Tiesioginio veikimo antikoaguliantai: indikacijos ir kontraindikacijos. Lėšų apžvalga

Antikoaguliantai yra viena iš kraujo krešėjimo sistemą veikiančių vaistų grupių, neleidžiančių susidaryti kraujo krešuliams kraujagyslėse. Priklausomai nuo veikimo mechanizmo, šie vaistai paprastai skirstomi į 2 pogrupius: tiesioginius ir netiesioginius antikoaguliantus. Žemiau kalbame apie pirmąją antikoaguliantų grupę - tiesioginį veiksmą.

Kraujo krešėjimo sistema: pagrindinė fiziologija

Kraujo krešėjimas yra fiziologinių ir biocheminių procesų derinys, kuriuo siekiama sustabdyti anksčiau pradėtą ​​kraujavimą. Tai yra organizmo apsauginė reakcija, neleidžianti prarasti masių.

Kraujo krešėjimas vyksta dviem etapais:

• pirminė hemostazė;
• fermentų koaguliacija.

Pirminė hemostazė

Šiame kompleksiniame fiziologiniame procese dalyvauja trys struktūros: kraujagyslių sienelė, centrinė nervų sistema ir trombocitai. Sunaikinus kraujagyslių sieną ir pradėjus kraujavimą, lygūs raumenys, esantys juose aplink perforacijos vietą, yra suspausti ir kraujagyslės spazmas. Šio įvykio pobūdis yra refleksas, tai yra, jis atsitiktinai įvyksta po atitinkamo nervų sistemos signalo.

Kitas žingsnis yra kraujagyslių sienelės pažeidimas ir trombocitų prilipimas prie vietovės ir agregacija (jungimasis) tarp jų. Po 2-3 minučių kraujavimas sustoja, nes sužalojimo vieta užsikimšusi kraujo krešuliu. Tačiau šis trombas vis dar yra laisvas, o kraujo plazma traumų vietoje vis dar yra skysta, todėl tam tikromis sąlygomis kraujavimas gali išsivystyti nauja jėga. Kito pirminio hemostazės etapo esmė yra tai, kad trombocitai patenka į keletą metamorfozių, todėl iš jų išsiskiria 3 krešėjimo faktoriai: jų sąveika lemia trombino atsiradimą ir pradeda cheminių reakcijų seriją - fermentinį koaguliavimą.

Fermentinis koaguliavimas

Kai kraujagyslių sienelių srityje atsiranda trombino pėdsakų, prasideda audinių koaguliacijos faktorių sąveikos su kraujo sukėlėjais reakcijų kaskada, pasirodo kitas faktorius - tromboplastinas, kuris sąveikauja su specialia protrombinu, kad susidarytų aktyvus trombinas. Ši reakcija taip pat vyksta dalyvaujant kalcio druskoms, susidaro trombinas su fibrinogenu ir fibrinu, kuris yra netirpi medžiaga - jos filamentai nusodina.

Kitas etapas yra kraujo krešulio suspaudimas arba susitraukimas, kuris pasiekiamas suspaustą, suspaustą, o tai sąlygoja skaidraus, skysto serumo atskyrimą.
Paskutinis etapas yra anksčiau susidariusio trombo ištirpinimas arba lizė. Šio proceso metu daugelis medžiagų sąveikauja tarpusavyje, o rezultatas yra fermento fibrinolizino atsiradimas kraujyje, sunaikinant fibrino gijų ir paverčiant jį fibrinogenu.
Pažymėtina, kad dalis medžiagų, dalyvaujančių koaguliacijos procesuose, susidaro kepenyse tiesiogiai dalyvaujant K vitaminui: šio vitamino trūkumas lemia koaguliacijos procesų sutrikimą.

Tiesioginio veikimo antikoaguliantų vartojimo indikacijos ir kontraindikacijos

Naudokite šios grupės vaistus šiais atvejais:

• užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui arba riboti jų lokalizaciją įvairiose chirurginėse intervencijose, ypač širdyje ir kraujagyslėse;
• progresuojančios krūtinės anginos ir ūminio miokardo infarkto atveju;
• su gilių venų ir periferinių arterijų, smegenų, akių, plaučių arterijų embolija ir tromboze;
• su dislokuota intravaskuline koaguliacija;
• siekiant išvengti kraujo krešėjimo daugelyje laboratorinių tyrimų;
• palaikyti sumažintą kraujo krešėjimą hemodializės ar kardiopulmoninio aplinkkelio metu.

Kiekvienas tiesioginio veikimo antikoaguliantas turi savo kontraindikacijas, daugiausia:

Rekomenduojama būti atsargiems skiriant šiuos vaistus labai išeikvojusiems pacientams nėštumo metu, per pirmas 3-8 dienas po gimdymo ar operacijos, esant aukštam kraujospūdžiui.

Tiesioginio veikimo antikoaguliantų klasifikavimas

Priklausomai nuo struktūros ir veikimo mechanizmo charakteristikų, šios grupės vaistai skirstomi į 3 pogrupius:

• nefrakcionuoti heparino preparatai (heparinas);
• mažo molekulinio svorio heparino vaistai (Nadroparinas, Enoksaparinas, Dalteparinas ir kt.);
• heparinoidai (sulodeksidas, pentozano polisulfatas);
• tiesioginiai trombino inhibitoriai - hirudino vaistai.

Nefrakcionuoti heparino preparatai

Pagrindinis šios klasės vaistų atstovas yra pats heparinas.
Šio vaisto antitrombotinis poveikis yra jo grandinių gebėjimas slopinti pagrindinį kraujo krešėjimo fermentą, trombiną. Heparinas prisijungia prie koenzimo - antitrombino III, todėl pastaroji aktyviau jungiasi su kraujo krešėjimo faktorių grupe, mažindama jų aktyvumą. Įvedus hepariną didelėmis dozėmis, jis taip pat slopina fibrinogeno konversiją į fibriną.

Be pirmiau minėtos medžiagos, ši medžiaga turi ir kitų efektų:

• lėtina trombocitų, leukocitų ir raudonųjų kraujo kūnelių kaupimąsi ir sukibimą;
• sumažina kraujagyslių pralaidumo laipsnį;
• gerina gretimų laivų kraujotaką, įkaitus;
• sumažina kraujagyslių sienelių spazmus.

Heparinas gaminamas injekcinio tirpalo pavidalu (1 ml tirpalo yra 5000 U veikliosios medžiagos), taip pat gelio ir tepalų pavidalu vietiniam vartojimui.

Heparinas skiriamas po oda, į raumenis ir į veną.

Vaistas veikia greitai, bet, deja, santykinai trumpai - sušvirkštus į veną, jis pradeda veikti beveik iš karto ir poveikis trunka 4-5 valandas. Įvedus į raumenis, poveikis atsiranda po pusės valandos ir trunka iki 6 valandų, po oda, po 45-60 minučių ir iki 8 valandų.

Heparinas dažnai skiriamas ne vienas, bet kartu su fibrinolitikais ir antitrombocitiniais preparatais.
Dozės yra individualios ir priklauso nuo ligos pobūdžio bei sunkumo, taip pat nuo jos klinikinių požymių ir laboratorinių parametrų.

Heparino poveikis turi būti stebimas nustatant APTT - aktyvuotą dalinį tromboplastino laiką - ne rečiau kaip kartą per 2 dienas per pirmą gydymo savaitę, o po to rečiau - kartą per 3 dienas.

Kadangi hemoraginio sindromo atsiradimas yra galimas šio vaisto įvedimo fone, jis turėtų būti vartojamas tik ligoninėje, nuolat prižiūrint medicinos personalui.
Be hemoragijos, heparinas gali sukelti alopeciją, trombocitopeniją, hiper aldosteronizmą, hiperkalemiją ir osteoporozę.

Heparino preparatai vietiniam naudojimui yra Lioton, Linoven, Thrombophob ir kiti. Jie naudojami profilaktikai, taip pat kompleksiniam lėtinio venų nepakankamumo gydymui: jie užkerta kelią kraujo krešulių susidarymui apatinių galūnių sapeninėse venose, taip pat sumažina galūnių patinimą, pašalina jų sunkumą ir sumažina skausmo sindromo sunkumą.

