Klausimai - kodėl gi ne apeiti ar stentus?
Ana, jūs užduodate klausimus, kuriuos iš esmės sunku atsakyti per konsultacijas internetu, ir jūs vis dar nepateikiate jokios informacijos. Minimali programa - būtina paskelbti naujausią vainikinių angiografiją (pačias nuotraukas ar filmus, o ne aprašymą) ir Echo-KG Ką rūpi tėtis dabar?
Ką aš, kaip dukra, turiu atkreipti dėmesį į tokį paveldėjimą?
Taip, jūs (ir kiti kraujo giminaičiai) turėtumėte nustatyti savo cholesterolio kiekį (pageidautina vadinamąjį „lipidų profilį“, t. Rūkymas yra blogas visiems.
Požymiai, susiję su širdies ir gyvenimo laivų apeiti
Operacija, kurios metu sukuriamas aplinkkelio kelias kraujo tiekimui į širdies raumenų regioną, vadinamas manevravimu. Naudojamas širdies arterijų susiaurinimui, kad būtų atkurta miokardo mityba. Šuntui naudojama dalis kojos ar radialinės arterijos venų. Chirurginė intervencija sumažina koronarinės ligos apraiškas ir pagerina pacientų gyvenimo kokybę.
Skaitykite šiame straipsnyje.
Operacijos priežastys
Koronarinės arterijos šuntavimo operacija gali pagerinti vainikinių kraujagyslių srautą, dėl kurio sumažėja širdies skausmo dažnumas arba nutraukimas, kurį sukelia širdies liga. Pacientai yra geriau toleruojami apkrova, pagerina efektyvumą ir psichologinę būklę. Tokios operacijos sumažina miokardo infarkto riziką.
Pagrindinės šuntų diegimo nuorodos:
- Vainikinių arterijų liga: kritinis kairiųjų ar vienalaikių stenozių sumažėjimas daugiau nei dviejuose laivuose.
- Širdies sergamumas širdies sklerozės fone.
- 3 ar 4 laipsnių angina - išpuoliai su normaliu fiziniu krūviu arba ramybėje.
- Stentavimo neįmanoma.
- Koronarinių arterijų susiaurėjimas kartu su širdies ar aneurizmos struktūros defektais po širdies priepuolio.
Operacija nenustatyta sunkioms vidaus organų ligoms, kurios neleidžia įsikišti į pilvą.
Patikrinimai prieš laivo manevravimą
Pagrindinę informaciją apie širdies raumenų kraujotakos būklę galima gauti po koronarinės angiografijos ir širdies nuskaitymo daugialypės kompiuterinės kardiografijos metu. Abu metodai leidžia įvertinti kraujagyslių pažeidimo laipsnį ir nustatyti operacijos taktiką.
Bendra kūno būklė ir susirgimai, nustatyti per šiuos tyrimus:
- bendrasis ir biocheminis kraujo tyrimas;
- koagulograma, lipidų spektras;
- šlapimo tyrimas;
- plaučių rentgenograma;
- Pilvo organų ultragarsas;
- aidas ir elektrokardiografija;
- apatinių galūnių indų ultragarso diagnostika.
Kaip atlikti vainikinių arterijų šuntavimo operaciją
Operacinę intervenciją galima atlikti tiek darbinėje širdyje, naudojant specialų aparatą (be kardiopulmoninės cirkuliacijos), tiek sujungiant širdies ir plaučių sistemą bei sustabdant nepriklausomus miokardo susitraukimus.
Antruoju atveju atliekama kardioplegija, siekiant apsaugoti nuo žalos: širdis drėkinama šaltu tirpalu, o acetilcholinas, kalio druskos yra įšvirkštos į arterijas. Kraujo cirkuliacija vyksta per specialų prietaisą, kuriame kraujas yra filtruojamas, prisotintas deguonimi, palaikomas tam tikroje temperatūroje.
Sistemos diagrama kraujo kardioplegijai
Šuntui naudojama dalis paciento arterijos ar venų, vienas iš galų yra susiuvamas prie aortos, o kitas - nuo susiaurėjimo vietos. Po to atjungiamas širdies ir plaučių aparatas, o širdis atkuria savo darbą. Visa operacija gali trukti nuo 3 iki 6 valandų.
Vienas iš variantų gali būti mammaro-koronarinis aplinkkelis. Šiuo atveju pati krūtinės arterija veikia kaip šuntas, jungiantis prie koronarinio laivo.
Buvo sukurti metodai, kurie užtikrina minimalius krūtinės pjūvius, per kuriuos įterpiami endoskopai. Chirurgas atlieka šunų montavimą savo pagalba. Tokios operacijos reikalauja specialių gydytojų įrangos ir kvalifikacijos. Tai galimybė užsienio klinikose ir individualiuose Maskvoje. Visa operacija trunka ne ilgiau kaip 3 valandas, atsigavimas po jo yra daug greitesnis.
Daugiau informacijos apie tai, kaip atlikti vainikinių arterijų šuntavimo operaciją, žr. Šį vaizdo įrašą:
Pirmąsias dienas po operacijos
Iš operacinės patalpos pacientai patenka į intensyviosios terapijos skyrių, kur atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija, atliekamas šlapimo takų kateterizavimas, šėrimas atliekamas įvedant infuzinius mišinius, o po to - per nosies dulkes. Tokie pacientai yra rekomenduojamas gydymas antibiotikais ir skausmą malšinančių vaistų įvedimas.
Širdies veiklos tyrimas (pagal elektrokardiografiją) vyksta stebėjimo, taip pat pagrindinio kūno gyvenimo palaikymo parametrų forma. Stabilizavusi būklę, tolesnis gydymas - tai spontaniško kvėpavimo ir maitinimo atstatymas. Norėdami tai padaryti, pooperacinėje kameroje pašalinami skrandžio vamzdžiai ir kateteriai. Priskirti kvėpavimo pratimus ir palaipsniui išplėsti judesio diapazoną.
Kvėpavimo pratimai pacientams po CABG
Galimos komplikacijos ir jų gydymas po širdies kraujagyslių aplinkkelio
Komplikacijų atsiradimas po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos priklauso nuo to, ar pacientui pasireiškia širdies patologijos, pasikeičia plaučiai, inkstai, cukrinis diabetas, taip pat kaip skubiai buvo paskirta operacija.
Dažniausiai pažeidžiami susitraukimų ir kraujavimo ritmai anastomozės vietoje. Galimos pasekmės yra šios:
- venų trombozė;
- inkstų nepakankamumas;
- susiaurėjęs arba uždarytas šuntas;
- ūminiai miokardo ar smegenų kraujotakos sutrikimai;
- vietinės komplikacijos: žaizdų infekcija, pooperaciniai keloidiniai randai.
Operacijos rezultatai ir paciento prognozė
Jei vainikinių arterijų pažeidimas neturi didelio plitimo, pacientui laiku buvo atliktas manevravimas, o po operacijos jo gyvenimo būdas gali būti visiškai aukštas. Kadangi miokardo išeminė dalis yra maitinama, skausmas sustoja, krūtinės anginos priepuoliai visiškai išnyksta arba sutrikdomi tik esant dideliam fiziniam krūviui.
Ilgalaikiai chirurginio gydymo rezultatai:
- sumažina miokardo infarkto riziką;
- darbo gebėjimų atkūrimas ir krovinių perkeliamumas;
- nėra pavojaus staigiai mirti nuo ūminės koronarinės ligos;
- gyvenimo trukmė didėja;
- vaistų terapija reikalinga tik prevencinių kursų forma.
Šunto trukmė vidutiniškai yra apie 10 metų, po to reikia pakeisti pakartotinį chirurginį gydymą. Kad šis laikotarpis būtų ilgesnis, po operacijos turite užbaigti visą reabilitacijos kursą.
Koronarinės arterijos šuntavimo operacijos kaina
Manevravimo procedūra yra gana brangi, nes ji reikalauja specialios operacijos ir pacientų valdymo įrangos. Kaina svyruoja nuo 100 iki 500 tūkstančių rublių Maskvoje. Priklausomai nuo chirurginės intervencijos sudėtingumo ir reikalingų šunų skaičiaus, gali būti pradinės kainos pokyčiai.
Ligoninėse galima teikti pooperacinę priežiūrą ir įvairių lygių reabilitaciją, todėl jums reikia pasirinkti teigiamą reputaciją turinčias klinikas. Užsienyje (pvz., Izraelio medicinos įstaigose) aplenkimas gali kainuoti nuo 800 iki 1500 tūkstančių rublių.
