Paroksizminė skilvelio tachikardija, ekg

Skilvelių tachikardijos yra glaudžiai susijusios su skilvelių ekstrasistoles ir jų patogenezės pagrindas taip pat yra:

1) sužadinimo (pakartotinio išplėtimo) pakartotinis įėjimas į lokalizaciją širdies laidinėje sistemoje arba skilvelio miokardo sistemoje;

2) padidėjęs automatizmas skilveliuose;

3) negimdinis fokusavimas, skatinantis svyravimus.

VT paprastai būna asmenims, turintiems sunkių patologinių miokardo pokyčių.

Tik retkarčiais tai pastebima sveikiems jauniems žmonėms ir yra gerybinė. VT, siejama su tokia patologija: miokardo infarktas, miokardo pokyčiai, ūminis miokardo išemija, sunki miokardo hipertrofija. VT gali būti įgimtos membranos arba anatominės širdies laidumo sistemos patologijos rezultatas: dešinės skilvelio aritmijos displazija, Brugados sindromas, QT pailgėjimo sindromas, Romani-Ward ir Jervella-Lange-Nielsen. VT taip pat gali atsirasti dėl vaisto sukeltos hipokalemijos ir hipomagnezemijos, taip pat dėl ​​antiaritminių vaistų, ypač pirmos ir trečiosios klasės, aritmogeninio poveikio.

VT išpuolių atsiradimas rodo, kad staiga mirtis gali atsirasti dėl skilvelių virpėjimo. Paprastai VT staiga pradeda ir staiga baigsis, kai širdies susitraukimų dažnis yra didesnis nei 140 per minutę. Skilvelio paroksismas su mažesniu širdies ritmu vadinamas pagreitinta skilvelio ritmu. Tokia tachikardija gali būti lėtinė - lėtinė VT. Kadangi VT dažnai pasireiškia jau esančios širdies patologijos fone, jį lydi aritminis žlugimas ar širdies nepakankamumas. Abipusis ir trigerinis VT būdingas jo pradžia su VE. Fokusinis automatinis VT prasideda be ekstrasistolių ir vyksta tachikardijos fone fizinio ar emocinio streso metu.

EKG požymiai VT

1. Staigus paleidimas ir staiga baigtis, kai širdies susitraukimų dažnis yra 140-200 per minutę, retai 100-130 per minutę.

2. Plati QRS, daugiau nei 0,12 s.

3. Atrioventrikulinės disociacijos buvimas.

4. Kadangi skilvelio sužadinimo banga negrįžta atgal į atriumo ir sinuso mazgus, atrija turi savo lėtą ritmą, esantį dažno skilvelio ritmo fone. Tuo pačiu metu gali būti matoma teigiama P banga, bet retai. Kartais prieširdžių sužadinimas patenka į liumeną tarp dviejų skilvelių bangų ir yra atliekamas skilveliuose, o tada yra susitraukimo fenomenas su siauru QRS kompleksu. Šio reiškinio atsiradimas yra 100% skilvelių tachikardijos įrodymas.

5. Diferencinėje VT diagnozėje nuo supraventrikulinės tachikardijos su plačiu QRS kompleksu, QRS forma gali padėti kai kuriuose viduje: a) VT švino V1 atveju, QRS tipo monofazės tipas R arba S arba dviejų fazių tipas qR arba QR arba rS yra tipiškas. Suprentricikulinė tachikardija su plačiu QRS kompleksu yra rSR forma.

Fig. 22. Pirmajame ir trečiame VT EKG. Antrajame EKG matomas drenažo kompleksas, darantis išvadą apie VT, patikimą.

Paroksizminiai tachikardijos, turinčios plačią QRS taktinę perspektyvą, yra suskirstytos į vieną grupę „paroksizminės tachikardijos su plačiu QRS kompleksu“. Tai lemia panašios atakos sustabdymo taktiką. Esant neatidėliotinai gydomiems tachikardijai su plačiu QRS anksčiau nežinomiems pacientams, atleidimas atliekamas taip, tarsi būtų VT ataka.

Kiekvienam tachikardijos atvejui, turinčiam plačią QRS, reikia atlikti elektrofiziologinį tyrimą specializuotame skyriuje. Šiuose tyrimuose tachikardijos pobūdžio klausimas išspręstas. Jei tai yra supraventrikulinė, papildomi keliai yra nuvalomi. Jei skilvelis, tuomet nustatomi jo atsiradimo mechanizmai: pakartotiniai, trigeriai arba automatiniai. Abliacija atliekama, kai tik įmanoma. Gedimo ir neefektyvumo atveju atliekamas ICD įrengimas. Žinios apie skilvelių tachikardijos mechanizmus leidžia optimaliai gydyti antiaritminiais vaistais.

Remiantis Holterio stebėjimu, galima išskirti šiuos ventrikulinės tachikardijos tipus:

1. Nestabili skilvelių tachikardija - nuo sekundžių, bent trys kompleksai su plačiu QRS kompleksu, iki 30 sekundžių.

2. Ilgalaikio skilvelio tachikardijos paroksizmas, ilgesnis nei 30 sekundžių.

3. Lėtinis nuolatinis pasikartojantis VT (23 pav.).

23 pav. Viršutinėje EKG - nestabilios VT paroksizmas. Antroje elektrokardiogramoje - tikėtina VT. Trečioje EKG - lėtinėje VT.

Polimorfinis ašies formos indas „pirouette“ tipo

Šio tipo VT yra būdinga gerai matoma forma - širdies susitraukimų dažnis 150-250, platus QRS> 0,12, veleno formos pokyčiai EKG bangų amplitudėje ir kryptyje.

Išpuoliai yra trumpi ir pasikartojantys, kartu su galvos svaigimu ir alpimu. Išpuoliai dažniausiai pasireiškia įgimtomis QT pailgėjimo sindromo formomis (QT normalizuotas> 0,44 s), taip pat jo pailgėjimu dėl 1 ir 3 klasių antiaritminių vaistų vartojimo arba sunkios hipokalemijos ir hipomagnezemijos (24 pav.).

Fig. 24. Viršutiniame EKG - QT pailgėjimo sindrome - Romani-Ward. Apatinėje EKG - VT tipo "pirouette".

VT atakų palengvinimas

Paroksizminės tachikardijos su plačiu QRS kompleksu palengvinimas atliekamas pagal skilvelių tachikardijos priepuolių atleidimo principus. Pasirinkta priemonė yra EIT.