Mažos molekulinės heparino preparatai

Tai yra naujos kartos vaistų, turinčių heparino savybes, tačiau turi daug naudingų savybių. Inaktyvuojant Xa faktorių, jie labiau sumažina kraujo krešulių riziką, o jų antikoaguliantų aktyvumas yra mažesnis, o tai reiškia, kad kraujavimas yra mažesnis. Be to, mažos molekulinės masės heparinai absorbuojami geriau ir trunka ilgiau, ty, norint pasiekti efektą, reikalinga mažesnė vaisto dozė ir mažesnis injekcijų skaičius. Be to, labai retais atvejais jie sukelia osteoporozę ir trombocitopeniją.

Pagrindiniai mažos molekulinės masės heparinų atstovai yra dalteparinas, Enoksaparinas, Nadroparinas, Bemiparinas. Apsvarstykite kiekvieną iš jų išsamiau.

Dalteparinas (Fragminas)

Kraujo krešėjimas šiek tiek sulėtėja. Sumažina agregaciją, praktiškai neturi įtakos sukibimui. Be to, tam tikru mastu ji turi imunosupresinių ir priešuždegiminių savybių.
Yra injekcinio tirpalo forma.

Vaistas švirkščiamas į veną arba po oda. Draudžiama švirkšti į raumenis. Dozuojama pagal schemą, priklausomai nuo ligos ir paciento sunkumo. Dalteparino vartojimas gali lemti trombocitų kiekio sumažėjimą kraujyje, kraujavimų atsiradimą, taip pat vietines ir bendras alergines reakcijas.
Kontraindikacijos yra panašios į kitų tiesioginio veikimo antikoaguliantų grupės vaistų grupes (išvardytos aukščiau).

Enoksaparinas (Clexane, Novoparin, Flenox)

Greitai ir visiškai absorbuojamas į kraują po oda. Didžiausia koncentracija pastebima per 3-5 valandas. Pusinės eliminacijos laikas yra didesnis nei 2 dienos. Išsiskiria su šlapimu.

Yra injekcinio tirpalo forma. Paprastai jis švirkščiamas į poodį pilvo sienos srityje. Vartojama dozė priklauso nuo ligos.
Šalutinis poveikis yra standartinis.
Nenaudokite šio vaisto pacientams, kuriems yra bronchų spazmas.

Nadroparinas (fraxiparin)

Be tiesioginio antikoagulianto, jis taip pat turi imunosupresinį ir priešuždegiminių savybių. Be to, jis sumažina β-lipoproteinų ir cholesterolio kiekį kraujyje.
Po oda švirkščiama beveik visiškai, didžiausia vaisto koncentracija kraujyje pastebima po 4-6 val., Pusinės eliminacijos periodas yra 3,5 valandos pirminėje ir 8-10 valandų pakartotinai vartojant nadropariną.

Paprastai švirkščiamas į pilvo pluoštą: po oda. Vartojimo dažnis yra 1-2 kartus per dieną. Kai kuriais atvejais, vartojant kraujo krešėjimo parametrus, naudojamas intraveninis vartojimo būdas.
Dozavimas nustatytas priklausomai nuo patologijos.
Šalutinis poveikis ir kontraindikacijos yra panašios į kitų šios grupės vaistų.

Bemiparinas (Cybor)

Jis turi ryškų antikoaguliantą ir vidutinį hemoraginį poveikį.

Vartojant po oda, vaistas greitai ir visiškai absorbuojamas į kraują, kur didžiausia jo koncentracija pastebima po 2-3 valandų. Vaisto pusinės eliminacijos laikas yra 5-6 val. Šiuo metu nėra informacijos apie veisimo metodą.

Formos išsiskyrimas - injekcinis tirpalas. Vartojimo būdas yra poodinis.
Dozės ir gydymo trukmė priklauso nuo ligos sunkumo.
Šalutinis poveikis ir kontraindikacijos išvardytos aukščiau.

Nerekomenduojama vartoti šio vaisto kartu su kitais antikoaguliantais, nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, sisteminiais gliukokortikoidais ir dekstranu: visi šie vaistai sustiprina bemiparino poveikį, kuris gali sukelti kraujavimą.

Heparinoidai

Tai pusiau sintetinės kilmės mukopolisacharidų grupė, turinti heparino savybes.
Šios klasės vaistai veikia tik Xa faktorių, nepriklausomai nuo angiotenzino III. Jie turi antikoaguliantų, fibrinolitinį ir lipidų kiekį mažinantį poveikį.

Paprastai jie naudojami pacientams, sergantiems angiopatijomis, kurias sukelia padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje, gydyti: cukrinio diabeto atveju. Be to, jie naudojami siekiant išvengti trombozės hemodializės ir chirurginių operacijų metu. Jie taip pat naudojami ūminėms, subakutinėms ir lėtinėms aterosklerozinės, trombozinės ir tromboembolijos ligoms. Stiprinti stenokardijos gydymo antiangininį poveikį (ty sumažinti skausmo sunkumą). Pagrindiniai šio vaistų grupės atstovai yra sulodeksinas ir pentozano polisulfatas.

Sulodeksinas (Wessel Due F)

Yra kapsulių ir injekcinio tirpalo pavidalu. Rekomenduojama švirkšti į raumenis 2-3 savaites, tada gerti dar 30-40 dienų. Gydymo kursas yra 2 kartus per metus ir dažniau.
Vartojant vaistą, galimas pykinimas, vėmimas, skrandžio skausmas, hematomos injekcijos vietoje ir alerginės reakcijos.
Kontraindikacijos yra įprastos heparino vaistams.

Pentozano polisulfatas

Išskirti dengtos tabletės ir injekcinis tirpalas.
Vartojimo būdas ir dozė skiriasi priklausomai nuo ligos savybių.
Prarijus nedideliais kiekiais: jo biologinis prieinamumas yra tik 10%, jei vartojama po oda arba į raumenis, biologinis prieinamumas yra 100%. Didžiausia koncentracija kraujyje pastebima praėjus 1-2 valandoms po nurijimo, pusinės eliminacijos laikas yra lygus ar daugiau dienų.
Likusi vaisto dalis yra panaši į kitus antikoagulianto grupės vaistus.

Hirudino preparatai

Medžiaga, kurią išskiria pūkelių seilių liaukos - hirudinas - yra panaši į heparino vaistus ir turi antitrombotinių savybių. Jo veikimo mechanizmas yra tiesiogiai susieti su trombinu ir negrįžtamai jį slopinti. Jis turi dalinį poveikį kitiems kraujo krešėjimo faktoriams.

Ne taip seniai buvo sukurti preparatai, pagrįsti hirudinu - Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban, tačiau jie nebuvo plačiai naudojami, todėl jų naudojimo metu nebuvo sukaupta jokios klinikinės patirties.

Mes norėtume atskirai pasakyti apie du santykinai naujus vaistus su antikoaguliantais - tai fondaparinuksas ir rivaroksabanas.

Fondaparinuksas (Arixtra)

Šis vaistas turi antitrombotinį poveikį, selektyviai slopindamas Xa faktorių. Kai fondaparinuksas patenka į organizmą, jis jungiasi su antitrombinu III ir padidina Xa faktoriaus neutralizavimą kelis šimtus kartų. Dėl to nutraukiamas krešėjimo procesas, nesukuriamas trombinas, todėl kraujo krešuliai negali susidaryti.

Greitai ir visiškai absorbuojamas po oda. Po vienkartinės vaisto injekcijos didžiausia jo koncentracija kraujyje pastebima po 2,5 valandos. Krauje jis jungiasi su antitrombinu II, kuris lemia jo poveikį.

Iš esmės išsiskiria su šlapimu nepakitusiu. Pusinės eliminacijos laikas yra nuo 17 iki 21 valandos, priklausomai nuo paciento amžiaus.

Yra injekcinio tirpalo forma.

Vartojimo būdas yra po oda arba į veną. Į raumenis nepatenka.

Vaisto dozė priklauso nuo patologijos tipo.

Pacientams, kuriems yra sumažėjusi inkstų funkcija, reikia koreguoti Arikstry dozę, priklausomai nuo kreatinino klirenso.

Pacientai, kurių kepenų funkcija ryškiai sumažėjo, vaistas yra vartojamas labai atsargiai.
Jis neturėtų būti vartojamas kartu su vaistais, kurie padidina kraujavimo riziką.

Rivaroksabanas (Xarelto)

Šis vaistas turi didelį selektyvumą prieš Xa faktorių, kuris slopina jo aktyvumą. Jai būdingas didelis biologinis prieinamumas (80-100%), kai jis vartojamas per burną (tai yra gerai absorbuojamas virškinimo trakte, kai vartojamas per burną).