Atsigavimas po širdies apėjimo
Chirurginis gydymas nepašalina ligos priežasties - ateroskleroziniai kraujagyslių pokyčiai, bet tik jo pasekmės. Todėl, siekiant išvengti proceso išplitimo kitiems laivams, būtina pakeisti gyvenimo būdą ir mitybą.
Pagrindinės komplikacijų profilaktikos po operacijos ir ankstyvo atkūrimo kryptys:
- dietiniai maisto produktai su sumažintais gyvūnų riebalais;
- rekomendacijų dėl laipsniško fizinio aktyvumo didinimo laikymasis;
- visiškas rūkymo ir alkoholio vartojimo nutraukimas;
- kasdien pasivaikščiojimai gryname ore;
- palaikyti normalų kraujospūdžio lygį, širdies susitraukimų dažnį, kontroliuoti bent 1 kartą per dieną;
- dėvėti kompresines trikotažas - kojines ar triko;
- profilaktinė vaistų terapija;
- reguliariai tiriant ir konsultuojant kardiologą.
Rekomendacijos po operacijos
Kad chirurginis gydymas nebūtų nenaudingas, po išleidimo iš ligoninės būtina laikytis šių taisyklių:
- Kiekvieną dieną turite vaikščioti mažiausiai 20 minučių, palaipsniui pasivaikščiojimų trukmė padidėja iki 1 valandos.
- Prireikus laiko atsipalaiduoti, pirmenybę teikiant kvėpavimo pratimams, meditacijos metodams.
- Dietoje reikia pakeisti mėsos produktus, ypač kiaulienos, ėrienos, ančių mėsą su žuvimi. Neįtraukti keptų maisto produktų, sviesto, subproduktų.
- Maistas ne sūdomas virimo metu, jo norma yra 0,5 tsp per dieną, pridėti prie paruoštų patiekalų.
- Saldainiai ir pyragaičiai, pagaminti iš baltųjų miltų, pakeičiami medumi (šaukštas per dieną) ir džiovintuose vaisiuose.
- Pertekliaus svoris turi būti sumažintas.
Taigi, koronarinės arterijos gydymas vainikinės arterijos šuntavimo operacijos būdu padeda pacientams atkurti sveikatą, jei po operacijos laikomasi rekomendacijų dėl tinkamos mitybos ir fizinio aktyvumo, atsisakant blogų įpročių.
Naudingas vaizdo įrašas
Norėdami atkurti po vainikinių arterijų šuntavimo, žr. Šį vaizdo įrašą:
Labai svarbu reabilitacija po širdies indų manevravimo. Svarbios yra gydytojo rekomendacijos dėl mitybos, mitybos, elgesio taisyklių pooperaciniu laikotarpiu su koronarine šuntavimo operacija. Kaip organizuoti gyvenimą po to? Ar taikoma negalia?
Privaloma mityba skiriama po manevravimo. Tinkama mityba po širdies ir kraujagyslių chirurgijos reiškia, kad dieta yra cholesterolio, todėl cholesterolio nusėdimą galima išvengti. Kas gali valgyti po kilpos?
Jei atliekama širdies kraujagyslių koronarinė angiografija, tyrimas parodys tolimesnio gydymo struktūrines savybes. Kaip tai padaryti? Kiek laiko trunka tikėtinas poveikis? Koks mokymas reikalingas?
Miokardo revaskuliarizacija atliekama gana dažnai. Pagrindinės chirurgijos rūšys - tiesioginis ir netiesioginis lazeris. Galima nurodyti arterijų sienų trombą ar susiaurėjimą. Po antitrombocitinių preparatų skiriama anti-trombozė ir užkirsti kelią insultui.
Sunkios išemijos metu nėra taip lengva palengvinti paciento būklę ir pagerinti kraujotaką. Tai padės apeiti apatinių galūnių laivus. Tačiau, kaip ir bet kokia kojų intervencija, ji turi kontraindikacijų.
Siekiant išvengti pasikartojančio insulto, padidėjusio slėgio ir kitų arterijų problemų, rekomenduojama atlikti smegenų kraujagyslių stentavimą. Dažnai operacija gerokai pagerina gyvenimo kokybę.
Svarbią funkciją atlieka vainikinių kraujotaka. Jos savybes, smulkų judėjimą, kraujagysles, fiziologiją ir reguliavimą kardiologai tiria dėl įtariamų problemų.
Atlikta laivų rekonstrukcija po jų plyšimo, sužalojimų, kraujo krešulių susidarymo ir kt.
Būtina apeiti smegenų kraujagysles su sunkiais kraujotakos sutrikimais, ypač po insulto. Pasekmės gali pabloginti paciento būklę nesilaikant reabilitacijos laikotarpio.
Kaip ir kada atliekama vainikinių arterijų šuntavimo operacija?
Širdies praktikoje kai kuriems pacientams atliekama koronarinės arterijos šuntavimo operacija. Tai chirurginis gydymo metodas, kuris dažnai naudojamas įvairioms širdies ligoms (trombozei, miokardo infarktui). Ši radikali priemonė yra organizuojama tik sunkiais atvejais, nesant konservatyvios terapijos poveikio.
Manevravimas - tai operacija, atliekama chirurgijos skyriuje, kuriame atkuriamas kraujo tekėjimas širdies induose. Šiuo tikslu naudojami šuntai. Jų pagalba galima apeiti suvaržytą laivo dalį. Kaip šuntas dažniausiai naudojami asmens kraujagyslės (sergant veną arba vidinę krūtinės arteriją). Daugeliu atvejų tokia operacija yra organizuojama esant koronarinei širdies ligai.
Šią ligą sukelia sutrikusi kraujo tekėjimas koronarinėse arterijose, kurios maitina pačią širdį. Dėl deguonies trūkumo atsiranda išemija. Tai dažniausiai pasireiškia anginos ataka. Sunkesniais atvejais atsiranda ūminis miokardo infarktas.
AKSH turi savo indikacijas ir kontraindikacijas. Yra trys absoliutiniai rodmenys, kuriems šis manipuliavimas atliekamas:
- kairiojo vainikinių arterijų liumenų susiaurėjimas daugiau nei 50%;
- visišką vainikinių arterijų stenozę, didesnę kaip 70%;
- ryškus tarpinės srities arterijos susiaurėjimas proksimalinėje srityje kartu su dviem kitų širdies arterijų stenozėmis.
Yra keletas patologinių sąlygų, kuriose rekomenduojama manevruoti. Į šią grupę įeina sunkus krūtinės angina, kurios negalima gydyti vaistais, artimosios vainikinių arterijų trombų krešėjimas, 3 ir 4 funkcinės klasės krūtinės angina, ūminis koronarinis sindromas (nestabili krūtinės angina), ūminė išemija po angioplastijos ar stentavimo, miokardo infarktas, ryški širdies liga. - išbandyti prieš chirurginę intervenciją, išeminė plaučių edemos forma.
Indikacijos apima kairiojo vainikinių arterijų kamieno susiaurėjimą 50% ar daugiau, trivaskulinį pažeidimą. Dažnai manevravimas yra papildoma priemonė atliekant operacijas su širdies vožtuvais, apie skilvelio pertvaros defektą ir aneurizmą. Manevravimas neturėtų būti atliekamas su visais vainikinių kraujagyslių pažeidimais, sumažinant kairiojo skilvelio kiekį kraujyje iki 30% arba mažiau ir stazinį širdies nepakankamumą. Tokia operacija yra kontraindikuota inkstų nepakankamumo, sunkios plaučių ligos ir vėžio atveju. Pavojinga aplinkkelio operacija senatvėje.
Yra 4 pagrindiniai AKSH tipai:
- pagal kardiopulmoninio aplinkkelio tipą;
- be jo;
- manevravimas ant širdies, kuris verčia dirbtinės kraujo apytakos sąlygomis;
- manevravimas sunkios krūtinės anginos fone, ribojant žmogaus veiklą.
Operacijos metu naudojami natūralūs ir dirbtiniai skiepai. Manevravimas yra mikrochirurginė operacija, nes gydytojas dirba su mažomis arterijomis, kurių skersmuo yra 1-2 mm. Procedūra reikalauja specialių binoklių kilpų. Vietoj to galite naudoti operacinę mikroskopą.