1. Esant sunkiam hemodinaminiam nestabilumui (žlugimas, širdies astma, plaučių edema), reikia skubios EIT (360-400 J). Nesant pulso, atgaivinti širdies ir širdies liga, EIT ir lašelinė injekcija į sublavijos arteriją yra 1,0 ml 0,1% adrenalino. Atkuriant ritmą - lidokainas 50-70 mg, amiodaronas 300-400 mg, meksilitinas 125-250 mg.

2. Tachikardijos suėmimas su plačiu QRS kompleksu:

a) 80–120 mg lidokaino intraveninis boliusas. Atkuriant ritmą (30%), 400-600 mg lašinamas 4 valandas;

b) nesant lidokaino poveikio po 10-20 minučių, galite kontroliuoti 1-1,5 g prokainamido kontroliuojant kraujo spaudimą. Sumažėjęs kraujospūdis patenka į 0,5 ml 0,2% norepinefrino arba 0,5 ml 5% mezatino. Poveikio (70%) atveju kas 3-4 valandas, 0,5-1 g procainamido į raumenis. Hipotenzijos atveju, vietoj prokainamido, 3 minutes galima vartoti 2,5% 6% IV etatsizino, po to 3 minutes vartoti 150 mg 1% tirpalo disapyramidą;

c) nesant a) ir b) pakopų poveikio, galime prisiimti supraventrikulinę tachikardiją su plačiu QRS. Atsižvelgiant į spartų lidokaino ir prokainamido pusinės eliminacijos periodą, po 10–20 minučių 2–3 s gali būti skiriama 2 ml ATP boliuso;

g) nesant ATP poveikio, nes jis greitai sunaikinamas po 2-3 minučių, galite pradėti amiodarono 300-400 mg IV įvedimą per 3 minutes. Jei sėkmingas, tolesnis palaikomasis gydymas amiodaronu per burną 800-1000 mg per parą.

Nesant amiodarono poveikio, atliekamas EIT.

VT idiopatinės formos sustabdymas

Paprastai stebimas 40 metų amžiaus. QRS kompleksas yra „Jo“ paketo dešinės kojos blokada. Į veną suleidžiama 5–10 mg izoptino arba 2–3 ml ATP boliuso IV arba 5-10 ml 1% propronololio iv.

Pirueto tipo virškinimo trakto ataka:

a) Anksčiau vartojamų antiaritminių vaistų atšaukimas.

b) Elektrolitų sutrikimų korekcija: hipokalemija, hipomagnezemija.

c) B / įvedant 20% magnio sulfato 20 ml 5% gliukozės.

d) Lidokaino arba beta adrenoblokatorių įvedimo metu.

Digoksinas, sotololis ir amiodaronas yra griežtai draudžiami.

VT palaikomasis antiaritminis gydymas

Su koronarogeniniu VT, amiodaronu 300-600 mg per parą arba sotaloliu 80-240 mg per parą.

Pacientams, sergantiems ne koronarogeniniais VT ritmais, kurie yra stabilūs arba nestabilūs, nesant amiodarono ir sotalolio poveikio, galite pabandyti naudoti AAP 1 grupės vaistus: propofenoną, etaciziną, etmoziną, alopeniną.

Profilaktinio antiaritminio gydymo VT veiksmingumas yra tikrinamas Holterio stebėjimu arba atliekant EFI.

Idiopatinės prieširdžių virpėjimo formos atveju profilaktikai naudojami 1 ir 3 grupių izoptinas arba antiritminiai vaistai.

Įgimto QT pailgėjimo sindromo atveju, beta adrenoreceptorių blokatoriai yra naudojami profilaktiškai, nurodoma ICD implantacija. Pacientams, sergantiems VT Brugados sindromu, gali būti naudojamas chinidinas, disopiramidas, amiodaronas. Reikalingas ICD.

Į dešinės skilvelio aritmogeninę displaziją su VT - verapamilio, propafenono, beta blokatorių, amiodarono, abliacijos, ventriculootomy, ICD implantacijos priepuoliais.

Aboksų indikacija paroksizmui atspariuose ar nestabiliuose VT ir skilvelių priešlaikiniuose smūgiuose yra:

1. Dažnas monomorfinis skilvelio priešlaikinis lūžis viršija 1000 per dieną, atsparus antiaritminiam gydymui, o jų dėmesys skiriamas EFI.

2. Hemodinamiškai reikšmingo antiaritminio gydymo monomorfinio VT priepuoliai.

3. Idiopatinis VT jauniems žmonėms.

4. Dažnas ICD išskyrimas pacientams, sergantiems VT, kurie yra atsparūs antiaritminiam gydymui.

Pacientams, sergantiems širdies aneurizmu, kuriems pasireiškia skilvelių tachikardija, kuri nėra tinkama antiaritminiam gydymui, nurodoma aneurizmoctomija.

Kaip pasireiškia paroksizminė skilvelio tachikardija ir kaip sustabdyti ataką

Vienas iš pavojingų širdies ritmo pokyčių yra paroksizminė skilvelio tachikardija. Tai yra pagreitintos širdies plakimas, kurio šaltinis yra skilvelio miokardas.

Skilvelių tachikardijos (VT) pavojus yra tai, kad esant dideliam miokardo susitraukimų dažniui, skilvelių ertmėse nėra laiko užpildyti krauju, todėl praktiškai nėra išmestas į aortos ir plaučių arteriją. Galime sakyti, kad kraujo tekėjimas sustoja, todėl jis neveiksmingas. Visiems audiniams, ypač smegenims, trūksta deguonies. Esant tokioms sąlygoms, ląstelės greitai miršta. Ritmo sutrikimas yra gyvybei pavojingas ir reikalauja nedelsiant gydyti.

Skaitykite šiame straipsnyje.

Priežastys

Apie paroksizminę skilvelio tachikardiją sakoma tais atvejais, kai jis staiga pasireiškia, o širdies susitraukimų dažnis (HR) yra didesnis nei 140 per minutę. VT yra nepertraukiama 4-5 ar daugiau skilvelių ekstrasistolių grandinė.

Su šia aritmija, širdies mažinimo impulsų šaltinis yra ląstelių, esančių vienos iš skilvelių miokardo, kaupimasis. Tokiu atveju atrija sumažėja patys, jų ritmas yra daug rečiau nei širdies susitraukimų dažnis.