Didžiausia rivaroksabano koncentracija kraujyje pastebima praėjus 2–4 valandoms po vienkartinio nurijimo.

Iš kūno išsiskiria per pusę šlapimo, pusė su išmatomis. Pusinės eliminacijos laikas yra nuo 5-9 iki 11-13 valandų, priklausomai nuo paciento amžiaus.

Forma spaudai - tabletes.
Prarijus, nepriklausomai nuo valgio. Kaip ir kiti tiesioginio poveikio antikoaguliantai, vaisto dozė skiriasi priklausomai nuo ligos tipo ir sunkumo.

Pacientams, gydomiems tam tikrais priešgrybeliniais ar ŽIV vaistais, rivaroksabano vartoti nerekomenduojama, nes jie gali padidinti Xarelto koncentraciją kraujyje, o tai gali sukelti kraujavimą.

Pacientams, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, reikia koreguoti rivaroksabano dozę.
Tokios vaisto vartojimo laikotarpiu reprodukcinio amžiaus moterys turėtų būti patikimai apsaugotos nuo nėštumo.

Kaip matote, šiuolaikinė farmakologinė pramonė siūlo didelį tiesioginio veikimo antikoaguliantų pasirinkimą. Jokiu būdu, žinoma, jūs negalite savarankiškai gydyti, visi vaistai, jų dozė ir vartojimo trukmė priklauso tik nuo gydytojo, atsižvelgiant į ligos sunkumą, paciento amžių ir kitus svarbius veiksnius.

Kuris gydytojas turi susisiekti

Tiesioginius antikoaguliantus skiria kardiologas, flebologas, angiologas arba kraujagyslių chirurgas, taip pat hemodializės specialistas (nefrologas) ir hematologas.

Nefrakcionuoti heparino vaistai

Heparinas be frakcionavimo (standartinis) yra vaistas, kuris netiesiogiai (per sąveiką su antitrombinu III) slopina pagrindinį kraujo krešėjimo sistemos ir kitų kraujo krešėjimo faktorių fermentą, kuris sukelia antikoaguliantinį ir antitrombotinį poveikį.

Žmonėms endogeninį hepariną galima rasti plaučiuose, žarnyno gleivinėje ir raumenyse. Pagal struktūrą heparinas yra glikozaminoglikano frakcijų mišinys, susidedantis iš D-gliukozamino ir D-gliukurono rūgšties sulfatidų liekanų, kurių molekulinė masė yra nuo 2000 iki 50 000 daltonų.

Medicininiam naudojimui kiaulių ir galvijų plaučių gleivinės gamina nefrakcionuotą (standartinį) hepariną, kurio vidutinė molekulinė masė yra 12 000–16 000 daltonų, kuri naudojama gaminant vaistus, kurie teikia sisteminį (heparino tirpalą) ir vietinį (heparino tepalas). Lioton 1000, Trombless) veiksmas.

Nefrakcionuoto (standartinio) heparino antikoaguliantinio ir antitrombotinio poveikio mechanizmas realizuojamas per vaisto gebėjimą netiesiogiai slopinti pagrindinį kraujo krešėjimo sistemos, trombino ir kitų kraujo krešėjimo faktorių fermentą.

Šis procesas vyksta nefrakcionuoto (standartinio) heparino ir antitrombino III sąveika, kuri lemia pastarosios konfigūracijos pasikeitimą. Todėl antitrombino III sąveika su tokių kraujo krešėjimo sistemos faktorių aktyviais centrais kaip IXa, XIa, XIIa, Xa, kallikreinas, trombinas, kuris veda prie jų inaktyvacijos, yra pagreitintas.

Tačiau, pavyzdžiui, jei Xa faktoriaus slopinimas yra pakankamas, frakcionuotos (standartinės) heparino ir antitrombino III sąveika yra pakankama, tuomet trombino inaktyvavimas reikalauja jungties tarp vaistų molekulės ir antitrombino III, taip pat ir su trombinu, kuris yra įmanoma, jei yra nefrakcionuotas (standartinis). ) heparinas, turintis mažiausiai 18 pentasacharido likučių.

Nediferencijuotu (standartiniu) heparinu aktyvumo Xa faktoriaus (antitrombocitų) ir IIa faktoriaus (antikoagulianto) aktyvumo santykis yra 1: 1.

Kiti frakcionuoto (standartinio) heparino poveikiai:

• Fibrinogeno konversijos į fibriną (didelėmis dozėmis) slopinimas.
• Von Willebrand faktoriaus inaktyvacija, turinti proagregantinį poveikį.
• Hialuronidazės aktyvumo slopinimas.
• Lipidų kiekį mažinanti veikla.

Nefrakcionuotas (standartinis) heparinas veikia greitai, bet trumpai. Sušvirkštus į veną, kraujo krešėjimo slopinimas prasideda beveik iš karto ir trunka 4-5 valandas, be to, yra žinoma, kad tik trečdalis vaisto molekulės turi didelį afinitetą antitrombinui III, dėl kurio realizuojamas vaisto antikoaguliacinis poveikis. Likusioji molekulės dalis turi mažą antikoagulianto aktyvumą, tačiau ji sukelia didelę kraujavimo riziką.

Po intraveninio boliuso skyrimo nedelsiant atsiranda nefrakcionuotas (standartinis) heparinas. Kai s / c vartojimas, vaisto biologinis prieinamumas svyruoja nuo 10 iki 40%, ir jis pradeda veikti po maždaug 20-30 minučių. Didžiausia vaisto koncentracija kraujyje pasiekiama per 2-4 valandas, o pusinės eliminacijos laikas po IV boluso yra maždaug 30-150 minučių. (vidutiniškai 60 min.). Pusinės eliminacijos laikas po s / c injekcijos yra 60-120 minučių (vidutiniškai 90 min.). Vaistas išskiriamas per inkstus daugiausia metabolitų pavidalu.

• Miokardo infarktas.
• Nestabili krūtinės angina.
• Pasirengimas operacijoms ant širdies ir kraujagyslių.
• Giliųjų venų tromboembolijos ir plaučių embolijos profilaktika ir gydymas.
• Trombozinių komplikacijų prevencija ir gydymas dirbant su mechaniniais dirbtiniais širdies vožtuvais.
• Trombozinių komplikacijų prevencija manipuliavimo metu kraujagyslių liumenyje, hemodializė, kardiopulmoninis aplinkkelis.

• Padidėjęs jautrumas.
• Hemofilija.
• Hemoraginė diatezė.
• Bet kokio lokalizavimo kraujavimas.
• Piktybinė arterinė hipertenzija.
• Peptinė opa ir dvylikapirštės žarnos opa.
• Subakute bakterinė endokarditas.
• Kepenų piktybiniai navikai.
• Inkstų nepakankamumas.
• Diabetas.
• Operacijos smegenyse ir nugaros smegenyse.
• Įtariama intrakranijinė kraujavimas.
• Imuninė trombocitopenija (istorijoje).

• Iš kraujo krešėjimo sistemos:
  • Kraujavimas injekcijos vietoje.
  • Kraujavimas iš chirurginių žaizdų.
  • Kraujavimas iš virškinimo trakto.
  • Hematurija.
  • Trombocitopenija.
• Alerginės reakcijos:
  • Eritema.
• Dermatologinės reakcijos:
  • Alopecija (ilgą laiką).
• Iš raumenų ir kaulų sistemos:
  • Osteoporozė
  • Spontaniški lūžiai.

Gydymo nefrakcionuotu (standartiniu) heparinu metu būtina kontroliuoti kraujo krešėjimo parametrus.

Dėl hematomų pavojaus, nefrakcionuotas (standartinis) heparinas negali būti švirkščiamas į raumenis. Vaistas neturėtų būti taikomas atviroms žaizdoms ir gleivinėms.

Naudojimas nėštumo metu yra galimas tik laikantis griežtų indikacijų, atidžiai prižiūrint gydytojui.

Remiantis indikacijomis, laktacijos metu galima naudoti nefrakcionuotą (standartinį) hepariną.

Nefrakcionuoto (standartinio) heparino veiksmingumas didėja kartu vartojant kitus antikoaguliantus, antitrombocitinius preparatus ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo.

Ergot alkaloidai, tiroksinas, tetraciklinas, antihistamininiai vaistai ir nikotinas mažina frakcionuoto (standartinio) heparino veiksmingumą.