Reikalinga bendra anestezija. Susidariusios širdies atveju gali prireikti epidurinės anestezijos. Įsitikinkite, kad krūtinkaulio pjūvį supjaustykite ir atidarykite krūtinę. Ši procedūra trunka nuo 2 iki 6 valandų, priklausomai nuo vainikinių arterijų obstrukcijos laipsnio. Tuo pačiu metu skiepijami.
Po to atliekama kanulacija ir taikomi šunai. Nepamirškite apie saugumo priemones. Būtinai užkirsti kelią embolijai. Kai manevruojate pirmąjį disko distalinį ir tada proksimalinį anastomosą. Po pagrindinio darbo etapo dirbtinė kraujotaka yra išjungta. Be to, yra organizuojamas dekanavimas.
Į krūtinkaulio pjūvis įsukamas. Visi skysčiai yra čiulpti iš perikardo maišelio. Koronarinės arterijos šuntavimo operacijai reikalinga visa specialistų komanda (gydytojas, asistentas, anesteziologas, slaugytojai). Manevravimas be dirbtinio cirkuliavimo turi savo privalumų. Tai mažas kraujo ląstelių invaziškumas, trumpesnė operacijos trukmė, mažesnė komplikacijų rizika, greitesnis sergančio asmens reabilitacija.
Jau kurį laiką asmenys, kurie manevravo, yra intensyviosios terapijos skyriuje. Daugelis jų yra prijungti prie ventiliatoriaus. Šis laikotarpis gali trukti iki 10 dienų. Visos reabilitacijos veiklos yra suskirstytos į pirminę ir antrinę. Pirminė reabilitacija organizuojama ligoninės sienose.
Po to, kai asmuo eina į nepriklausomą kvėpavimą, reikia kvėpavimo pratimų. Tai būtina stagnacijos plaučiuose prevencijai. Taip pat svarbu rūpintis pooperacinėmis žaizdomis. Jų apdorojimas ir padažas yra būtini. Žaizdos išgydo per 1-2 savaites. Kaulai krūtinkaulyje auga kartu 4-6 mėnesius.
Jie tvirtinami specialiomis metalo siūlėmis. Po operacijos rekomenduojama dėvėti tvarsčius. Draudžiama plauti per pirmąsias 2 savaites, nes yra įmanoma pooperacinių žaizdų infekcija. Reabilitacijos laikotarpis apima dietą. Tai būtina, nes manevravimui būdingas gana didelis kraujo netekimas. Jei atsiranda anemija, dieta turėtų būti praturtinta maisto produktais, kuriuose yra daug geležies (mėsos, kepenų ir kitų šalutinių produktų).
Svarbus pooperacinio laikotarpio aspektas yra trombozės ir plaučių tromboembolijos prevencija.
Visi valdomi poreikiai dėvėti kompresinius trikotažus (elastingas kojines). Kitame reabilitacijos etape būtina padidinti motorinę veiklą. Pacientams patariama apsilankyti sanatorijoje arba atsipalaiduoti jūroje. Po kelių mėnesių atliekami testai nepalankiausiomis sąlygomis, siekiant įvertinti širdies veikimą ir jo kraujotakos būklę.
Organizuojamas dviračių ergometrijos ar treadmill testas. Jei pooperaciniu laikotarpiu nesilaikysite gydytojo rekomendacijų, tai gali būti recidyvas (naujų aterosklerozinių plokštelių atsiradimas ir arterijų užsikimšimas). Antra operacija gali būti kontraindikuotina tokiems pacientams. Nesant anginos simptomų, asmuo turėtų palaipsniui didinti variklio apkrovą. Iš pradžių rekomenduojama vaikščioti iki 1000 m atstumo, tada jis padidėja. Po širdies vainikinių arterijų šuntavimo operacijos širdies komplikacijų rizika yra mažesnė.
Pasikartojanti vainikinių arterijų šuntavimo operacija
Santrauka ir disertacija apie vaistą (14.00.44) apie temą: kartotinės krūtinės anginos kartotinės širdies persodinimo indikacijos po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos
Disertacija dėl vaisto temos „Miokardo pakartotinio revaskulizacijos indikacijos anginos pasikartojimui po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos“ t
RUSIJOS MEDICININIŲ MOKSLŲ AKADEMIJA VISIŠKAI RUSIJOS MOKSLINIS MOKYMO CENTRAS
Apie rankraščio teises UDC 616.127—009.72—036.651—089.86
ISAEVA Mahluga Fikret Kyzy
PAGRINDINIAI MOKARDINIAI REVASKULARIZACIJOS PAVYZDŽIAI STENOCARDIJOS ATNAUJINIME PO AORTOCORONINIO SHUNTINGO
(14.00.06 - kardiologija 14.00.44 - širdies ir kraujagyslių chirurgija)
Disertacijos santrauka dėl medicinos mokslų kandidato laipsnio
Darbas buvo atliktas Rusijos medicinos mokslų akademijos Visų Rusijos mokslų centro širdies chirurgijos skyriuje.
Valstybinės premijos laureatas, medicinos mokslų daktaras, profesorius B. V. Šabalkinas
Medicinos mokslų daktaras, profesorius GI Kassirsky medicinos mokslų daktaras, profesorius V. T. Selivanenko
Chirurgijos institutas. A.V. Vishnevsky RAMS
Baigiamojo darbo gynimas vyks " 1992 m
valandą Specialiosios mokslinės tarybos (K.001.29) posėdyje Rusijos medicinos mokslų akademijos Visų Rusijos mokslo centre (119874, Maskva, Abrikosovsky 2 juosta).
Disertaciją galima rasti Visų Rusijos medicinos mokslų centro bibliotekoje
Santrauka paskelbta " 1992 m
Specializuota mokslinė taryba, medicinos mokslų daktarė, profesorė
Šiuo metu išeminė širdies liga yra viena iš labiausiai paplitusių ligų. 1 Speciali vieta gydymui yra chirurginis miokardo revaskulizacijos metodas. Nesant teigiamo vaisto terapijos poveikio, įrodyta, kad labai veiksmingas gydymo metodas yra koronarinės arterijos šuntavimo operacija (V.S. Rabotnikov ir kt., 1986, B.V. Shabalkin, 1987, VI Burakovsky ir kt., 1989, L.Egloff et al. ).
Nuo pirmojo koronarinės arterijos šuntavimo operacijos mūsų šalyje buvo atlikta daugiau nei prieš kelis dešimtmečius, o kiekvienais metais padidėja operuojamų pacientų skaičius. Didėjant operuojamų pacientų skaičiui, pacientų stebėjimo laikas ilgainiui didėja. ■ Kai kurie iš jų turi miokardo išemijos simptomų. Tai gali būti dėl sisteminio aterosklerozinio proceso progresavimo, šunų pokyčių, taip pat dėl techninių klaidų atliekant operaciją. Kiekviena iš šių priežasčių skirtingu laiku po operacijos gali grįžti. Stenokardija (V. L. Gould ir kt., 1984, A. D. Fishner ir kt., 1987).
Kiekvienais metais 25 l koronarinės širdies ligos metu sergantiems pacientams pasireiškia krūtinės angina. Daugeliu atvejų, pasikartojant stenokardijai, konservatyvus gydymas yra neveiksmingas, o pakartotinė chirurginė intervencija tampa gydymo metodu tokiems pacientams.
Net toks metodas, kaip vainikinių arterijų angioplastika
Tai laikoma labai veiksmingu koronarinės širdies ligos sergančių pacientų gydymo metodu ir tam tikrais atvejais po operacijos yra koronarinės arterijos šuntavimo operacijos alternatyva, būtent, su krūtinės anginos pasikartojimu, nekonkuruoja su kartotine chirurgija.
Tačiau kartotinė miokardo revaskuliarizacija yra sudėtingesnė operacija. Operacijos sudėtingumas nustatomas nustatant skausmo pasikartojimo priežastis, parenkant kraujagyslių transplantatą, įvertinant suinteresuotų arterijų reikšmę ir jų ryšį su vainikinių arterijų nepakankamumu, nustatant intervencijos apimtį ir pagaliau nustatant pakartotinio gydymo indikacijas, atsižvelgiant į paciento gyvenimo „kokybės“ prognozę.