Skilvelių tachikardijos vystymosi mechanizmas

VT daugiausia vyrauja vyresniems vyrams.

Pacientams, sergantiems sunkiomis ligomis, pasireiškia skilvelių tachikardijos ataka arba paroksizmas:

• išeminė širdies liga, ypač progresuojanti krūtinės angina ir miokardo infarktas, taip pat širdies aneurizma;
• kardiomiopatijos: ribojantis, dilatacinis, hipertrofinis, keičiantis širdies laidumo sistemos struktūrai;
• kai kurie vaistai (chinidinas, digoksinas, novokinamidas);
• kokainas;
• sarkoidozė ir kitos sisteminės ligos, susijusios su daugeliu organų;
• širdies defektai, miokarditas;
• padidėjusi skydliaukės funkcija;
• padidėjęs kalio kiekis kraujyje;
• krūtinės trauma.

Patologijos klasifikacija

Priklausomai nuo VT trukmės ir pavojaus, išskiriamos jo formos ir rūšys.

• nestabili skilvelių tachikardija - trumpi paroxysms, savaime atsirandantys ir nutraukiantys; paprastai jie nėra lydimi rimtų apraiškų;
• Stabilus VT yra ilgalaikis epizodas, kuris gali patekti į skilvelių virpėjimą ir sukelti širdies sustojimą.

Formos

• dvipusio skilvelio tachikardija, pasireiškianti EKG deformuotų skilvelių kompleksų, kurie palaipsniui keičia poliškumą, formuojant būdingą „veleno“ vaizdą; kitas šio labai pavojingo aritmijos pavadinimas yra „pirouette“ arba fusiforminė skilvelio tachikardija;

Ventrikulinė tachikardija, polimorfinė, dvikryptis

• monotopinis monomorfinis VT - mažiau pavojingas - tai ekstrasistolių ar cirkuliarių impulsų skilvelių miokardo srityje serija;

Paroksizminė monomorfinė skilvelio tachikardija

• atsiranda jaunų žmonių be širdies ligų ir sudaro iki 10% visų VT.

Ritmo sutrikimo požymiai ir simptomai

Bet kuris VT tipas, ypač polimorfinis skilvelio tachikardija, paprastai yra prastai toleruojamas. Pagrindiniai simptomai:

• galimas svaigimas, alpimas;
• širdies plakimas;
• kvėpavimo trūkumas;
• kartais pykinimas;
• sumišimas ir sąmonės netekimas;
• širdies sustojimas.

Širdies ritmas yra nuo 140 iki 250 per minutę. Išpuolio trukmė paprastai yra nuo kelių sekundžių iki kelių valandų. Kartais VT trunka keletą dienų.

Aritmija lydi deguonies bado požymiai:

• už krūtinkaulio yra degantys, susiaurinantys skausmai, kurie nėra pašalinti nitroglicerinu;
• aritminis šokas gali pasireikšti staigus spaudimo sumažėjimas ir sąmonės netekimas;
• sumažėja šlapimo kiekis;
• yra pilvo skausmas ir patinimas (ilgai ar dažnai).

Kai kurie žmonės nesijaučia tachikardijos išpuoliais, nors gyvybei gresia pavojus.

Patologinė diagnostika

Nustatykite karščiavimą naudojant du metodus - EKG ir 24 valandų EKG stebėjimą.

EKG interpretacija

Ventrikulinė tachikardija elektrokardiogramoje pasireiškia staiga prasidėjus spartaus širdies plakimo epizodui, kurio dažnis yra nuo 140 iki 220 per minutę. Jie yra ritmiški. Nereguliarios formos skilvelių kompleksai, jie plečiami.

Atidžiai išnagrinėjus EKG galima pastebėti normalius P dantis, atspindinčius ramią prieširdžių susitraukimą. Kartais sinusinis impulsas patenka į skilvelius per atrioventrikulinį mazgą, o tada atsiranda „skilvelio sukibimas“ - vienas normalus skilvelio kompleksas, siauras ir neformuotas. Tai yra VT bruožas.

Ventrikulinė tachikardija. 9-osios eilės QRS kompleksas siauras (fiksavimas)

Ne kiekvienas širdies plakimas (tachikardija) su išsiplėtusiais EKG kompleksais yra skilvelių tachikardija. Panašų vaizdą gali lydėti tachisistolinė prieširdžių virpėjimo forma, tachikardija WPW sindromo metu, supraventrikulinė tachikardija su sutrikusi laidumu išilgai vieno iš jo pluoštų. Todėl, norint atlikti galutinę diagnozę, būtina kasdien stebėti EKG.

Prieširdžių virpėjimas su QRS komplekso forma, kaip ir jo (A) pluošto kairiosios kojos blokadoje. Ventrikulinė tachikardija (B). Diferencinė supraventrikulinės tachikardijos diagnozė, kai elektrokardiogramoje yra sutrikusi laidumo ir skilvelių tachikardija, yra sudėtinga ir kartais neįmanoma.

Daugeliu atvejų „Holter“ stebėjimas padeda nustatyti teisingą diagnozę. Tačiau tai daugiausia priklauso nuo funkcionalistinio gydytojo kvalifikacijos ir patirties.

Apie tai, kokie skilvelių tachikardijos diagnozavimo metodai yra labiausiai informatyvūs, žr. Šį vaizdo įrašą:

Skilvelių tachikardijos gydymas

Kardiologas turi dvi užduotis: skilvelių tachikardijos palengvinimą ir jos pakartotinių epizodų prevenciją.

Vystant staigiai skilvelių tachikardiją, kartu su sąmonės netekimu ir pulso nebuvimu, pirmoji terapinė priemonė yra elektromagnetinis skubumas, po to nuolatinis širdies masažas, kartu su veną suleidus amiodaroną arba lidokainą.

Jei gydymas buvo veiksmingas, toliau švirkškite šiuos vaistus.

Paroksizminiam monomorfiniam skilvelių tachikardijai reikia naudoti antiaritminių I arba III klasės. Šie vaistai naudojami užpuolimui sustabdyti ir jo prevencijai.

I klasės vaistai gali būti vartojami tik žmonėms, neturintiems širdies ligų požymių, pvz., Vainikinių arterijų ligos ir miokardo infarkto. Šie vaistai yra draudžiami, jei pacientas, esantis EchoCG, priklauso nuo skilvelių ertmių pailgėjimo, jų sienelių sutirštėjimo, sumažinant išstūmimo frakciją (rodo kontraktilumą) mažiau nei 40%. Jie taip pat draudžiami asmenims, sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu.