Antikoaguliantai: vaistų veikimo mechanizmas, indikacijos ir kontraindikacijos

Pagal statistiką įvairios tromboembolinės komplikacijos (plaučių embolija, giliųjų venų trombozė) užima vieną iš pirmaujančių vietų mirštamumo struktūroje Rusijoje. Medicinoje tokioms ligoms gydyti naudojami antikoaguliantai - medžiagos, užkertančios kelią ploniems fibrino skaidulų susidarymui, dėl koaguliacijos faktorių, slopina jau susidariusio kraujo krešulio augimą ir padidina vidinio fibrinolitinio (kraujo krešulių rezorbcijos) fermentų aktyvumą.

Šiuo metu antikoaguliantų klasifikacija grindžiama jų poveikio organizme taškais. Yra narkotikų:

• Tiesioginis veikimas (pvz., Heparinas). Greitai veikti, jų poveikis yra susijęs su tiesioginiu poveikiu kraujo krešėjimo sistemai, susidarant kompleksams su skirtingais krešėjimo veiksniais ir slopinant tris koaguliacijos fazes.
• Netiesioginis veiksmas (vitamino K antagonistai). Jie veikia ilgą laiką, bet po latentinio („nutildančio“) periodo jie sustabdo fermento, dalyvaujančio vitamino K konversijoje, aktyvavimą, tokiu būdu sustabdydami nuo vitamino priklausomų kraujo krešėjimo faktorių (II, VII, IX, X) gamybą.

Nefrakcionuotas heparinas (UFH) yra natūrali medžiaga, gauta iš naminių gyvūnų organų. Jo veikimo mechanizmas grindžiamas gebėjimu prisijungti prie antitrombino ir taip padidinti jo gebėjimą išjungti krešėjimo faktorius IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Trombinas (IIa faktorius) yra ypač jautrus heparino-antitrombino komplekso poveikiui.

Heparino poveikis atliekamas tik vartojant parenteraliai: po injekcijos į veną, šis poveikis yra akivaizdus, ​​kai jis švirkščiamas po oda, po 20–60 minučių, kai biologinis prieinamumas yra 10–40% (ty tik ši medžiagos dalis pasiekia sisteminę kraujotaką). Dėl to, kad nefrakcionuotas heparinas jungiasi su plazmos baltymais, šis vaistas dažnai turi nenuspėjamą antikoaguliantą. Norint sukurti ir palaikyti reikiamą terapeitinę heparino koncentraciją kraujyje, reikia nuolat ją vartoti į veną arba reguliariai švirkšti po oda, atsižvelgiant į biologinį prieinamumą. Norint kontroliuoti gydymą, būtina nustatyti aktyvintą dalinį tromboplastino laiką (APTT), kurio rodikliai turėtų išlikti 1,5-2,3 diapazono kontrolinės vertės intervale.

Mažos molekulinės masės heparinai (LMWH) yra chemiškai arba fermentiškai apdoroti nefrakcionuotu heparinu. Veikimo mechanizmas yra panašus į UFG, tačiau LMWH yra žymiai aktyvesnis prieš Xa krešėjimo faktorių nei trombinas. Sušvirkštus į veną, maksimalus aktyvumas pasireiškia po 5 minučių, po oda - po 3-4 valandų, kai biologinis prieinamumas yra didesnis nei 90%, todėl, norint palaikyti stabilų kraujo plazmos antikoagulianto aktyvumą, nereikia atlikti nuolatinės intraveninės infuzijos, skirtingai nei UFH. Vaisto dozavimas atliekamas individualiai, kontroliuojant anti-Xa kraujo aktyvumą.

Natrio fondaparinuksas yra vaistas, kuris selektyviai dezaktyvuoja Xa krešėjimo faktorių. Medžiagos biologinis prieinamumas po oda yra 100%, o aktyvumas palaikomas 17-21 val., Todėl vienintelė poodinė injekcija yra pakankama terapinei koncentracijai pasiekti.

Bivalirudinas yra medžiaga, kuri tiesiogiai slopina trombino, vienintelio panašaus poveikio vaisto, registruoto parenteraliniam vartojimui Rusijoje, aktyvumą. Jo poveikis skirtas ne tik kraujyje cirkuliuojančiam trombinui, bet ir trombinui, susidariusiam susidariusio trombo viduje. Vaistas skiriamas tik į veną, o jo veikimo laikas yra tik 25 minutės. Nustatytos dozės yra fiksuotos ir nereikia stebėti kraujo krešėjimo parametrų.

Heparino natrio druska (heparino natrio druska)

Turinys

Rusijos vardas

Lotynų cheminės medžiagos pavadinimas Heparino natrio druska

Cheminis pavadinimas

Mucopolysaccharide Polycteric Acid Ester

Farmakologinės grupės medžiagos Heparino natrio druska

Nosologinė klasifikacija (ICD-10)

CAS kodas

Medžiagos savybės Heparinas natris

Antikoaguliantų tiesioginis poveikis.

Gauta iš galvijų plaučių ar kiaulių plonosios žarnos gleivinės. Natrio heparinas - amorfinis milteliai nuo baltos iki pilkšvai rudos, bekvapiai, higroskopiški. Tirpsta vandenyje ir fiziologiniame tirpale, 1% vandeninio tirpalo pH 6-7,5. Praktiškai netirpsta etanolyje, acetone, benzene, chloroforme, eteryje. Aktyvumas nustatomas biologiniu metodu pagal gebėjimą pailginti kraujo krešėjimo laiką ir išreikšti veikimo vienetais.

Farmakologija

Jis jungiasi su antitrombinu III, sukelia konformacinius pokyčius savo molekulėje ir pagreitina antitrombino III integraciją su koaguliacijos sistema serino proteazėmis; dėl to blokuojama trombino, aktyvintų IX, X, XI, XII, plazmino ir kallikreino faktorių aktyvumas.

Susieja trombiną; Ši reakcija yra elektrostatinė ir iš esmės priklauso nuo heparino molekulės ilgio; tik nedidelė dalis heparino molekulės turi afinitetą ATIII, kuris daugiausia užtikrina jo antikoagulianto aktyvumą. Trombino slopinimas antitrombinu yra lėtas procesas; heparino-ATIII komplekso susidarymas žymiai pagreitėja dėl tiesioginio heparino prisijungimo prie ATIII molekulės gama-aminolizilo fragmentų ir dėl trombino (per seriną) ir heparino-ATIII komplekso (per argininą) sąveikos; baigus trombino inhibavimo reakciją, heparinas išsiskiria iš heparino-ATIII komplekso ir gali būti pakartotinai panaudojamas organizme, o likusieji kompleksai pašalinami endotelio sistema; sumažina kraujo klampumą, sumažina kraujagyslių pralaidumą, stimuliuojamą bradikininu, histaminu ir kitais endogeniniais veiksniais, ir tokiu būdu neleidžia vystytis stazei; endotelinių ląstelių paviršiuje buvo nustatyti specialūs endogeninių heparino analogų receptoriai; heparinas gali būti sorbuojamas ant endotelio ir kraujo ląstelių membranų paviršiaus, didinant jų neigiamą krūvį, kuris apsaugo nuo trombocitų, eritrocitų, leukocitų adhezijos ir agregacijos; Heparino molekulės, turinčios mažą afinitetą ATIII, slopina raumenų hiperplaziją, t. dėl trombocitų adhezijos slopinimo, slopindamas šių ląstelių augimo faktoriaus išsiskyrimą, slopina lipoproteinų lipazės aktyvaciją, taip užkertant kelią aterosklerozės vystymuisi; Heparinas jungiasi su kai kuriais komplemento sistemos komponentais, mažindamas jo aktyvumą, užkertant kelią limfocitų bendradarbiavimui ir imunoglobulinų susidarymui, jungiasi su histaminu, serotoninu - visa tai sukelia antialerginį poveikį; sąveikauja su paviršinio aktyvumo medžiaga, mažindama jo aktyvumą plaučiuose; turi poveikį endokrininei sistemai - slopina pernelyg didelę aldosterono sintezę antinksčių žievėje, suriša adrenaliną, moduliuoja kiaušidžių reakciją į hormoninius stimulus, stiprina parathormono aktyvumą; sąveikos su fermentais rezultatas gali padidinti smegenų tirozino hidroksilazės, pepsinogeno, DNR polimerazės aktyvumą ir sumažinti miozino ATPazės, piruvato kinazės, RNR polimerazės, pepsino aktyvumą.

Pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga (kartu su acetilsalicilo rūgštimi), sumažėja ūminės vainikinių arterijų trombozės, miokardo infarkto ir staigios mirties rizika. Sumažina pasikartojančių širdies priepuolių dažnį ir pacientų mirtingumą po miokardo infarkto. Didelėmis dozėmis ji veiksminga plaučių embolijoje ir venų trombozėje, mažomis dozėmis - venų tromboembolijos profilaktikai. po operacijos; su įjungimo / įvedimo kraujo krešėjimo lėtina beveik iš karto, su / m - po 15-30 minučių, su s / c - po 40-60 minučių, įkvėpus, didžiausias poveikis - po dienos; antikoaguliantinio poveikio trukmė - atitinkamai 4–5 val., 6 val., 8 val., 1–2 savaitės, gydomasis poveikis - trombų susidarymo prevencija - trunka daug ilgiau. Antitrombino III trūkumas plazmoje arba trombozės vietoje gali riboti antitrombozinį heparino poveikį.

Didžiausias biologinis prieinamumas pastebimas įvedant / įvedant; sc injekcijos biologinis prieinamumas yra prastas, C_maks plazmoje jis pasiekiamas per 2–4 valandas; T_1/2 iš plazmos yra 1–2 val. plazmoje jis dažniausiai būna susietas su proteinais; intensyviai užfiksuoti endotelio ląstelės ir mononuklidinės makrofagų sistemos ląstelės, koncentruotos kepenyse ir blužnyje. Įkvėpus įkvėpimo, jį absorbuoja alveoliniai makrofagai, kapiliarų endotelis, dideli kraujagyslės ir limfiniai indai: šios ląstelės yra pagrindinė heparino nusodinimo vieta, iš kurios ji palaipsniui išsiskiria, išlaikant tam tikrą plazmos lygį; patiria desulfurizaciją, veikiant N-desulfamidazei ir trombocitų heparinazei, kuri yra susijusi su heparino metabolizmu vėlesniais etapais; Desulfatuotos molekulės inkstų endoglikozidaze paverčiama mažos molekulinės masės fragmentais. Išsiskyrimas vyksta per inkstus metabolitų pavidalu ir tik esant didelėms dozėms, kurios gali išsiskirti nepakitusios. Neišeina per placentos barjerą, nėra išsiskiria į motinos pieną.

Vietiškai įdėjus nedidelį heparino kiekį iš odos paviršiaus absorbuojamas į sisteminę kraujotaką. C_maks po 8 val.

Heparino natrio naudojimas

Parenterinis: nestabili krūtinės angina, ūminis miokardo infarktas; tromboembolinės komplikacijos miokardo infarkte, operacijos širdyje ir kraujagyslėse, plaučių tromboembolija (įskaitant periferinių venų ligas), vainikinių arterijų trombozė ir smegenų kraujagyslės, tromboflebitas (prevencija ir gydymas); DIC, mikrotrombozės profilaktika ir gydymas bei sutrikęs mikrocirkuliacija; giliųjų venų trombozė; inkstų venų trombozė; hemolizinis ureminis sindromas; prieširdžių virpėjimas (įskaitant kartu su embolizacija), mitralinė širdies liga (trombozės prevencija); bakterinis endokarditas; glomerulonefritas; lupus nefritas. Kraujo krešėjimo prevencija per ekstrakorporinius metodus (ekstrakorporinė kraujotaka širdies operacijos metu, hemosorbcija, hemodializė, peritoninė dializė, citapherezė), priverstinė diurezė; venų kateterių plovimas.

Išorinis: migracijos flebitas (įskaitant lėtinę varikozinę ligą ir varikozę), paviršinių venų tromboflebitas, vietinė edema ir aseptinis infiltracija, komplikacijos po chirurginių operacijų venose, poodinė hematoma (įskaitant po flebektomijos), trauma, sąnarių, sausgyslių, raumenų audinių mėlynės.

Kontraindikacijos

Padidėjęs jautrumas; skirtas vartoti parenteraliniu būdu: hemoraginis diatezė, hemofilijos, vaskulito, trombocitopenija (įskaitant heparino sukelta istorijos), kraujavimas, leukemijos, padidėjo kraujagyslių pralaidumą, polipų, vėžio, skrandžio ir žarnyno pakitimų, opinis stemplės veninių mazgų, sunki, ūmaus bakterinio endokardito, traumos (ypač craniocerebrinės), neseniai atliktos akių, smegenų ir stuburo operacijos, sunkūs kepenų ir (arba) inkstų sutrikimai.

Išoriniam naudojimui: opiniai nekrotiniai, pūlingi procesai ant odos, trauminis odos vientisumo pažeidimas.

Naudojimo apribojimai. T

Išoriniam naudojimui: padidėjęs polinkis į kraujavimą, trombocitopenija.

Naudojimas vaikingoms patelėms ir laktacijos metu

Nėštumo ir žindymo metu galima tik pagal griežtas indikacijas.

FDA - C veiksmo kategorija vaisiui.

Heparino natrio šalutinis poveikis

Iš nervų sistemos ir jutimo organų: galvos svaigimas, galvos skausmas.

Iš širdies ir kraujagyslių sistemos ir kraujo pusės (kraujo formavimas, hemostazė): trombocitopenija (6% pacientų) - ankstyvas (2-4 dienų gydymas) ir vėlyvas (autoimuninis), retais atvejais - mirtinas; hemoraginės komplikacijos - kraujavimas iš virškinimo trakto ar šlapimo takų, retroperitoninės hemoragijos kiaušidėse, antinksčių liaukos (su ūminiu antinksčių nepakankamumu).

Virškinimo trakto organų dalis: apetito praradimas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, padidėjęs transaminazių kiekis kraujyje.

Alerginės reakcijos: odos hiperemija, narkotikų karščiavimas, dilgėlinė, išbėrimas, niežulys, bronchų spazmas, anafilaktoidinės reakcijos, anafilaksinis šokas.

Kiti: ilgalaikis vartojimas - alopecija, osteoporozė, minkštųjų audinių kalcifikacija, aldosterono sintezės slopinimas; injekcijos reakcijos - dirginimas, hematoma, skausmas vartojant.

Vietiškai: odos paraudimas, alerginės reakcijos.

Sąveika

Natrio heparino veiksmingumas didinamas acetilsalicilo rūgšties, dekstrano, fenilbutazono, ibuprofeno, indometacino, dipiridamolio, hidroksichlorokvinu, varfarino, dicumarol - padidėjęs kraujavimo riziką (Kombinuotojoje naudojimo atsargiai) mažėja - širdies glikozidų, tetraciklinų, nikotinas, antihistamininių vaistų pakeitimus - nikotino rūgšties.

Kombinuotas heparino natrio druskos naudojimas (įskaitant gelio formą) su netiesioginiais antikoaguliantais gali sukelti PT pailgėjimą. Kraujavimo rizika padidėja, kai kartu su diklofenaku ir ketorolaku vartojama parenteraliai (venkite derinio, įskaitant hepariną mažomis dozėmis). Klopidogrelis padidina kraujavimo riziką.

Vartojimo būdas

Atsargumo priemonės Heparino natrio druska

Reikia nuolat stebėti kraujo krešėjimo laiką; panaikinimas turėtų būti atliekamas palaipsniui.

Naudojant išorę, jis neturėtų būti taikomas atviroms žaizdoms ar gleivinėms. Gelis nenustatytas kartu su NVNU, tetraciklinais, antihistamininiais vaistais.

Nefrakcionuotas heparinas (UFG)

Kas yra bendra UFG vieta? UFG tradiciškai yra vienas pagrindinių antitrombozinių vaistų. UFH yra heterogeninis mukopolizaccharidas, turintis sudėtingą ir daugialypį poveikį krešėjimo mechanizmams ir kraujagyslėms. Pagrindiniai poveikiai: sąveika su antitrombinu III ir trombinu (taip pat žinomas kaip IIa krešėjimo faktorius), dėl kurio sumažėja trombino sukelta trombocitų agregacija (reikalinga ACS, PCI, venų trombozei).