Ši problema mūsų šalyje yra pradiniame vystymosi etape, todėl reikia išsamaus tyrimo. Visų pirma, reikia nustatyti pacientų grupę, anginos pectoris atkrytį, iš jų atrinkti chirurginio gydymo kandidatus ir nustatyti jos įgyvendinimo galimybę.
Ši problema gali būti išspręsta analizuojant pacientų klinikinę ir hagiografinę būklę, nustatant sunkias pasikartojančias krūtinės anginas sukeliančias sąlygas ir veiksnius. Kadangi visame Rusų medicinos mokslų centre auga pacientų, sergančių pasikartojančia krūtinės angina, skaičius, prasideda tokių pacientų gydymo problemos raida.
Mūsų darbas skirtas nustatyti tokius pacientus ir nustatyti jų grupę pacientų, kurie šiame etape gali būti laikomi pakartotinio chirurginio gydymo kandidatais. •
Darbo tikslas buvo nustatyti indikacijas kartotinėms operacijoms pacientams, sergantiems pasikartojančia krūtinės angina.
vainikinių arterijų šuntavimas, pagrįstas diferenciniu jų būklės įvertinimu vėlyvu pooperaciniu laikotarpiu. Tyrimo tikslai:
1. Nustatyti pasikartojančios krūtinės anginos ypatybes ir pacientų funkcinės būklės dinamiką, atsižvelgiant į pakartotinių operacijų indikacijas.
2. Nustatykite pakartotinio miokardo revaskuliarizacijos indikacijas pagal kliniką, koronarinės liaukos pažeidimo įvertinimą, kairiojo skilvelio miokardo kontraktilumą.
3. Nustatykite miokardo revaskuliarizacijos tūrį, priklausomai nuo klinikos ir vainikinių arterijų šuntavimo operacijos būklės.
4. Ištirti pakartotinių operacijų rezultatus
Darbas grindžiamas pirmąja kartotine miokardo revaskuliarizacijos operacijų patirtimi ir negali reikalauti galutinio viso problemos sprendimo. Kaip ir įvedant pirmines operacijas į kliniką, šiuo klausimu, kuris yra pagrindinės koronarinės širdies ligos gydymo problemos dalis, gali būti kaupiama patirtis, paaiškinimai ir pokyčiai. Taip pat įmanoma, atsiradus naujiems metodams. Tačiau šiame etape analizuojame savo pradinę patirtį ir tikimės, kad šio klausimo iškėlimas pritrauks daugiau dėmesio problemai ir leis mums imtis atsakingesnio požiūrio į pacientų atranką pakartotinėms intervencijoms.
Pirmą kartą, remiantis klinikiniu-angiografiniu pacientų, sergančių pasikartojančia krūtinės angina, būklės analize po aortos vainikinių arterijų šuntavimo, buvo nustatytos kartotinės miokardo revaskulizacijos operacijų indikacijos.
Veiksniai, turintys įtakos pasikartojančios krūtinės anginos sunkumui, jų prognozinė vertė.
Reikalingas pakartotinio revaskulizacijos kiekis buvo nustatytas priklausomai nuo arterijų reikšmės, koronarinių kraujagyslių distalinio kanalo būklės ir kairiojo skilvelio miokardo.
Įvertinama tiesioginių pakartotinių operacijų rezultatai.
Gautas tyrimo rezultatas leidžia atskirti pacientų grupę su pasikartojančia krūtinės angina po vainikinių arterijų šuntavimo operacijos. kuris rodo pakartotinį miokardo revaskuliarizaciją
- Nustatyta, kad gebėjimas atlikti pakartotinę operaciją pirmiausia priklauso nuo priekinės tarpinės akies arterijos distalinio kanalo būklės, kuri yra atsakinga už didžiausią kairiojo skilvelio miokardo regiono aprūpinimą krauju.
Buvo sukurti tinkamo pakartotinio revaskulizavimo kiekio nustatymo principai.
Įgyvendinimas praktikoje.
.Pagrindinės baigiamojo darbo nuostatos ir išvados pristatomos ESCC RAME širdies chirurgijos katedros kasdienėje praktikoje “.
Baigiamajame darbe pristatoma ir aptariama: bendroje kardiochirurgijos, gaivinimo ir intensyviosios terapijos skyrių mokslinėje konferencijoje, dirbtinės širdies ir kraujotakos paramos skyriuje, IR laboratorijose, intraoperacinėje diagnostikoje, spartioje RAMS 5 / 11-1992 ESC diagnostikoje.
Darbo apimtis ir struktūra.
Pateikta disertacija. spausdinimo mašinų puslapiuose
tekstas apima lenteles. brėžiniai. Nuorodos apima 188 šaltinius, iš jų 25 - rusų, 163 užsienio.
Darbą sudaro įvadas, keturi skyriai, išvados, praktinės rekomendacijos ir bibliografija.
Tyrimo klinikinė medžiaga buvo sudaryta iš 201 paciento, sergančio recidyvine krūtinės angina įvairiais laikais po aortos šuntavimo operacijos, kurios sudarė 20 proc. Visų koronarinės arterijos ligos operacijų iš viso Rusijos medicinos mokslų centro chirurgijos skyriuje (katedros vedėjas - profesorius B. A. Konstantinovas) nuo 1980 m. -1991gg. Tarp pacientų vyravo vyrai (196). Vidutinis pacientų amžius buvo 53,5 ± 0,5 g (46-55 l).
Iki pirmosios operacijos 198 (99%) pacientų pagal III-IY funkcinės klasės krūtinės anginos sunkumo būklę buvo nustatyta pagal Niujorko širdies asociacijos klasifikaciją.
ir tik 3 (1%) II. Širdies nepakankamumo simptomai buvo pastebėti 13 (10%) pacientų, kuriems buvo 7 pacientai, II-B pacientams. Kartu susirgusios ligos pasireiškė 54 (32%): 49 ■ serga hipertenzija, 5 cukriniu diabetu. 32 (19%) miokardo pokyčiai buvo nustatyti elektrokardiogramoje, 19 - antero-pertvarų regione, 10 - užpakalinėje bazėje ir 3 - šoninėje sienoje. Keturių (4%) pacientų buvo nustatyta kairiojo skilvelio hipertrofija.
Koronarinės angiografijos metu buvo įvertintas koronarinių arterijų pažeidimo mastas, įvertintas jų distalinio kanalo būklė, įvertintas segmentinės kontraktyvumas ir integrali kairiojo skilvelio funkcija. 72 (56%) pacientų buvo nustatyti trys kraujagyslių pažeidimai, 36 (28%) dviejų pažeidimų, o E (8%) - vieno koronarinės arterijos pažeidimai. Kairių vainikinių arterijų stenozė buvo diagnozuota 10 (8%) pacientų.
Segmentiniai kontraktilumo sutrikimai pastebėti 56 (ABl) pacientams: hipokinezijos forma. 43, akinesija 13 pacientų. Tik 3% pacientų sumažėjo kairiojo skilvelio išmetimo frakcija, mažesnė kaip 0,4.
Pacientams buvo atliktas vainikinių arterijų šuntavimas per 1–7 vainikinių arterijų. 5 pacientams jis buvo derinamas su mammarokoronarine anastomoze, 9 atvejais bypass operacija buvo papildyta andarterektomija iš dešinės vainikinės arterijos. Be koronarinės arterijos šuntavimo, vienas pacientas buvo persodintas į kairę bendrą miego arteriją dėl jos aterosklerozinio pažeidimo.
Atlikta 92 (72%) pilnos miokardo revaskuliarizacijos, 37 (29%) nepavyko atkurti tinkamo kraujo tekėjimo dėl difuzinio kraujagyslių pažeidimo.
. Pradinis tyrimas atliktas klausimynu
visi pacientai vidutiniškai po 64,1 +/- 0,3 mėn. po operacijos (1 mėnuo - 10 metų) iki tikslinės datos 10-1990. Statistinis medžiagos apdorojimas buvo atliktas AMC VNTSH RASH-st. Inžinierius T. Kislukhina, naudojamas skaičiavimuose. Tikslus Fishero metodas, Wilcoxon testas, faktoriaus analizės metodas, naudojant sukabinimo koeficientus.
MOKSLINIŲ TYRIMŲ REZULTATAI IR JŲ DISKUSIJA Norint išsiaiškinti pasikartojančios krūtinės anginos priežastis po aortos šuntavimo ir analizuoti pacientų klinikinę būklę, jos atsiradimo dažnis įvairiais laikotarpiais buvo iki 3 mėnesių, nuo 4 iki vienerių metų ir daugiau nei metus po operacijos. Atitinkamai buvo nustatyta pacientų funkcinės būklės dinamika.
