukibimą, gerinantis mikrocirkuliaciją ir pailginantis kraujavimo laiką. Vaistas skiriamas trombozės profilaktikai ir vainikinių arterijų ligų, širdies priepuolio ir smegenų kraujagyslių ligų gydymui.
• "Tirofibanas" - vaistas, kuris užkerta kelią trombocitų agregacijai ir sukelia trombozę. Vaistas paprastai vartojamas kartu su „heparinu“.
• "Dipiridamolis" plečia vainikinių kraujagyslių kraujagysles, pagreitina vainikinių kraujagyslių srautą, pagerina deguonies tiekimą į miokardą, kraujo ir galvos smegenų cirkuliacijos reologines savybes, sumažina kraujospūdį.