Kas yra UFG veikimo mechanizmas? UFH poveikis priklauso nuo dozės ir apima:

· Antitrombino III prijungimas prie UFH pentasacharido segmento, kuris veda prie antitrombino aktyvacijos, trombino surišimo (netiesioginis antitrombino poveikis). Tai savo ruožtu lemia trombocitų aktyvacijos ir agregacijos sumažėjimą, trombino ir fibrinogeno sąveikos sumažėjimą (ir fibrino susidarymo sumažėjimą);

· Tuo pačiu metu - trombino prisijungimas prie UFH 13-sacharido segmento. Tai sumažina trombino (tiesioginio antitrombino poveikio) aktyvumą, sumažina trombocitų aktyvaciją ir agregaciją, sumažina trombino sąveiką su fibrinogenu;

· Heparino-antitrombino kompleksas blokuoja koaguliacijos faktorius Xa, IXa ir XIa;

· Aktyvintas antitrombinas slopina daugelį kitų krešėjimo proteazių.

Dėl šių poveikių UFG gali užkirsti kelią kraujo krešulių atsiradimui ir jų padidėjimui.

Kokie yra UFG privalumai ir trūkumai? Jie apibendrinti 24 lentelėje.

24 lentelė. UFG privalumai ir trūkumai

Pastaba: APTTV - aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas

Kokios UFH dozės naudojamos? Dozavimas UFG pateiktas 25 lentelėje.

Antikoaguliantai: esminiai vaistai

Komplikacijos, kurias sukelia kraujagyslių trombozė - pagrindinė širdies ir kraujagyslių ligų mirties priežastis. Todėl šiuolaikinėje kardiologijoje labai svarbi kraujagyslių trombozės ir embolijos (okliuzijos) vystymosi prevencija. Kraujo krešėjimą paprasčiausia forma galima apibūdinti kaip dviejų sistemų sąveiką: trombocitus (ląsteles, atsakingas už kraujo krešulių susidarymą) ir baltymus, ištirpusius kraujo plazmoje - koaguliacijos veiksnius, kurių metu susidaro fibrinas. Gautas trombas susideda iš trombocitų konglomerato, susipynusio į fibrino siūlus.

Siekiant užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui: antitrombocitams ir antikoaguliantams, naudojamos dvi vaistų grupės. Antitrombocitiniai preparatai slopina trombocitų krešulių susidarymą. Antikoaguliantai blokuoja fermentines reakcijas, dėl kurių susidaro fibrinas.

Mūsų straipsnyje aptarsime pagrindines antikoaguliantų grupes, jų vartojimo indikacijas ir kontraindikacijas, šalutinį poveikį.

Klasifikacija

Priklausomai nuo naudojimo vietos, išskiriami tiesioginio ir netiesioginio poveikio antikoaguliantai. Tiesioginiai antikoaguliantai slopina trombino sintezę, slopina fibrino susidarymą iš fibrinogeno kraujyje. Netiesioginiai antikoaguliantai slopina kraujo krešėjimo faktorių susidarymą kepenyse.

Tiesioginiai koaguliantai: heparinas ir jo dariniai, tiesioginiai trombino inhibitoriai, taip pat selektyvūs Xa faktoriaus inhibitoriai (vienas iš kraujo krešėjimo faktorių). Netiesioginiai antikoaguliantai yra vitamino K antagonistai.

1. Vitaminas K antagonistai:
   • Fenindionas (fenilinas);
   • Varfarinas (warfarex);
   • Acenokumarolis (syncumar).
2. Heparinas ir jo dariniai:
   • Heparinas;
   • Antitrombinas III;
   • Dalteparinas (fragmin);
   • Enoksaparinas (anfibra, hemapaksan, clexane, enixum);
   • Nadroparinas (fraxiparinas);
   • Parnaparinas (Fluxum);
   • Sulodeksidas (Angioflux, Wessel Due f);
   • Bemiparinas (Cybor).
3. Tiesioginiai trombino inhibitoriai:
   • Bivalirudinas (angiox);
   • Dabigatrano eteksilatas (Pradax).
4. Selektyvūs Xa faktoriaus inhibitoriai:
   • Apiksabanas (Eliquis);
   • Fondaparinuksas (arixtra);
   • Rivaroksabanas (xarelto).

Vitaminas K antagonistai

Netiesioginiai antikoaguliantai yra trombozinių komplikacijų prevencijos pagrindas. Jų tablečių forma gali būti vartojama ilgą laiką ambulatoriškai. Nustatyta, kad netiesioginių antikoaguliantų vartojimas sumažina tromboembolinių komplikacijų (širdies priepuolio, insulto) atsiradimą prieširdžių virpėjimą ir dirbtinį širdies vožtuvą.

Fenilin šiuo metu nenaudojamas dėl didelio nepageidaujamo poveikio pavojaus. Sincumar turi ilgą veikimo laikotarpį ir kaupiasi organizme, todėl retai vartojamas dėl gydymo sunkumo. Dažniausias vaistas iš vitamino K antagonistų yra varfarinas.

Varfarinas skiriasi nuo kitų netiesioginių antikoaguliantų ankstyvuoju poveikiu (10–12 valandų po nurijimo) ir greitai nutraukus nepageidaujamą poveikį mažesnėmis dozėmis arba nutraukus vaisto vartojimą.

Veikimo mechanizmas yra susijęs su šio vaisto ir vitamino K antagonizmu. Vitaminas K dalyvauja tam tikrų kraujo krešėjimo faktorių sintezėje. Varfarino įtakoje šis procesas yra sutrikdytas.

Varfarinas skiriamas venų kraujo krešulių susidarymui ir augimui išvengti. Jis naudojamas ilgalaikiam prieširdžių virpėjimo gydymui ir intrakardijos trombui. Esant tokioms sąlygoms, labai padidėja širdies priepuolių ir insultų rizika, susijusi su kraujagyslių užsikimšimu atskirtais krešuliais. Varfarino vartojimas padeda išvengti šių sunkių komplikacijų. Šis vaistas dažnai vartojamas po miokardo infarkto, kad būtų išvengta pakartotinės vainikinės katastrofos.

Po protezų širdies vožtuvų varfarino vartojimas yra būtinas bent keletą metų po operacijos. Tai vienintelis antikoaguliantas, naudojamas užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui dirbtiniuose širdies vožtuvuose. Nuolat vartojant šį vaistą, reikalinga tam tikra trombofilija, ypač antifosfolipidų sindromas.

Varfarinas skiriamas išsiplėtusiems ir hipertrofiniams kardiomiopatijoms. Šias ligas lydi širdies ertmių plitimas ir (arba) jos sienų hipertrofija, o tai sudaro prielaidas intrakardijos trombų susidarymui.

Gydant varfarinu būtina įvertinti jo veiksmingumą ir saugumą stebint INR - tarptautinį normalizuotą santykį. Šis rodiklis įvertinamas kas 4–8 savaites. Atsižvelgiant į gydymo foną, INR turėtų būti 2,0 - 3,0. Norint užkirsti kelią kraujavimui ir, antra, padidėjusiam kraujo krešėjimui, labai svarbu išlaikyti šio rodiklio normaliąją vertę.

Kai kurie maisto produktai ir augalai didina varfarino poveikį ir padidina kraujavimo riziką. Tai spanguolės, greipfrutai, česnakai, imbiero šaknys, ananasai, ciberžolė ir kiti. Sumažinti antikoagulianto vaisto, esančio kopūstų, Briuselio kopūstų, kiniškųjų kopūstų, burokėlių, petražolių, špinatų, salotų lapuose, poveikį. Pacientai, vartojantys varfariną, negalite atsisakyti šių produktų, bet reguliariai vartoti mažais kiekiais, kad būtų išvengta staigių vaisto svyravimų kraujyje.

Šalutinis poveikis yra kraujavimas, anemija, vietinė trombozė, hematoma. Nervų sistemos aktyvumas gali būti sutrikdytas kuriant nuovargį, galvos skausmą, skonio sutrikimus. Kartais yra pykinimas ir vėmimas, pilvo skausmas, viduriavimas, kepenų funkcijos sutrikimas. Kai kuriais atvejais, oda yra paveikta, atsiranda violetinė pirštų spalva, parestezijos, vaskulitas ir galūnių švelnumas. Alerginė reakcija gali pasireikšti niežulys, dilgėlinė, angioedema.

Varfarinas draudžiamas nėštumo metu. Jis neturėtų būti skiriamas jokioms sąlygoms, susijusioms su kraujavimo grėsme (trauma, chirurgija, vidaus organų ir odos opa). Nenaudokite jo aneurizmoms, perikarditui, infekciniam endokarditui, sunkiai hipertenzijai. Kontraindikacija yra tinkamos laboratorinės kontrolės neįmanoma dėl laboratorijos prieinamumo ar paciento asmenybės savybių (alkoholizmas, organizavimo stoka, senilinė psichozė ir kt.).