Per 3 mėnesius po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos recidyvas pastebėtas 76 (38%) iš 201 paciento, iš jų 19% turėjo kliniškai sunkią anginos-III-IV funkcinę klasę. Nuo 4 mėnesių iki 1 metų krūtinės anginos grįžimas buvo pastebėtas dar 56 (28%) pacientų. Ir pacientų, sergančių sunkia krūtinės anginos M1-IV funkcine klase, dalis padidėjo nuo 19 iki 33%. Vėlesniais laikotarpiais - praėjus daugiau nei 1 metams po operacijos, 60 (34%) pacientų pasikartojo krūtinės angina. Sunkus III-IV funkcinės klasės krūtinės angina per šį laikotarpį jau pastebėta 58% visų tiriamų pacientų.
Taigi gauti duomenys rodo, kad padidėjus laikotarpiui po pirminės vainikinių arterijų šuntavimo operacijos, pacientų, sergančių sunkia pasikartojančia krūtinės angina, dalis palaipsniui pasikartoja. 129 pacientai po operacijos buvo tiriami stacionare
sąlygas. Jie atliko: elektrokardiografiją, testus nepalankiausiomis sąlygomis, pakartotinį koronarokratizmą.
Nustatyta, kad pagrindinė pasikartojančios krūtinės anginos priežastis aukščiau minėtuose pooperaciniuose perioduose buvo vainikinių arterijų šuntų persodinimo obstrukcija. Per pirmuosius tris mėnesius po operacijos jo dalis tarp visų krūtinės anginos grįžimo priežasčių buvo 80 X. Nepakankama miokardo revaskuliarizacija, kadangi anginos pasikartojimo priežastis buvo susijusi su šunų obstrukcija ir buvo stebėta atitinkamai 20%, ZZH, 341 nurodyto pooperacinio laikotarpio atvejų.
Per pirmuosius tris mėnesius po operacijos aterosklerozės progresavimas koronarinėse arterijose nebuvo, tolimesniu laikotarpiu, praėjus metams ar ilgiau po pirminės šuntavimo operacijos, 71 ir 21% atvejų sukėlė krūtinės anginos grįžimą. Be to, ši priežastis taip pat buvo sujungta • kaip taisyklė su šunų blokavimu.
Pagal vidaus ir užsienio literatūrą ankstyvosiomis pooperacinio laikotarpio dienomis koronarinių arterijų šuntų skiepų uždarymą paprastai sukelia trombozė, taip pat pluoštinis intimalinis hiperplazija (BV Shabalkin ir kt., 1984, KS. Rabotnikov ir kt., 1985, N.T. al 1978, VO Biork ir kt., 1981, B. V Lytle ir kt., 1985). Tolesniais terminais šunų uždarymo priežastis yra jų ateroskleroziniai pokyčiai (1. Spray ir kt., 1977, C. M Grondin 1986).
Norint prognozuoti ir identifikuoti veiksnius, lemiančius sunkią pooperacinę krūtinės anginą, mes suskirstėme 129 pacientus į 2 grupes. Pirmąją grupę sudarė 64 pacientai, turintys vidutinio sunkumo krūtinės anginą, jų būklė atitiko P funkciją
klasės. Antroje grupėje nustatyta 65 pacientai, sergantys sunkia pooperacine krūtinės angina klinika, jų būklė atitiko funkcinę III-IY klasę. Kiekvienoje iš šių grupių ištyrėme daugelio prieš, intra ir pooperacinių parametrų atsiradimo dažnumą.
Remiantis analize, atlikta kaip galimas sunkiojo pooperacinės krūtinės anginos rizikos veiksnys, nustatėme: plačiai paplitusią vainikinių arterijų ligą, kuri yra daugelio vainikinių arterijų šuntavimo operacijos (3 ir> shunts), prastos stenozinių vainikinių arterijų distalinio kanalo indikacijos ir kairiojo skilvelio segmentinio kontraktiškumo pažeidimas dėl poinfarkto cikatricinio miokardo pokyčių lentelė. 1.
Veiksniai, lemiantys pooperacinės anginos III-IY funkcinės klasės vystymąsi.
Rizikos veiksniai „II FC III FC R
arterijos pažeidimai 22% 37% 0,6 - - / 28 iš 34 /. Staigus kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos sumažėjimas žymiai padidina operacijos riziką. B yra tas pats. laiko mažos išmetimo frakcijos vertė neturėtų būti laikoma absoliučia operacijos kontraindikacija. Jis turi būti įvertintas atsižvelgiant į paciento klinikinę būklę.
Paprastai sunkios širdies nepakankamumo klinikos buvimas atsiranda dėl didelių kairiojo skilvelio po ® infarkto pokyčių. Tais atvejais, kai jis buvo pagrindinis ligos simptomas, revaskuliarizacija buvo laikoma kontraindikuotina. Nesant kontraindikacijų, šie pacientai turi būti laikomi širdies transplantacijos kandidatais ir įtraukti į laukimo sąrašą.
Mūsų stebėjimuose tokių pacientų nebuvo. Visais 34 atvejais sunkios krūtinės anginos klinika buvo vienintelis arba pagrindinis ligos požymis.
Širdies nepakankamumo klinika pasireiškė tik 5 pacientams, 3 atvejais - I etapui (pagal Vasilenko-Strazhesko), 2 atvejais - P tipo preparatu ir mes taip pat nelaikėme kontraindikacija chirurgijai. kaip daugiausia dėl vainikinių arterijų nepakankamumo.
34 pacientams 4 buvo perioperacinis miokardo infarktas. 3 miokardo infarktas vėlyvu pooperaciniu laikotarpiu. Tai jokiu būdu nesumažino kairiojo skilvelio ir išstūmimo frakcijos kontraktilumo.
Pacientams, sergantiems Nycc phg> k-
ar apsvarstėme galimybę apeiti išpylimą? paveiktos vainikinių arterijų.
Stiprus krūtinės anginos klinika. kaip taisyklė; rodo, kad pacientai, turintys didelius rubino pokyčius, yra nepažeisti miokardo. Gebėjimas atlikti operaciją šiuose pacientuose priklauso nuo paveiktų koronarinių kraujagyslių distalinio kanalo būklės. Tarp stebimų pacientų sumažėjo frakpi? Emisija pastebėta 6 pacientams (EF
pakartotinio revaskulizacijos rezultatų vertinimas
Pagrindinis dėmesys buvo skiriamas pasikartojančios krūtinės ir pacientų būklės klinikinio vaizdo dinamikai.
Vidutinė pooperacinio stebėjimo trukmė buvo 1,8 +/- 0,3 metų (2 mėnesiai - 4 metai). Nė vienas pacientas ilgą laiką po pakartotinio gydymo nepatyrė miokardo infarkto.
Gerai pakartotinių operacijų rezultatai buvo gauti IR pacientams (61%) - visiškai išnyko krūtinės anginos priepuoliai, padidėjo darbo pajėgumas ir nereikėjo vartoti antianginių vaistų (I ■ funkcinė klasė) (1 pav.)
1 paveikslas Pakartotinių operacijų rezultatai (FC funkcinė klasė)
Patenkinami 3 (17%) pacientų rezultatai. išpuoliai įvyko tik su didelėmis fizinėmis apkrovomis, o poreikis vartoti nitratus buvo žymiai sumažintas (11 funkcinė klasė).
„Neefektyvus pakartotinis operavimas pasirodė esantis dviejuose pacientuose. Vieną kartą po operacijos paciento būklė pablogėjo vienu atveju. Patologiniai simptomai praktiškai nesumažėjo. širdyje ir už krūtinkaulio yra skausmai. Širdies nepakankamumo požymių nėra.
Kitu atveju anginos priepuoliai atsinaujino po 3 mėnesių.
Taigi, mūsų pirmoji maža patirtis leidžia mums būti optimistiniais dėl pakartotinio miokardo revaskuliarizacijos veiksmingumo pacientams, sergantiems pasikartojančia krūtinės angina po aortos ir arterijos šuntavimo operacijos. Nėra jokių abejonių, kad teisingas pakartotinės chirurginės intervencijos indikacijų įvertinimas yra svarbus veiksmingai gydant pakartotinai veikiančius pacientus.