Siekiant sumažinti monomorfinės skilvelinės tachikardijos ataka, vienas iš šių vaistų švirkščiamas į veną:

Aritmijos priepuolį gali sustabdyti tik medicinos specialistas, kuriam taikoma EKG kontrolė, pageidautina ligoninėje.

Nuolatiniam vartojimui skiriamas pasikartojančių priepuolių, sotalolio, amiodarono, amiodarono ir beta blokatorių profilaktikai. Sotalol negalima vartoti pacientams, kurie:

• išmetimo frakcijos sumažinimas mažesnis nei 40%;
• dusulys ir patinimas su nedideliu krūviu;
• inkstų nepakankamumas (didelis kalio, karbamido, kreatinino kiekis kraujyje).

Tokiems pacientams skiriamas tik amiodaronas.

Fapcicular VT palengvinimas atliekamas verapamilio arba ATP pagalba. Siekiant išvengti traukulių, nurodomi verapamilis ir IC klasės antiaritminiai vaistai. Tokia tachikardija atsiranda asmenims, neturintiems rimtų širdies pažeidimų, todėl jų IC klasės vaistai yra saugūs. Be to, su šio tipo aritmija, patologinio fokusavimo radijo dažnių abliacija yra labai veiksminga.

Tachikardijos "pirouette" gydymo ypatybės:

• panaikinti bet kokius vaistus, kurie gali pailginti QT intervalą;
• intraveninis magnio sulfatas;
• nesant poveikio, laikinas arba nuolatinis tempimas.

Pirouette-tachikardijos epizodas pacientui, turinčiam ilgą QT sindromą

Pagrindiniai vaistai, kurie gali pailginti QT intervalą ir sukelti tachikardiją „pirouette“:

• azitromicino;
• amiodaronas;
• amitriptilinas;
• vinpocetinas;
• haloperidolis;
• disopiramido;
• indapamidas;
• Itrakonazolas;
• ketokonazolas;
• klaritromicinas;
• levofloksacino;
• nikardipinas;
• norfloksacinas;
• salbutamolis;
• sotalolis;
• famotidinas;
• eritromicinas.

Naudingas vaizdo įrašas

Daugiau informacijos apie tai, kokie nauji metodai naudojami skilvelių tachikardijai gydyti, rasite šiame vaizdo įraše:

Prevencija

Išskirti pirminę ir antrinę prevenciją.

Pirminis dėmesys sutelktas į širdies aritmijų prevenciją. Tai apima savalaikį širdies ligų gydymą, kuris gali sukelti VT.

Antrinė prevencija siekiama užkirsti kelią staigiam paciento mirties atvejui VT. Norint nustatyti širdies sustojimo riziką, nurodomas intrakardinis elektrofiziologinis tyrimas. Tačiau manoma, kad, jei pacientas užsikrečia širdies infarkto ūminės fazės metu, pastovus VT priepuolis, tada jos pasikartojimo tikimybė per metus yra 80%, o staigaus mirties rizika per 2 metus yra 30%.

Kad išvengtumėte tokio rezultato, yra vienas išeitis - implantuojamo kardioverterio-defibriliatoriaus įrengimas pacientams, sergantiems paroxysmal VT. Šis prietaisas yra sutvirtintas po oda ir, vystant aritmiją, automatiškai atkuria miokardo kontraktilumą, sustabdydamas ataką.

Šio gydymo alternatyva yra nuolatinis amiodarono ir (arba) beta blokatorių vartojimas.

Paroksizminė skilvelio tachikardija yra mirtinas ritmo sutrikimas, kurį lydi dažni širdies susitraukimai. Gautas smegenų badas sukelia galvos svaigimą ir sąmonės netekimą. Gali pasireikšti širdies sustojimas. Gydymui reikia defibriliacijos, o vėliau - antiaritminių vaistų ir kardiovaskerio defibriliatoriaus - prietaiso, kuris sustabdo širdies priepuolį.

Tinkama ir laiku teikiama pirmoji pagalba tachikardijai gali išgelbėti gyvybes. Ką galima ir reikia padaryti namie per puolimą? Kaip teikti neatidėliotiną pagalbą paroksizminiam, supraventrikuliniam tachikardijai?

Supraventricular ir ventricular priešlaikiniai beats - širdies ritmo pažeidimas. Yra keletas pasireiškimo ir formų variantų: dažnas, retas, bigeminis, politopinis, monomorfinis, polimorfinis, idiopatinis. Kokie yra ligos požymiai? Kaip gydymas?

Suaugusiems ir vaikams yra supraventrikulinė tachikardija. Simptomai - staigus širdies plakimas, galvos svaigimas ir kt. Ne visada EKG rodmenys atspindi problemą. Paroxysmal NT atakų palengvinimas gali būti atliekamas atskirai, tačiau be gydymo neįmanoma.

Jei yra skilvelių asistolė, tai yra, kraujotakos nutraukimas širdies arterijose, jų virpėjimas, tada atsiranda klinikinė mirtis. Net jei asistolis yra tik kairiojo skilvelio, be savalaikės pagalbos, asmuo gali mirti.

Skilvelių tachikardijos gydymo būdas apima vaistų vartojimą, elektrinius impulsus ir sunkiais atvejais - kardiovaskerio defibriliatoriaus įrengimą. Paroxysmal VT simptomų palengvinimas turi įtakos ligos prognozei.

Širdies ritmo tabletes galite vartoti tik pasikonsultavus su kardiologu. Faktas yra tas, kad tik jis gali pasirinkti, kokie yra reikalingi norint sumažinti savo širdies plakimą, nes ne visi padės iš stipraus, greito ritmo, tachikardijos, aritmijos.

Jei nustatoma ekstrasistolė, vaistai gali būti nebūtini nedelsiant. Širdies supraventrikulinius ar skilvelinius ekstrasistoles galima praktiškai pašalinti tik keičiant gyvenimo būdą.

Dažnai aritmija ir širdies priepuolis yra neatsiejamai susiję vienas su kitu. Tachikardijos, prieširdžių virpėjimo, bradikardijos priežastys pažeidžia miokardo kontraktilumą. Stiprinant aritmijos stentavimą, taip pat atliekama skilvelių aritmijų sustabdymas.