Heparinas

Vienas iš pagrindinių veiksnių, užkertančių kelią kraujo krešėjimui, yra antitrombinas III. Nefrakcionuotas heparinas prisijungia prie jo kraujo ir kelis kartus padidina jo molekulių aktyvumą. Dėl šios priežasties reakcijos, nukreiptos į kraujo krešulių susidarymą kraujagyslėse, slopinamos.

Heparinas buvo naudojamas daugiau kaip 30 metų. Anksčiau jis buvo švirkščiamas po oda. Dabar manoma, kad nefrakcionuotas heparinas turėtų būti skiriamas į veną, o tai palengvina gydymo saugumą ir veiksmingumą. Subkutaniškai rekomenduojama naudoti mažos molekulinės masės heparinus, kurie bus aptarti toliau.

Heparinas dažniausiai naudojamas siekiant išvengti ūminio miokardo infarkto tromboembolinių komplikacijų, įskaitant trombolizę.

Laboratorinė kontrolė apima aktyvuoto dalinio tromboplastino krešėjimo laiko nustatymą. Atsižvelgiant į gydymą heparinu po 24–72 valandų, jis turėtų būti 1,5–2 kartus didesnis už pradinį. Taip pat būtina kontroliuoti trombocitų kiekį kraujyje, kad nepraleistų trombocitopenijos vystymosi. Paprastai heparino terapija trunka nuo 3 iki 5 dienų, palaipsniui mažindama dozę ir nutraukdama gydymą.

Heparinas gali sukelti hemoraginį sindromą (kraujavimą) ir trombocitopeniją (trombocitų skaičiaus sumažėjimą kraujyje). Ilgai vartojant didelėmis dozėmis, tikėtina, kad atsiras alopecija (alopecija), osteoporozė ir hipoaldosteronizmas. Kai kuriais atvejais pasireiškia alerginės reakcijos, taip pat padidėja alanino aminotransferazės kiekis kraujyje.

Heparinas yra kontraindikuotinas hemoraginiam sindromui ir trombocitopenijai, skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa, kraujavimas iš šlapimo takų, perikarditas ir ūminis širdies aneurizmas.

Mažos molekulinės masės heparinai

Depareparinas, enoksaparinas, nadroparinas, paraparinas, sulodeksidas, bemiparinas yra gaunami iš nefrakcionuoto heparino. Jos skiriasi nuo mažesnio molekulinio dydžio. Tai padidina vaistų saugumą. Veiksmas tampa ilgesnis ir labiau nuspėjamas, todėl mažos molekulinės masės heparinų naudojimas nereikalauja laboratorinės kontrolės. Jis gali būti atliekamas naudojant fiksuotas dozes - švirkštus.

Mažos molekulinės masės heparinų pranašumas yra jų veiksmingumas po oda. Be to, jie turi žymiai mažesnę šalutinio poveikio riziką. Todėl šiuo metu heparino dariniai išstumia hepariną nuo klinikinės praktikos.

Mažos molekulinės masės heparinai naudojami siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų chirurginių operacijų ir giliųjų venų trombozės metu. Jie vartojami pacientams, kurie yra ant lovos ir turi didelę tokių komplikacijų riziką. Be to, šie vaistai yra plačiai skiriami nestabiliai krūtinės anginai ir miokardo infarktui.

Šios grupės kontraindikacijos ir nepageidaujamas poveikis yra tokie patys kaip ir heparino. Tačiau šalutinio poveikio sunkumas ir dažnis yra daug mažiau.

Tiesioginiai trombino inhibitoriai

Tiesioginis trombino inhibitoriai, kaip rodo pavadinimas, tiesiogiai inaktyvuoja trombiną. Tuo pačiu metu jie slopina trombocitų aktyvumą. Šių vaistų vartojimas nereikalauja laboratorinės stebėsenos.

Bivalirudinas švirkščiamas į veną ūminio miokardo infarkto metu, siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų. Rusijoje šis vaistas dar nebuvo naudojamas.

Dabigatranas (pradaksa) yra tabletė, mažinanti trombozės riziką. Skirtingai nuo varfarino, jis neveikia maisto. Šio vaisto tyrimai yra vykdomi, su nuolatine prieširdžių virpėjimo forma. Vaistas yra patvirtintas naudoti Rusijoje.

Selektyvūs Xa faktoriaus inhibitoriai

Fondaparinuksas jungiasi su antitrombinu III. Toks kompleksas intensyviai inaktyvuoja X faktorių, mažindamas trombų susidarymo intensyvumą. Jis yra paskiriamas po oda ūminiu koronariniu sindromu ir venų tromboze, įskaitant plaučių emboliją. Vaistas nesukelia trombocitopenijos ir nesukelia osteoporozės. Laboratorinė jo saugumo kontrolė nereikalinga.

Fondaparinuksas ir bivalirudinas yra ypač skirti pacientams, kuriems yra didesnė kraujavimo rizika. Sumažinus kraujo krešulių dažnį šioje pacientų grupėje, šie vaistai žymiai pagerina ligos prognozę.

Fondaparinuksas rekomenduojamas naudoti ūmaus miokardo infarkto metu. Jis negali būti naudojamas tik su angioplastija, nes padidina kraujo krešulių susidarymo kateteriuose riziką.

Klinikiniai Xa faktoriaus inhibitorių tabletės.

Dažniausi šalutiniai reiškiniai yra anemija, kraujavimas, pilvo skausmas, galvos skausmas, niežulys, padidėjęs transaminazių aktyvumas.

Kontraindikacijos - aktyvus kraujavimas, sunkus inkstų nepakankamumas, netoleravimas vaisto komponentams ir infekcinis endokarditas.

Standartinis (frakcionuotas) heparinas ir mažos molekulinės masės (frakcionuoti) heparinai.

Heparino antikoaguliantinės savybės žinomos nuo praėjusio amžiaus pradžios (J. McLean, 1916). Praėjusio šimtmečio viduryje buvo nustatyta, kad heparino antikoaguliantų aktyvumui pasireikšti reikia plazmos kofaktoriaus, antitrombino (U.Abildgaard, 1968). Heparino antikoaguliantinis poveikis prasideda nuo heparino ir antitrombino sąveikos. Ši sąveika schematiškai pavaizduota Fig. 5

5 pav. Heparino antikoaguliantinio poveikio schema.

Heparinas yra labai sulfatuotas mukopolisacharidas. Kompozicijoje jis turi heterogeninę molekulių struktūrą, antikoaguliantų aktyvumą ir farmakokinetines savybes. Heparino molekulės yra molekulinės masės intervale nuo 3000 iki 30 000 Taip, vidutiniškai 15 000 (6 pav.).

6 pav. Heparino ir LMWH pasiskirstymas pagal molekulinę masę. LMWH - mažos molekulinės masės heparinas.

Tik apie trečdalis heparino molekulių turi unikalią pentasacharido seką, ir ši frakcija yra atsakinga už didžiausią heparino antikoagulianto poveikį. Heparino grandinės, neturinčios šio pentasacharido sekos, turi minimalų antikoaguliantų aktyvumą skiriant hepariną terapinėse dozėse.

Įeinant į kraujotaką, be antitrombino, heparinas prisijungia prie daugelio plazmos baltymų ir jo antikoaguliantinis aktyvumas mažėja. Šis mechanizmas paaiškina antikoagulianto atsako į hepariną skirtumus tarp pacientų, sergančių tromboembolinėmis komplikacijomis, ir atsparumo heparinui reiškinys. Heparinas taip pat jungiasi prie endotelio ląstelių ir makrofagų, o tai dar labiau apsunkina jo farmakokinetiką. Heparino prijungimas prie von Willebrand faktoriaus slopina nuo faktoriaus priklausomą trombocitų funkciją.

Heparino veiksmingumas pradiniame DVT gydyme labai priklauso nuo dozės. Remiantis atsitiktinių imčių tyrimų rezultatais, nustatyta, kad pacientai, kuriems gydymas prasidėjo mažomis dozėmis, dažniau pasikartojo trombozę nei tie, kuriems gydymas prasidėjo didelėmis dozėmis. Rekomenduojamas UFH vartojimo būdas gydant DVT yra į veną. Pacientams, vartojantiems į veną hepariną, hepariną vartojantiems pacientams pasikartojanti trombozė pasireiškia rečiau nei po oda, nes mažesnis poodinio heparino biologinis prieinamumas.