1. Per pirmuosius tris mėnesius po operacijos stebimas krūtinės anginos atkrytis po koronarinės arterijos šuntavimo 38%, nuo 4 mėnesių iki metų 28%, o daugiau nei vienerių metų - 33% pacientų. 2. Pradžioje po operacijos stenokardijos atsinaujinimą sukelia šunų užsikimšimas 80% atvejų. Su religija
Pooperacinio periodo laikas tampa vis svarbesnis vystant krūtinės anginos atsinaujinimą, o aterosklerozės progresavimas tiek koronarinėse arterinėse, tiek veninėse šuntuose aptinkamas 21 1 atveju.
3. Stipri pasikartojančios krūtinės anginos klinika III-IV funkcinė klasė paprastai būna uždaryta priešakinės arterijos šuntai. ir tuo pačiu metu du kiti pagrindiniai laivai (dešinės koronarinės ir vokų arterijos).
Sunkios pooperacinės krūtinės anginos atsiradimas prisideda prie: pradinių daugelio paplitęs vainikinių arterijų pažeidimų, dalyvaujant jų distaliniam sluoksniui ir pažeidus kairiojo skilvelio miokardo segmentinį kontraktilumą dėl infarkto Cicatricial pokyčių
4. Pakartotinė miokardo revaskuliarizacija yra nurodoma, kai paveikiama priekinė tarpinė meno arterija ir šuntas uždaromas, kai distalinis kanalas yra nepažeistas. Su dešiniųjų koronarijų ir arterijų apvalkalo pralaimėjimu operacija nurodoma tais atvejais, kai yra galimybė atkurti kraujo tekėjimą abiejų arterijų baseinuose. _
Pakartotinės miokardo revaskuliarizacijos pasirinkimas ir tūris priklauso nuo skausmo klinikos sunkumo, vainikinių arterijų ligos pobūdžio ir apimties, tinkamų šunų būklės, taip pat į kairiojo skilvelio segmentinio kontraktilumo būklę.
b.- Pakartotinių operacijų rezultatai, atsekti nuo 3 mėnesių iki 4 metų, rodo, kad pacientų būklė pagerėjo 78 iš 1 atvejo, kai visiškai išnyko arba labai sumažėjo skausmas. Nurodytu laiku nenustatėme miokardo infarkto ar mirtinų rezultatų turinčių pacientų.
P R A C T U U K I K E E K I M A N D A C II
1. Visi pacientai, sergantys sunkia krūtinės angina-pooperacine klinika, yra potencialūs kandidatai pakartotiniam miokardo revaskuliarizacijai, siekiant nustatyti jos įgyvendinimo galimybę, būtina atlikti pakartotinį hagiografinį tyrimą su kontrastingais šuntais.
2. Pacientai, sergantys pasikartojančia krūtinės angina, atitinkantys II funkcinę klasę, turėtų būti prižiūrimi kardiologo ir turėtų būti siunčiami pakartotinai koronarinei angiografijai, jei jie pablogėja.
3. miokardo kontraktinės funkcijos žlugimas neturėtų būti laikomas absoliučiu pakartotinio gydymo kontraindikavimu tais atvejais, kai jie nesukelia sunkaus širdies nepakankamumo. ir krūtinės angina yra pagrindinis ligos simptomas.
4. Laikina sąlyga, leidžianti atlikti bendravimą, yra poreikis ir galimybė atkurti kraujotaką priekinėje, metaelobarinėje arterijoje tiek su izoliuotu, tiek kartu su kitais pažeidimais.
5. Pacientai, kuriems yra difuziniai vainikinių arterijų pakitimai ir zkekom sumažėjusi išstūmimo frakcija, kuri nesukelia stazinio širdies nepakankamumo vystymosi, turėtų būti įtraukta, jei širdies transplantacijos kandidatų sąraše nėra kontraindikacijų.
Disertacijos tema skelbiami darbai
1. Pakartotinė chirurgija pasikartojančiai krūtinės anginai po aorto-koronarinės aplinkkelio. - Torakalinė ir 1 širdies ir kraujagyslių chirurgija, 1991 m., N11, p.16-17 (bendraautore B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).
2. Ilgalaikiai vainikinių arterijų šuntavimo pasekmės pacientams po perioperacinio miokardo infarkto. -Azerbaidžano medicinos žurnalas, 1991, N2, p. 47-50. (Bendraautoriuose B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)
3. pasikartojanti krūtinės angina po vainikinės arterijos šuntavimo operacijos; priežastys ir nuorodos dėl pakartotinio naudojimo. -Visų sąjungos medžiagos, jaunųjų mokslininkų ir specialistų mokomasis seminaras. Maskva, 1990, p. 20-22 (Bendrai autoriai. KV. Zhbanov).
4. Perioperacinės miokardo infarkto poveikis ilgalaikiam vainikinių arterijų ligai. - Surgery, 1991, N6, p. 95–97 (kartu autorius B.V. Šabalkinas, I.V. Žbanovas). __
5. Pacientams, sergantiems pasikartojančia krūtinės angina, kartotinės miokardo revaskuliarizacijos chirurginė taktika. po vainikinės arterijos šuntavimo operacijos
(Bendruomenėse. B.V. Šabalkinas, I.V. Žbanovas)
6. Periopepacijos miokardo infarkto poveikis ilgalaikiams rezultatams po vainikinių arterijų šuntavimo. - Šeštadienį Visų Sąjungos jaunųjų mokslininkų ir specialistų mokslinės konferencijos medžiagos. Baku, 1991, p.39-41 (bendraautoriuose. I.V.Zhbanov)
© авторов Autorių komanda, 2009
Gauta 02.11.2009
R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiljevas
V.L. Grigorjevas, V.V. Prokudinas
ENDOVASKULARAS AKUTŲ APDOROJIMAS
Pasikartojantis miokardo infarktas pacientui po 17 metų
PO AUTO-CAPSE AORTOCORONARY SHUNTING
Respublikinė klinikinė ligoninė, Čeboksarai
Aptariamas klinikinis atvejis, rodantis endovaskulinės chirurgijos galimybes gydyti ūminį miokardo infarktą pirmosiomis ligos pradžios valandomis. Buvo įrodyta, kad balionų angioplastika su vainikinių arterijų stentavimu, kuris yra pagrindinis ūminio miokardo infarkto gydymo metodas, taip pat gali būti naudojamas pacientams po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos. Endovaskulinės intervencijos galimybė ūminiame miokardo infarkto periode parodoma ne tik vainikinės arterijos infarkto, bet ir autoveniškų vainikinių arterijų šuntavimo skiepų.
Čia yra klinikinis atvejis, parodantis endovaskulinės chirurgijos ir miokardo infarkto gydymą per pirmąsias valandas. Įrodyta, kad jį galima pritaikyti pacientui po aortokorinio manevravimo. Miokardo infarkto galimybė pasireiškia ne tik infarktu, bet ir aorto koronariniais šuntais.
Pacientai, kuriems pasireiškė pasikartojanti krūtinės angina ir ūminis miokardo infarktas po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos, gydymo taktikos požiūriu buvo ir yra sunkiausia pacientų kategorija. Ribotas šunų gyvybingumo ištekliai ir ypač aterosklerozės progresavimas gimtojoje koronarinėje lovoje lemia miokardo išemijos pasikartojimą ir anginos klinikų atnaujinimą įvairiais laikais po operacijos, o tai kelia naujų kardiologų pasirenkant optimalias taktikas tokiems pacientams gydyti [3, 6]. Tyrimų duomenimis, krūtinės anginos grįžimo priežastis buvo: 25–30% - funkcijų nepakankamumas (stenozė, okliuzija), 25–30 - aterosklerozės progresavimas vainikinių arterijų, 35–45% - šių priežasčių derinys [1, 5]. Kartotinė vainikinių arterijų operacija, kurią patvirtina daugybė tyrimų, atliktų devintajame dešimtmetyje, lydi didesnį perioperacinį mirtingumą, lyginant su pirminėmis chirurginėmis intervencijomis [2, 4]. Savo ruožtu, dabartinis endovaskulinių metodų išsivystymo lygis leidžia tokiems pacientams atlikti didelio efektyvumo intervenciją tiek gimtojoje vainikinių kraujagyslių liemenėje, tiek koronariniuose šuntuose, įskaitant ūminį miokardo infarkto laikotarpį. Šio metodo veiksmingumą galima pamatyti klinikiniu pavyzdžiu.