Tachikardija paaugliams gali pasireikšti savaime. Priežastys gali būti perviršis, stresas ir širdies sutrikimai, IRR. Simptomai - greitas širdies plakimas, galvos svaigimas, silpnumas. Ne visada reikalinga tamsinės tachikardijos gydymas mergaitėms ir berniukams.

Visi paroksizminio skilvelio tachikardijos niuansai: ar tai pavojinga ir kaip ją gydyti

Tachikardija yra būklė, galinti kelti grėsmę paciento gyvybei.

Tai ypač pasakytina apie šios patologijos formą, vadinamą skilvelių paroksizminiu tachikardija (ZHPT), nes ji ne tik labai pablogina kraujotakos funkciją, bet ir gali sukelti sunkiausias pasekmes pacientui.

Aprašymas ir klasifikavimas

Pagrindinis ZHPT skirtumas nuo kitų tachikardijos formų yra tas, kad dažnių elektrinių impulsų, dėl kurių širdis sutrikdoma, dėmesys susidaro skilveliuose arba tarpkultūrinėje pertvaroje.

Skilveliai pradeda susitraukti daug dažniau nei atrijos, o jų aktyvumas susiskaldo (nekoordinuojamas). Rezultatas gali būti sunkūs hemodinamikos pažeidimai, staigus kraujospūdžio sumažėjimas, skilvelių virpėjimas, širdies nepakankamumas.

Pagal klinikinę klasifikaciją paroksizminė skilvelio tachikardija gali būti stabili arba nestabili. Skirtumas tarp jų yra tas, kad nestabilios patologijos formos beveik neturi jokio poveikio hemodinamikai, bet žymiai padidina staigaus mirtingumo riziką.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Dažniausiai ZHPT vystymasis yra susijęs su sunkiais miokardo pakitimais, ir tik 2% atvejų pacientams diagnozuojama nežinomos etiologijos (idiopatinė) tachikardija. Pagrindinės patologijos priežastys:

• Koronarinė širdies liga (85% atvejų) ir miokardo infarktas;
• Postinfarkto komplikacijos (kardiosklerozė);
• Kairiojo skilvelio aneirizmas;
• Ūminis miokarditas, išsivystęs dėl autoimuninių ir infekcinių ligų;
• Kardiomiopatija (hipertrofinė, išsiplėtusi, ribojanti);
• Širdies defektai, įgimtos arba įgytos;
• Mitralinio vožtuvo prolapsas;
• Aritmogeninė skilvelio displazija;
• Kai kurios sisteminės ligos (amiloidozė, sarkoidozė);
• Tirotoksikozė;
• Romano-Wardo sindromas ir skilvelių priešlaikinis susijaudinimo sindromas;
• Hipo- ir hiperkalcemija;
• Atlikta širdies operacija arba kateterio buvimas jo ertmėse;
• Įgimta širdies liga;
• Toksinis tam tikrų vaistų poveikis (ypač širdies glikozidai) perdozavimo ar apsinuodijimo atveju.

Be to, ZHPT kartais pastebima nėščioms moterims dėl metabolinių procesų aktyvacijos organizme ir didėjančios gimdos spaudimo širdies srityje. Tokiu atveju tachikardija praeina po gimdymo ir neturi jokio poveikio sveikatai.

Simptomai ir požymiai EKG

Paprastai paroksizminio skilvelio tachikardijos priepuolis turi ryškią pradžią ir pabaigą ir paprastai trunka nuo kelių sekundžių iki kelių valandų (kartais keletą dienų). Jis prasideda nuo stipraus šoko širdies regione, po to pacientui pasireiškia šie simptomai:

• Palpitacijos, kurios jaučiasi net ir nesupratant pulso;
• Kraujo spaudimo mažinimas;
• Oda;
• Degimas, skausmas ar diskomfortas krūtinėje;
• Svaigulys, "pykinimas";
• Svaigimo jausmas širdyje;
• Stiprios mirties baimės;
• Silpnumas ir alpimas.

EKG patologijai būdingos šios savybės:

• Tarp P dantų ir skilvelių kompleksų nėra jokio ryšio (kai kuriais atvejais dantys yra visiškai paslėpti pakeistose skrandžio kompleksuose), o tai reiškia skilvelių ir atrijos aktyvumo disociaciją;
• QRS kompleksų deformacija ir plėtra;
• Normalaus pločio QRS kompleksų atsiradimas tarp deformuotų skilvelių kompleksų, kurie formoje panašūs į Jo pluošto blokadą EKG.

Diagnozė ir neatidėliotina pagalba priepuolio metu.

Diagnostika ZHPT apima šiuos tyrimus:

• Istorijos rinkimas. Analizuojama bendra paciento sveikatos būklė, tachikardijos priepuolių sąlygos, rizikos veiksnių (bendrų ligų, genetinių veiksnių, patologijos buvimas artimuosiuose) nustatymas.
• Bendras patikrinimas. Kraujo spaudimo ir širdies ritmo matavimas, odos tyrimas, širdies ritmo klausymas.
• Kraujo ir šlapimo tyrimai. Bendrieji testai leidžia nustatyti susijusius sutrikimus (rekomenduojame ištirti bendrojo kraujo tyrimo dekodavimą suaugusiesiems lentelėje) ir biocheminį kraujo tyrimą - cholesterolio, trigliceridų, kraujo elektrolitų ir tt lygį.
• Elektrokardiograma. Pagrindinis tyrimas, kurio metu buvo atlikta ZHTT diferencinė diagnostika.
• Holterio stebėjimas. Dienos Holterio stebėjimas dėl širdies ritmo EKG, kuris leidžia nustatyti tachikardijos epizodų skaičių per dieną, taip pat sąlygas, kuriomis jie pasireiškia.
• Echokardiografija. Leidžia įvertinti širdies struktūrų būklę, nustatyti vožtuvų laidumo ir kontraktinės funkcijos pažeidimus.
• Elektrofiziologinis tyrimas. Atlikta siekiant nustatyti tikslią ZHPT vystymosi mechanizmą, naudojant specialius elektrodus ir įrangą, įrašančią biologinius impulsus iš širdies paviršiaus.
• Apkrovos bandymai. Naudojama koronarinei širdies ligai diagnozuoti, kuri yra dažniausia patologijos priežastis, taip pat stebima, kaip skilvelių tachikardija keičiasi priklausomai nuo didėjančios apkrovos.
• Radionuklidų tyrimas. Tai leidžia nustatyti širdies raumenų pažeidimo zoną, kuri gali būti ZHPT priežastis.
• Širdies kraujagyslių koronarografija. Kraujagyslių ir širdies ertmės tyrimas iki širdies arterijų susiaurėjimo ir skilvelių aneurizmos.