Mažos molekulinės masės heparinai gaunami iš heparino cheminiu arba fermentiniu depolimerizacijos būdu. LMWH svoris yra apie 1/3 nefrakcionuoto heparino masės. LMWH vidutinė molekulinė masė yra nuo 4000 iki 5000. LMWH, kaip ir heparinas, turi pagrindinį antikoaguliacinį poveikį, spartindamas su antitrombinu susijusį krešėjimo faktorių slopinimą. LMWH turi farmakokinetinių privalumų, palyginti su heparinu. Po oda švirkščiant LMWH biologinis prieinamumas yra apie 90%, o antikoaguliantinis poveikis yra labiau nuspėjamas, palyginti su heparinu. LMWH pusinės eliminacijos laikas po oda yra nuo 3 iki 6 valandų ir priklauso nuo dozės. Pagrindiniai šios grupės vaistai yra dalteparinas (fragmin), enoksaparino natrio druska (clexane), kalcio suproparinas (fraxiparinas). ir rekomenduojamų dozavimo režimų. Šie vaistiniai preparatai nėra keičiami dozėmis.

Fondaparinuksas. Praėjusio šimtmečio pradžioje pradėta tyrinėti aktyviausių heparino fragmentų, turinčių pentasacharidą, sintezę, kuri yra būtina, norint prisijungti prie antitrombino. 1987 m. Atha D. H. ir kolegos paskelbė pentasacharido grandinės likučių atradimą, kuris visų pirma nustatė jo aukštą aktyvumą. Šie tyrimai inicijavo fondaparinukso vystymąsi. Buvo sukurtas sintetinis antitrombino surišimo pentasacharido analogas, randamas heparinu ir LMWH. Jo struktūra buvo modifikuota, siekiant padidinti afinitetą antitrombinui, kuris padidino jo aktyvumą ir pusinės eliminacijos laiką. Gautas sintetinis pentasacharidas, fondaparinuksas, molekulinė masė buvo 1,728.

Fondaparinuksas sukelia prognozuojamą antikoaguliantų atsaką ir, vartojant po oda, 2–8 mg arba į veną nuo 2 iki 20 mg, yra linijinė farmakokinetika. Fondaparinukso prisijungimas prie kitų plazmos baltymų, išskyrus antitrombiną, yra minimalus. Dauguma vaisto yra susiję su antitrombinu.

Dėl jo beveik visiško biologinio prieinamumo po antikoagulianto atsako nuspėjamumo, ilgas fondaparinukso pusinės eliminacijos laikas gali būti skiriamas vieną kartą per parą po oda fiksuotomis dozėmis nekontroliuojant krešėjimo sistemos. Fondaparinuksas beveik visiškai priklauso nuo inkstų išskyrimo, todėl inkstų funkcija yra kontraindikacija.

NFG ir NMG paskyrimo kontraindikacijos. Alergija ir idiosinkratija; hemoraginė diatezė; trombocitų kiekis kraujyje 150 kg, kūno masės indeksas> 50 kg / m2). Nėštumo metu geriausias metodas LMWH dozavimui nėra apibrėžtas. Atsižvelgiant į anti-Xa aktyvumą kraujyje, galima didinti dozę pagal didėjančią nėščiosios masę arba kartą per 1-3 mėnesius. Pacientams, sergantiems sunkiu inkstų nepakankamumu, gydomoji LMWH paros dozė turėtų būti sumažinta perpus. Pasak ekspertų, esant sunkiam inkstų nepakankamumui arba labai mažai kūno masei, prevencinė pusė LMH yra sumažinta per pusę, o antsvoriui - 25%.

Heparino sukelta trombocitopenija. Įvedus UFG arba LMWH, galima sumažinti trombocitų skaičių kraujyje. Tai paprastai yra gerybinis reiškinys, kuris neturi klinikinių pasekmių ir išnyksta, kai sustabdomas heparinas. Tačiau, jei trombocitų kiekis sumažėja mažiausiai 50% nuo pradinio lygio ir (arba) yra mažesnis nei 100 109 / l, gali būti įtariama imuninės trombocitopenijos atsiradimas. Tokiu atveju reikia nutraukti bet kokį heparino vartojimą ir atlikti ultragarsinį apatinių galūnių venų tyrimą, kad būtų galima ieškoti DVT. Atkūrus trombocitų kiekį kraujyje, galima pereiti prie AVK, pradedant vartoti mažomis dozėmis (varfarino dozė neviršija 5 mg per parą).

Imuninė trombocitopenija paprastai pasireiškia po 5–14 dienų nuo heparino pradžios, bet gali pasireikšti anksčiau pacientams, kuriems neseniai buvo skiriamas heparinas. Jo atsiradimas dažniau tikimasi naudojant UFH, moterims ir chirurginiams pacientams (lyginant su ne chirurginiu). Norint laiku nustatyti imuninę trombocitopeniją, būtina reguliariai stebėti trombocitų kiekį kraujyje:

- įvedant profilaktines ar terapines heparino dozes - ne rečiau kaip kas antrą dieną nuo 4 iki 14 gydymo dienos arba tol, kol vaistas bus pašalintas anksčiau;

- jei pacientui per kitus 3,5 mėnesius buvo skiriamas heparinas, pirmas trombocitų skaičiaus nustatymas turi būti atliekamas per kitas 24 valandas nuo heparino pradžios, o bet kokio pablogėjimo per pusvalandį po intraveninio UFH vartojimo - nedelsiant.

Fondaparinukso natris

Sintetinis pentasacharido fondaparinuksas (Arixtra ®) turi būti skiriamas po pilvo odos 1 kartą per dieną. Nėra reikalo kontroliuoti anti-Xa aktyvumo lygį ir trombocitų skaičių kraujyje. Vaistas išsiskiria pro inkstus ir yra kontraindikuotinas pacientams, kurių kreatinino klirensas yra mažesnis nei 30 ml / min. Fondaparinuksas neturi priešnuodžio.

Vitaminas K antagonistai

Vitaminas K antagonistai arba netiesiogiai veikiantys antikoaguliantai yra tokie angitrombotiniai vaistai, kurie turi poveikį, dėl kurio kepenyse susidaro aktyvios K vitamino formos, reikalingos protrombino pirmtakų ir kai kurių kitų krešėjimo faktorių (VII, IX ir X faktorių) sintezei. Pagal veikimo mechanizmą netiesioginiai antikoaguliantai yra konkurencingi vitamino K1 antagonistai.

Kumarinų antikoaguliantinės savybės buvo nustatytos atsitiktinai. XX a. Pradžioje Šiaurės Amerikoje buvo pastebėta nauja galvijų liga, kuri pasireiškė kaip sunkus kraujavimas, kartais spontaniškai besivystantis ir dažniau po traumų. Kanados veterinarijos gydytojas F. Schofield 1924 m. Nustatė ryšį tarp kraujavimo karvių ir dobilų, kuriuos paveikė pelėsiai, naudojimas. 1939 m. K. Link et al. nustatė pirmąją kumarino serijos medžiagą - dicumarolį, dėl kurio karvėse atsirado vadinamoji „saldžiųjų dobilų liga“. 1940 m. Buvo susintetintas Dicumarolis, o 1941 m. Jis pirmą kartą buvo tiriamas žmonėms. Nuo to laiko sintetinami šimtai dikarolio darinių, iš kurių kai kurie plačiai naudojami kaip žiurkių nuodai. Nuo 1950 m. Netiesioginiai antikoaguliantai buvo plačiai naudojami venų trombozės gydymui ir profilaktikai.

Tarp netiesioginių antikoaguliantų pagrindinė grupė yra kumarino dariniai. Pastaraisiais metais daugelyje pasaulio šalių varfarinas tapo geriamuoju antikoaguliantais. Išgėrus, varfarinas greitai ir visiškai absorbuojamas virškinimo trakte. Didžiausia vaisto koncentracija sveikų asmenų kraujo plazmoje nustatoma po 60-90 minučių. Antikoaguliantų trukmė yra 4-5 dienos. Varfarinas beveik visiškai siejasi su plazmos baltymais, ir tik 1-3% laisvo varfarino įtakoja K vitamino konversiją į kepenis.

Kontraindikacijos. Absoliutus kontraindikacijos: alergija ir idiosinkratija, nėštumas, hemoraginis insultas istorijoje, hemoraginė diatezė, trombocitų skaičius kraujyje