E. pacientas, gimęs 1941 m (68 metai), buvo hospitalizuota pagal greitosios medicinos pagalbos liniją respublikonų klinikinės ligoninės regioniniame kraujagyslių centre, Čekijos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijoje ir SR, diagnozavus išeminę širdies liga (ūminis miokardo infarktas (AMI)) po 50 minučių nuo krūtinės pradžios. skausmai.
Priėmus: bendra būklė vidutinio sunkumo, krūtinės skausmas išlieka, hemodinamika yra stabili. EKG: sinuso ritmas, širdies susitraukimų dažnis - 73 minutės, ST segmento pakilimas, perėjimas prie neigiamų T dantų II, III, aVF, S1 - S4 laiduose su abipusiais pokyčiais 1, aVL ir krūtinės laipteliuose, kairiojo Jo (BPVLNPG) angos priekinės dalies blokada ). Iš anamnezės: išeminė širdies liga debiutavo su ūminio miokardo infarkto angine forma, kai 1990 m. Buvo kairiojo skilvelio priekinės sienos Q banga. 1992 m. Atlikta vainikinių arterijų šuntavimo operacijos (CABG) operacija: kairiosios vainikinės arterijos priekinės tarpslankstinės šakos vidurinės dalies (PMLV LCA), distalinės vainikinės arterijos (IRA) nuoseklios arterinės vainikinės arterijos ir distalinės širdies juostos, Iahos vainikinių arterijų vainikinių arterijų vainikinių arterijų vainikinių arterijų, 1).
1 pav. Scheminis koronarinių arterijų vaizdavimas ir autorozinių aortokoroninių šunų vieta anastomozėse pacientui E. 1 - kairiojo vainikinių arterijų kamienas; 2 - dešinė vainikinė arterija; 3 - pradinis ligoninės vidurinis skyrius; 4 - nuoseklusis automatinis šuntas į PKA ir distalinės OA vidurinę dalį, 5 - autoveniškos vainikinės arterijos šuntavimo anastomozė su pirminio LADA vidurine dalimi; 6 - nuoseklios aordo-koronarinės šuntos anastomozė su distaliniu PKA; 7 - nuoseklios aordo-koronarinės šuntos anastomozė su distaliniu OA
Pooperaciniu laikotarpiu krūtinės skausmas pacientui netrukdė, kardiologas nebuvo stebimas. Pasunkėjimas įvyko maždaug prieš 10 dienų, kai buvo pastebėti keli skausmingi išpuoliai, kuriuos pacientas vartojo su sublingviniu nitroglicerinu ir nitrozorbidu. Preliminari diagnozė: ūminis pasikartojantis kairiosios skilvelio sienos, slypinčios prie sienos, perėjimas prie posteriorių bazinių dalelių. Postinfarkto kardiosklerozė (AMI su Q kairiosios skilvelio priekinės sienelės banga nuo 1990 m.). Autovenous CABG - 2 iš 1992 CHF 11 A, FC 111. Kartu susijusios ligos: hipertenzija, III etapas. Ūminės cerebrovaskulinės avarijos pasekmės (išeminio tipo smegenų kraujagyslių sutrikimas 1992 ir 2003 m.).
Atsižvelgiant į stabilų ST segmento padidėjimą EKG, pacientui parodomas trumpesnis nei 6 valandų laikotarpis nuo krūtinės skausmo pradžios, skubios koronarinės angiografijos (CAG) su balionų angioplastija (BAP) ir vainikinių arterijų stentavimas. Pasirengimas procedūrai atliekamas pagal standartinę procedūrą: 1) raštiškas paciento sutikimas; 2) abiejų pusių šlaunikaulio plovimas; 3) Plavix 600 mg (pakrovimo dozė); 4) 0,325 mg aspirino.
Per 1 valandą po to, kai pacientas buvo priimtas į regioninį kraujagyslių centrą, buvo atlikta avarinė koronarinė angiografija ir šuntografija. Ant angiogramų (2–10 pav.): Difuzinis koronarinės liaukos aterosklerozinis pažeidimas.
Viršutinėje vidurinėje dalyje stenozė yra 50%, vidurinėje dalyje - 85% - stenozė, autovenous aorto-koronarinis šuntas į vidurinę dalį PZHV LKA yra iš dalies užpildytas; įstrižinės šakos (DV), kurios yra priartintos iki 60% proksimalinėse dalyse (2, 3 pav.). OA su netolygiais kontūrais, viršutinės vidurinės dalies stenozėje 75%, vidurinės dalies stenozėje iki 50%, distalinės sekcijos kritinėje stenozėje; tamsus širdies širdies kraštas (ITC) yra priartintas prie 70% proksimalinėje dalyje (2, 3 pav.).
Fig. 2. Atrankinė kairiojo vainikinių arterijų angiografija
(rodyklė rodo, kad vidurinės dalies skyriuje yra automatinis koronarinės arterijos šuntavimas
Užpildytas fragmentinis retrogradas iš LFLM)
Fig. 3. Atrankinė kairiojo vainikinių arterijų angiografija šoninėje projekcijoje
(rodyklė rodo, kad vidurinės dalies skyriuje yra automatinis koronarinės arterijos šuntavimas
Užpildytas fragmentinis retrogradas iš LFLM)
Automatizuotas aortokoroninis šuntas į vidurinę latų lėktuvų lėktuvo LCA dalį su netaisyklingais kontūrais vyko patenkinamai, užpildyti viduriniai ir distaliniai LVLVLKA skyriai, taip pat užpakalinė proksimalinė LVLVLKA dalis, įstrižinės šakos ir LCA kamienas.
Fig. 4. Pasirinktinė koronarinės arterijos šuntų atranka į LML LVL vidurinę dalį šoninėje projekcijoje (palei šuntą, LML LMAR proksimalinį pasiskirstymą, įstrižinės šakos yra retrogradiškai užpildytos). Rodyklė rodo kontrasto stadiją užblokuotame PKA
Fig. 5. Atrankos koronarinės arterijos aplinkkelio selektyvi skenavimas į vidurinę LVLV LCA sekciją (artimiausia LVLVA LCA dalis, AVA kamienas, įstrižinės šakos yra retrospektyvios, pripildytos šuntu). Rodyklė rodo kontrasto stadiją užblokuotame PKA
PKA su netaisyklingais kontūrais, esančiais proksimalinėje sekcijoje, iki 75, viršutinėje vidurinėje dalyje stenozėse iki 70%, vidurinėje dalyje - ūminis trombozinis užsikimšimas (6 pav.).
Fig. 6. Selektyvus PKA angiografija: a) kairioji įstrižinė projekcija, b) tiesioginė projekcija.
Rodyklė rodo ūminę vidurinės PKA trombozę
PKA ir OA nuoseklusis automatinis šuntas yra uždarytas proksimalinėje dalyje (7 pav.).
Fig. 7. Selektyvi nuoseklios automatinės koronarinės arterijos šuntavimo shuntografija
į vidurinę PKA ir distalinę OA dalį.
Rodyklė rodo šuntą, esantį proksimaliniame
Ant laidumo kateterio koronarinė laidininkė rekonalizavo vidurinės PKA sekcijos užsikimšimą. Kontroliniame CAG PKA: kontrastuojami PKP poskyriniai skyriai, nuoseklios autoveniškos šuntos dalis, distališka anastomozei su PKA, šuntų anastomozė su OA ir distaliniu OA (8 pav.) Buvo užpildytos per PKA.
Fig. 8. PKA selektyvi angiografija po distalinio okliuzijos rekanalizavimo.
Skirtingi nuoseklūs šuntai ir distalinė OA yra kontrastuojami
Atlikta nuoseklios šuntinės anastomozės balionų angioplastika su distaliniu PCA. Likutinė 95% stenozė. PKA proksimaliose ir vidurinėse dalyse tandemo stenozė yra iki 60% (9 pav.).
Fig. 9. Selektyvi angiografija PKA. Iš eilės šuntų anastomozės su distaliniu PKA būklė po baliono angioplastijos. Per PKA, šuntavimo sritis yra užpildyta distaliniu nuo anastomozės PKA, šunų anastomoze su OA ir distaliomis OA dalimis. Rodyklė rodo 95% distalinės PKA stenozę anastomozės lygiu su šuntu
Be to, nuoseklusis šuntas yra pasirinktinai kateterizuotas su kreipiamuoju kateteriu, o ilgo šuntavimo okliuzijos rekonalizavimas atliekamas vainikiniu vadu. Kontrolinis shuntografiya: autovarinis nuoseklusis šuntas į PKA vidurinę dalį su ryškiomis nevienodomis kontūromis vietoje, esančioje praktiškai prie anastomozės su PKA, tandemo stenozės iki 90, anastomozė su PKA stenozuota iki 95% (10 pav.).