Skilvelinės paroksizminės tachikardijos diferencinė diagnozė atliekama su supraventrikuline tachikardija, kartu su aberrantiniais elektriniais impulsais ir QRS kompleksais, jo, tacho priklausomos intraventrikulinės blokados ryšuliu.

Kaip vaistai traukuliams gydyti, naudojami lidokainas, etmozinas, etatsizinas, meksitilas, prokainamidas, aymalinas, disopiramidas. Nerekomenduojama naudoti odos nervo dirginimo metodų, taip pat verapamilio, propranololio ir širdies glikozidų.

Gydymas ir reabilitacija

ZHTT gydymas atliekamas individualiai, atsižvelgiant į paciento būklę ir patologijos priežastį.

Kaip terapinė priemonė dažniausiai naudojamas elektropulso gydymas (širdies ritmo atkūrimas naudojant elektros srovės impulsus), jei neįmanoma jį naudoti - atitinkamus vaistus ir sunkiausiais atvejais - chirurgines operacijas.

Konservatyvi ZhPT terapija apima šių priemonių naudojimą:

• Antiaritminiai vaistai, kurie atkuria ir palaiko širdies ritmą;
• Beta-adrenoreceptorių blokatoriai - sumažina širdies ritmą ir sumažina kraujospūdį;
• Kalcio kanalų blokatoriai - atkurti normalų širdies susitraukimų ritmą, išplėsti kraujagysles, sumažinti kraujospūdį;
• Omega 3 riebalų rūgštys - sumažina cholesterolio kiekį kraujyje, užkerta kelią kraujo krešulių susidarymui ir turi priešuždegiminį poveikį.

Chirurginis gydymas atliekamas naudojant šias indikacijas:

• Istorijos skilvelių virpėjimo atvejai;
• Sunkūs hemodinamikos pokyčiai pacientams, sergantiems postinfarktu ZHPT;
• Nuolatinė ekstrasistolinė alorithmia;
• Dažnai pasikartojantys tachikardijos išpuoliai pacientams po miokardo infarkto;
• Pažeidimai, patologijos ir ligos, atsparios vaistams, taip pat negalėjimas naudoti kitų gydymo metodų.

Kaip chirurginio gydymo metodai, naudojamas elektrinių defibriliatorių ir širdies stimuliatorių implantavimas, taip pat aritmijos šaltinio naikinimas naudojant radijo dažnių impulsą.

Šiame vaizdo įraše aprašomos naujos šios ligos tyrimų ir gydymo galimybės:

Prognozė ir galimos komplikacijos

Galimos ZHTT komplikacijos:

• Hemodinaminiai sutrikimai (stazinis kraujotakos nepakankamumas ir tt);
• Fibriliavimas ir skilvelių virpėjimas;
• Širdies nepakankamumo raida.

Paciento prognozė priklauso nuo atakų dažnumo ir intensyvumo, patologijos priežasties ir kitų veiksnių, tačiau, priešingai nei supraventrikulinė paroksizminė tachikardija, skilvelių forma paprastai laikoma nepalankia diagnoze.

Taigi pacientams, sergantiems nuolatiniu ZHPT, kuris atsiranda per pirmuosius du mėnesius po miokardo infarkto, gyvenimo trukmė neviršija 9 mėnesių.

Jei patologija nėra susijusi su didelio židinio širdies raumenų pažeidimais, rodiklis vidutiniškai yra 4 metai (vaistų terapija gali padidinti gyvenimo trukmę iki 8 metų).

Prevencinės priemonės

Kad ateityje būtų išvengta tachikardijos priepuolių, būtina pašalinti, kiek įmanoma, veiksnius, kurie gali sukelti jų atsiradimą (pvz., Stresines situacijas), reguliariai lankytis gydančiame gydytoju, vartoti receptinius vaistus ir sunkiais atvejais - atlikti planuojamą hospitalizavimą papildomiems tyrimams ir tolesniam taktikai gydymas.

Kad išvengtumėte ZHPT plėtros, galite naudoti šias priemones:

• Ligų, galinčių sukelti patologiją, prevencija ir savalaikis gydymas;
• Blogų įpročių atsisakymas;
• Reguliarūs treniruočių užsiėmimai ir pasivaikščiojimai gryname ore;
• Subalansuota mityba (riboja riebalų, kepti, rūkyti ir sūrūs maisto produktai);
• Kūno svorio, taip pat cukraus ir cholesterolio kiekio kraujyje kontrolė;
• Reguliarus (bent kartą per metus) kardiologo ir EKG prevenciniai tyrimai.

Todėl pirmuoju įtarimu dėl atakos būtina skubiai kreiptis į gydytoją ir atlikti išsamų tyrimą, kad būtų galima nustatyti patologijos priežastis ir tinkamą gydymą.

Išsami skilvelių tachikardijos apžvalga: patologijos esmė, priežastys ir gydymas

Iš šio straipsnio jūs sužinosite: kaip širdis veikia skilvelių tachikardijoje, kodėl ji atsiranda, kokie simptomai pasireiškia, koks yra jo pavojus. Tipai, EKG pokyčiai, diagnostiniai metodai ir gydymo režimas.

Straipsnio autorius: Victoria Stoyanova, antrosios kategorijos gydytojas, diagnostikos ir gydymo centro laboratorijos vadovas (2015–2016).

Ventrikulinė tachikardija (sutrumpinta kaip VT) yra vienas iš nepalankiausių ir pavojingiausių aritmijų tipų. Tai nėra nepriklausoma liga, o rimtos širdies raumens patologijos pasireiškimas ar pasekmė. Jis pasižymi skilvelių susitraukimų padidėjimu, viršijančiu 100 smūgių per minutę. Šiuo atveju elektrinio sužadinimo šaltinis nėra sinuso mazgas, kaip jis yra fiziologiškai tariamas, bet yra dėmesys skilvelio raumenyse, kuris generuoja patologinius, labai dažnai atsirandančius elektrinius impulsus.