Fig. 10. Selektyvi šuntografija. Autentinis nuoseklusis šuntas į PKA vidurinę dalį su žymiai netolygiais kontūrais plote, esančiame praktiškai prie anastomozės su PKA,
su tandeminėmis stenozėmis iki 90%, anastomozė su PKA stenozėmis iki 95%
Bandant sureguliuoti koronarinį laidą iš šūvio į PKA, anastomozės metu išsivystė skilvelių virpėjimas. Atliktos kompleksinės atgaivinimo priemonės, atkurta defibriliacija 300 J. Sinus ritmui, stabilizuota hemodinamika, po to buvo tęsiama endovaskulinė intervencija.
Atlikta koronarinė laidininkė, kuri 90% stenozės sekvencijos šunyje buvo šalia anastomozės su PKA, ir implantuotas Pro-Kinetic2,25 - 18,0 mm koronarinis stentas su patenkinamu angiografiniu rezultatu. Anastomozės metu nebuvo įmanoma atlikti koronarinio laidininko iš eilės šuntų į PKA (11 pav.).
Fig. 11. Selektyvi šuntografija: a) prieš šuntą stentuojant, b) po manevravimo.
Rodyklės rodo stentą, implantuotą šuntą, proksimalų anastomozę su PKA
Atsižvelgiant į patenkinamą nuosekliojo šunto būklę PKA-OA vietoje ir užpildant distalinį OA per jį, siekiant tinkamai revaskularizuoti kairiojo skilvelio užpakalinę sieną, buvo nuspręsta per PKA - atlikti balionų angioplastiką, stentuojant PKA - šuntų anastomozę. Pagal PKA įrengtą kreipiamąjį katetą, koronarinis vadovas per PKA - šuntų anastomozę buvo atliktas į nuoseklią šuntą. Atliktas vidurio PKA 95% stenozės srities laidininkas, perėjimas prie šuntavimo po to, kai buvo paruoštas 2,5 - 15,0 mm baliono kateteris, ir implantuotas koronarinis stentas "Presillion2.75 - 17.0 mm". Kontrolinio CAG PKA: likutinė stenozė 75% ( 12 pav. Atliekant gerą angiografinį rezultatą, atliktas 3,0–15,0 mm baliono kateteris. Kontrolinis CAG: PKA užpildomas, užpakalinė tarpinė linija ir užpakalinė dešiniojo vainikinių arterijų atšaka užpildoma patenkinamai per stento anastomozės PKA-šuntą, segmentinis šuntas užpildomas PKA-OA ir distalinėje OA (12 pav. B).
Fig. 12. Selektyvi angiografija PKA. Baliono angioplastijos endovaskulinės chirurgijos etapai ir 95% stenozės stechavimas PKA vidurinėje dalyje su perėjimu į šuntą: a) prieš angioplastiką, b) po.
Rodyklės rodo stentą, implantuotą į PKA su perėjimu į nuoseklią šuntą.
Scheminis koronarinių stentų padėties E. paciente vaizdas yra pavaizduotas Fig. 13
Fig. 13. Scheminis koronarinių stentų buvimo vietą paciente E:
1-stentas, įdiegtas nuosekliu šuntu, proksimaliu anastomoziu su PKA; 2 - stentas,
distalinis PCD, įdiegtas nuosekliu šuntu
Dinaminiu stebėjimu pacientas buvo perkeltas į anesteziologijos ir gaivinimo skyrių, kur 4 valandos po kraujo krešėjimo parametrų normalizavimo pašalintas intradukeris. Antrojo pooperacinio laikotarpio dieną pacientas buvo perkeltas į kardiologijos skyrių.
EHOKS prieš išleidimą: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hipokinezija iš kairiojo skilvelio frenicinės sienos. Mitral regurgitation 2. laipsnis. Tricuspid regurgitacija 2 šaukštai. Kairysis atriumas: 4,5 x 5,5 cm
EKG prieš išleidimą: sinusų bradikardija, kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai. BPVLNPG. Cicatricial pokyčiai priekinės peregorodochnoy ir anteroparticular srityse kairiojo skilvelio. Švinas - patologinė Q banga; STV II, III, aVF segmentas kontūre su perėjimu į neigiamą. T.
Pacientas buvo iškrautas 14 dieną po operacijos patenkinamos būklės be smūgių.
1. Širdies ir kraujagyslių endovaskulinės chirurgijos vadovas / Ed. L.A. Bokeria, B.G. Alekyan T. 3: Kraujagyslių endovaskulinė chirurgija, skirta širdies ligoms. M. NTSSSH juos. A.N. Bakulev RAMS, 2008. p. 438-456.
2. Alekyan B. G. Buziashvili, Yu.I. Lytinio baliono angioplastika pacientams, sergantiems krūtinės anginos grįžimu po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos // Faktinės širdies ir kraujagyslių chirurgijos problemos: tarptautinės mokslinės konferencijos darbai. M. 2005.
3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugovo S.A... Atstovaujamos krūtinės anginos angioplastijos rezultatai, kai pacientai, sergantys krūtinės arterijos šuntavimo operacija, kartais pasikartoja. Hir 2007. № 2. S. 16-21.
4. Blokas P.C. Avarinė chirurgija po perkutaninės koronarinės angioplastijos ir CABG // Ann. Thorac. Surg. 2005 m. 36, Nr. 3. P. 176-181.
5. Brener S.I. Ellis S.G. Pakartokite revaskuliarizaciją pacientams, sergantiems ankstesne CABG: angioplastika ar operacija. // ACC Curr. J. Peržiūra. 1997 m. 6. P. 46-49.
6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Venų šuntų skiepų stentavimas: naujas gydymo būdas pacientams // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, Nr. 4. R. 1046-1054.
© Visos teisės saugomos. Medžiagų naudojimas be raštiško sutikimo yra draudžiamas.
Kas yra geresnis stentavimas ar manevravimas?
Dažnai klausimą „kas yra geresnis stentavimas ar manevravimas?“ Klausia ne tik pacientai. Kartais puikūs gydytojai sako: „Jūsų stentai užsikimšę ir ilgai nenaudojami“. Ar taip?
Nuotraukoje mano tėvas kelia klausimą „dirbti ar ne?“
Trijų metų pacientų stebėjimo rezultatai sintaksės mokslinio tyrimo metu rodo, kad:
Stentavimas yra tinkamas, kai pažeidimas nėra sudėtingas.
Manevravimas lieka paciento, turinčio sudėtingų kraujagyslių pažeidimų, priežiūros standartas.
Pažeidimo sudėtingumas suprantamas kaip pažeidimų skaičius paciente kraujagyslėse ir kaip sudėtingas kiekvienas iš jų.
Taigi, jei pacientas laive turi vieną trumpą apnašą, tai tikrai geriau stentuoti, o jei tai nėra laikoma susiaurinimu, tai geriau atlikti šuntą, nei kiekvienam iš jų.
Ar yra eilutė, kurioje sakome: „Viskas. Čia geresnė operacija - manevravimas?
Šiuo metu yra skalė, kuria galite objektyviai įvertinti pažeidimo sudėtingumo laipsnį. Kuo daugiau vienetų skaičiuojame paciente, tuo sunkiau nugalėti. Ši skalė vadinama „SyntaxScore“ http://www.syntaxscore.com (atsisiųskite skaičiuoklę ir sužinokite, kaip ją naudoti).
Manoma, kad esant sudėtingam pažeidimui, reikia atlikti SyntaxScore> 33 ir koronarinės arterijos šuntavimo operaciją.
Naudojant „SyntaxScore 23-32“, įvykių skaičius (MACCE) pradeda skirtis tik po 3 metų, daugiausia dėl pakartotinių intervencijų (aplinkkelis rodo mažesnį įvykių skaičių). Tačiau mirties, insulto, širdies priepuolio rizika išlieka tokia pati. Tai reiškia, kad tokiu atveju stentų pacientai, stentai, ateis pas jus dažniau, bet jie dažniau neišnyks.