Patologinis impulsas skilvelių tachikardijoje

Trumpa faktų apie šią patologiją santrauka:

• Tokia tachikardija dažnai prasideda ir staiga sustoja.
• Veda prie reikšmingo širdies sutrikimo ir bendro kraujo tekėjimo.
• Klinikinių simptomų sunkumas susijęs su skilvelio tachikardijos trukme ir sunkumu.
• Jos simptomus dažnai stebi kardiologai, sergantys išemine širdies liga ir miokardo infarktu.
• Šis širdies ritmo sutrikimas yra labai pavojingas dėl žlugimo - staigaus kraujospūdžio sumažėjimo, blogėjančio gyvybinių organų aprūpinimo krauju ir staigios mirties. Todėl reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją.

Toks ritmo sutrikimas nėra visiškai išgydytas, tačiau labai svarbu kuo greičiau sustabdyti tachikardijos priepuolius, kad būtų išvengta mirties nuo širdies sustojimo.

Patologijos diagnostika ir gydymas buvo susiję su kardiologu. Specializuotuose didžiųjų miestų centruose galite susisiekti su aritmologu.

Skilvelių tachikardijos vystymosi mechanizmas

Tachikardija - širdies plakimų skaičiaus padidėjimas dažniau 80 smūgių per minutę. Dažnas impulsas gali būti normos variantas streso metu, fizinis perkrovimas, karščiavimas, važiavimas, geriamojo kavos gerinimas ir pan. Šis procesas yra fiziologiškai teisingas. Po trumpo laiko ritmas normalizuojamas.

Elektros impulso perdavimas sveikoje širdyje

Ventrikulinė tachikardija niekada nėra norma - tai didžiulis širdies raumens problemos signalas, kuriam reikia skubios pagalbos. Skilveliai pradeda savarankiškai susitarti, jų sužadinimo procesas vyksta atvirkštine tvarka - be impulsų iš sinuso mazgo, kurie yra užblokuoti. Miokardo ląstelės turi savitą savybę: priešingai nei įprastos raumenų ląstelės, jos gali automatizuoti, t. Dėl šios priežasties kritinėse situacijose širdis susitraukia į paskutinę, taupydama žmogaus gyvenimą. Su ne paroksizminiu skilvelių tachikardija, susitraukimų dažnis pasiekia 130, o paroksizmui - iki 220 smūgių per minutę ir daugiau.

Per dažnas širdies plakimas, skilveliai neturi laiko visiškai užpildyti krauju. Dėl to sumažėja kraujo kiekio sumažėjimas, kraujo spaudimas, organai ir audiniai nepakankamai tiekiami krauju, todėl deguonis ir maistinės medžiagos yra nepakankamai panaudotos, o toksinų ir skilimo produktų išsiskyrimas sutrikdomas.

Žmogaus kraujotakos sistema. Norėdami padidinti, spustelėkite nuotrauką

Patologinis kontrakcijų dėmesys, vadinamas negimdiniu medicinoje, dažniau pasireiškia kairiojo skilvelio miokarde.

Skilvelių tachikardijos priežastys

Širdies patologijos yra dažniausia šios širdies ritmo sutrikimo priežastis. Tarp jų yra:

1. Ūmus miokardo infarktas. 90% atvejų ji sukelia skilvelių tachikardijos vystymąsi.
2. Koronarinė širdies liga su kraujotakos nepakankamumu širdies raumenų išeminiame regione.
3. Reumatizmas ar uždegiminė širdies liga. Pavyzdžiui, miokarditas - dažnai miokardo uždegimas.
4. Įvairios kardiomiopatijos rūšys - širdies raumenų pažeidimas, atsirandantis dėl to, kad jame vyksta distrofiniai ir sklerotiniai procesai.
5. Aneurizmas, ypač kairiojo skilvelio srityje, yra didelės arterijos ar aortos sienos išsikišimas su galimu plyšimu.
6. Įgimę širdies vystymosi defektai, pvz., Defektai - negrįžtami širdies struktūrų pokyčiai.
7. Dešinio skilvelio aritmogeninė displazija yra laipsniškas laipsniškas raumenų audinio pakeitimas jungiamuoju ar riebaliniu audiniu.

• Chirurginė intervencija į širdį.
• Endokrininės ar nervų sistemos sutrikimai lemia elektrinių procesų pokyčius širdies audinyje.
• Elektrolitų pusiausvyros pokytis - sumažėjęs kalio, magnio ir kitų elektrolitų kiekis, susijęs su organizmo metabolizmu.
• Tam tikrų vaistų perdozavimas - širdies glikozidai, beta blokatoriai, antiaritminiai vaistai.
• Apsinuodijimas pernelyg dideliu alkoholio kiekiu arba pakaitalų, taip pat narkotinių medžiagų, ypač kokaino, vartojimu.
• Paveldima patologija. Tarp jų, Brugados sindromas, kuriame skilvelių virpėjimo rizika yra dažna chaotiška jų skirtingų sričių susitraukimas. Elektrokardiogramoje yra specifinių pokyčių, rodančių tokios genetinės ligos buvimą.

Jei pacientas neturi įgytos širdies ligos ir įgimtų jo vystymosi anomalijų, tačiau yra skilvelių tachikardija, kurios priežastis yra nesuprantama, tuomet jis laikomas idiopatiniu.

Skilvelių tachikardijos tipai

Ne paroksizminiai - dažnai pasireiškia grupės ekstrasistoles. Jis neturi paroksizminio pobūdžio. Tam nereikia imtis neatidėliotinų priemonių, tačiau neįmanoma ištraukti gydymo.

Polimorfinis - turi keletą širdies impulsų gamybos centrų. Dažnai atsiranda su genetinėmis ligomis ar narkotikų perdozavimu.

30 sekundžių užregistruojami nestabilaus tipo specifiniai elektrokardiogramos pokyčiai.

Lėtinis - ilgą laiką, kartais keletą mėnesių, per kurį pacientas pakartotinai kartojo santykinai trumpus skilvelių tachikardijos lūžius. Nuolat atsinaujinančių kursų metu kraujotakos sutrikimai pamažu didėja.

Patologijos simptomai

Iš pradžių liga yra besimptomė. Jis aptinkamas tik paciento tyrimo metu, ypač kasdien stebint Holterį, kai jis skundžiasi širdimi. VT pacientams pasireiškia įvairiais būdais, priklausomai nuo širdies ligos sunkumo.

„Daily Holter“ stebėjimas

Šie požymiai rodo, kad atsiranda skilvelių tachikardija:

• Palpitacijos, pojūčiai primena dažną širdies plakimą. Pacientas jaučia, kaip jis veikia.
• Išvaizda "koma" gerklėje, "pykinimas".
• Dusulys.
• Trupinkite ar atsukite už krūtinkaulio.
• Vertigo, iki išankstinio alpimo ar sąmonės praradimo.
• Staigus silpnumas.
• Odos balinimas, šaltas prakaitas.
• Vizualinis sutrikimas: dvigubinimas, objektų neryškumas, „musių“ ar „juodųjų apskritimų“ atsiradimas jūsų akyse.
• Panikos ir baimės jausmas.

Diagnostika

Diagnozę nustato visapusiška diagnozė, įskaitant:

1. Pacientų skundų paaiškinimas ir analizė.
2. Atvejo istorija. Tyrimas dėl paveldimo polinkio ar egzistuojančių genetinių ligų buvimo ar nebuvimo, taip pat galimo miokardo infarkto perdavimo. Gydytojas nustato, kokius vaistus vartoja pacientas ir pan.
3. Fizinę apžiūrą sudaro keletas manipuliacijų, padedančių gydytojui objektyviai vertinti bendrą dalyko būklę ir konkrečiai apie jo širdies darbą. Kardiologas atlieka išorinį odos ir gleivinės tyrimą, matuoja kraujospūdį, skaičiuoja širdies plakimą, klauso širdies garsų stetoskopu. Tačiau su VT, jei nėra atakos, toks tyrimas nėra labai veiksmingas. Todėl reikia atlikti šiuos tyrimus.

Be pirmiau minėtų tyrimų VT informacinių apkrovų testų diagnostikoje. Vienas iš jų - dviračių ergometrija - yra širdies darbo tyrimas palaipsniui didėjančios apkrovos fone. Pacientas sėdi ant dviračių ergometro (specialus treniruoklis) ir pedalus, imituojančius dviračius. Tuo pačiu metu užregistruojama elektrokardiograma.

Skilvelių tachikardija: EKG pokyčiai

Ventrikulinė tachikardija EKG pasireiškia tam tikrais kriterijais:

• Širdies ritmas viršija 100-140 smūgių per minutę ir gali siekti iki 300.
• Nukrypimas nuo širdies elektros ašies (EOS) kairėje.
• QRS komplekso išplėtimas 0,14–0,16 sek.
• Kompleksų deformacija, atspindinti skilvelių susitraukimą. Jų formos pokyčiai nėra pastebimi visų tipų VT. Tuo remiantis gydytojas gali nustatyti tachikardijos formą. Su EKG polimorfiniu VT tipu pastebimi reikšmingi QRS pokyčiai nuo ciklo iki ciklo. Su dvikrypčiu tachikardija kiekviename cikle ne tik šis kompleksas, bet ir EOS pokyčiai.

Gydymas

Ventrikulinė tachikardija negali būti visiškai išgydyta. Tokiu atveju kyla klausimas, kaip kuo greičiau atkurti normalų ritmą per ataką ir sumažinti jų atsiradimo dažnumą. Narkotikų terapija yra būtina, o su paroksizmu palaikoma tachikardija nedelsiant turi būti teikiama medicininė priežiūra. Normalizuoti pulsą gali būti elektrinis impulsas elektropulso terapijos metu.

Pagrindiniai terapijos tikslai

• Pagrindinės ligos, sukeliančios skilvelių tachikardiją, gydymas.
• Savalaikė ir kompetentinga paroxysmal tachikardijos priepuolių pagalba norint atkurti teisingą širdies plakimą.
• Pasikartojančių VT epizodų prevencija.

Narkotikų terapija

1. Antiaritminiai vaistai. Atkurkite ir palaikykite tinkamą širdies ritmą.
2. Beta-blokatoriai - sumažinkite pulsą, sumažinkite A / D.
3. Kalcio antagonistai. Jie susilpnina širdies susitraukimų jėgą, normalizuoja ritmą, išsiplečia kraujagysles, sumažina kraujo spaudimą.

Kai prasideda skilvelių virpėjimas, vienintelis tiesioginis būdas atkurti ritmą yra defibriluoti elektriniu įkrovimu. Bet tai turi būti padaryta labai greitai, nes per kelias minutes pacientas gali mirti.

Chirurginis gydymas

• Kardoverterio-defibriliatoriaus implantavimas, atkuriant širdies susitraukimų ritmą. Tai yra geriausias variantas, kai dažnai pasireiškia tęstinė paroksizminė tachikardija.
• Radijo dažnio abliacija - operacija, kurios tikslas - naikinti patologinį ritmo šaltinį radijo dažnio impulsu, tais atvejais, kai jo lokalizacija yra tiksliai nustatyta.
• Dirbtinio širdies stimuliatoriaus - širdies stimuliatoriaus - implantavimas - mažas prietaisas, siuvamas po oda kairiajame pažasties plote, su zondo elektrodu, pritvirtintu dešinėje skilvelio ar atriumoje. Prietaisas sukelia tinkamą širdies ritmą ir padeda jam nepastebėti.

Galimos VT komplikacijos

• Skilvelių virpėjimas - sutrikęs, labai dažnas ir nereguliarus skirtingų skilvelių pluoštų susitraukimas.
• Širdies nepakankamumas yra būklė, kuri išsivysto ilgą VT kursą ir kurią sukelia laipsniškas širdies raumens susitraukimo gebėjimas.
• Plaučių sutrikimai: dusulys, plaučių edema.
• Staigus mirtis dėl širdies sustojimo.

Prognozė

Be gydymo, prognozuojami VT duomenys yra nepalankūs. Pacientai miršta nuo skilvelių virpėjimo, ūminio nepakankamumo ar širdies sustojimo. Tinkamas, savalaikis gydymas gerokai pagerina prognozę. Jei paroksismai nustoja galioti, nesumažėja miokardo kontraktinė funkcija, nėra širdies nepakankamumo, tada pacientai daugelį metų gyvena normaliai.

Todėl pirmuosius dažno nereguliaraus pulso požymius, ypač jei skilvelių tachikardijos diagnozė jau nustatyta, būtina nedelsiant pasikonsultuoti su kardiologu ir nedelsiant pradėti gydymą.

Straipsnio autorius: Victoria Stoyanova, antrosios kategorijos gydytojas, diagnostikos ir gydymo centro laboratorijos vadovas (2015–2016).