Fenilinas slopina kepenyse susidarančių protrombino komplekso komponentų aktyvumą. Veiklioji vaisto medžiaga - fenindionas, be antikoaguliantinio poveikio, mažina lipidų kiekį.
Vaistas yra tablečių pavidalu, gali būti naudojamas namuose gydyti ir užkirsti kelią ligų, kurias sukelia kraujo krešulių susidarymas. Visas gydymo laikotarpis turi būti stebimas protrombino rodikliais.
Vidutinė narkotikų kaina iš Ukrainos gamintojo yra apie 200 rublių. Fenilinos apžvalgos rodo gerą vaisto veiksmingumą. Pacientai pastebi, kad tinkamai parinkus dozę, galima išlaikyti optimalią kraujo krešėjimo normą konkrečiai ligai, tačiau vaistas dažnai sukelia kraujavimą iš nosies ir poodinės hematomos.
Farmakologinės savybės
Kraujo krešėjimo procesas apima medžiagas (protrombiną, F VII, IX, X), kurių sintezė neįmanoma be K vitaminų, o vaistas greitai absorbuojamas, įveikia barjerą tarp kraujo ir kepenų, kaupiasi audiniuose.
Vaistas blokuoja aktyvios vitamino K sintezę, todėl sumažėja krešėjimo faktorių gamyba, pailgėja protrombino ir tromboplastino laikas.
Kepenyse yra vitamino K, todėl fenilina veikia lėtai. Koaguliacijos faktorių sumažėjimas yra ryškiausias po 30 valandų.
Naudojimo indikacijos
Fenilin vaistas skirtas:
- Tromboflebitas.
- TELA.
- Pooperacinė trombozė.
- Embolinis insultas.
- Tromboembolinės komplikacijos po širdies priepuolio.
Nuolatiniam vartojimui vaistas skiriamas po protezų kraujagyslių, širdies vožtuvų, stento padėjimo.
Kontraindikacijos
Vaistai, skirti sumažinti kraujo krešulius, nėra vartojami menstruacijų, nėštumo, žindymo, anemijos, po neseniai atliktų chirurginių intervencijų ir gimdymo metu.
Vaistas yra visiškai draudžiamas:
- Aneurizmas.
- Hemofilija, trombocitų disfunkcija.
- Hemoraginė diatezė.
- Kepenų cirozė.
- Padidėjęs kraujagyslių pralaidumas.
- Kepenų funkcijos sutrikimas.
- Perikardo uždegimas.
- Gydomieji virškinimo trakto pažeidimai.
- Piktybiniai navikai.
Fenilinas, vadovaujantis instrukcijomis, nėra skirtas pacientams, kurių protrombino koncentracija yra iki 70%, tiems, kurie negali atlikti bandymų arba nepriklausomai stebėti krešėjimo rodiklius.
Su amžiumi padidėja jautrumas antikoaguliantų poveikiui. Siekiant sumažinti kraujavimo riziką, ypač atsargiai, reikia paimti senesnių pacientų dozę.
Šalutinis poveikis
Neteisinga dozė, ilgalaikis vartojimas gali sukelti kraujavimą iš virškinimo trakto, kraujavimą raumenyse, kraujavimą iš makšties. Siekiant išvengti rimtų pasekmių, kraujas reguliariai tiriamas dėl krešulių susidarymo greičio (INR).
Retais atvejais padidėja kepenų fermentų kiekis, atsiranda gelta.
Virškinimo trakto organai į piliulę dažnai reaguoja su pykinimu, viduriavimu, vėmimu. Labai retai vaisto vartojimas sutrikdo kaulų čiulpų kraujodaros sutrikimą. Mažėja granulocitų, leukocitų skaičius.
Dažniausi šalutiniai reiškiniai, atsiradę gydant Finilin, yra:
- Odos alerginės reakcijos.
- Galvos skausmas
- Nesudėtingas kraujavimas iš burnos, nosies.
- Nedidelis kiekis kraujo šlapime.
Svarbu! Didelės alkoholio dozės kartu su Finilin perkrauna kepenis, gali sukelti cirozę ir toksišką hepatitą.
Narkotikų sąveika
Fenilino poveikis sumažėja: barbitūratai, meprotanai, vaistai, kurie padidina šlapimo susidarymo greitį ir neutralizuoja druskos rūgštį, vitaminus C ir K, geriamuosius kontraceptikus, ženšenį ir jonažolę.
Vaisto vartojimas su NVNU, aspirinu, penicilino antibiotikais padidina kraujavimo riziką. Fenilino poveikį sustiprina: trombolizikai, narkotiniai analgetikai, antibiotikai, steroidiniai hormonai, omeprazolas, metronidazolas, tricikliniai antidepresantai, dagilis, šalavijas, ginkgo biloba.
Pacientas turėtų pasakyti gydytojui, kokių vaistų jis vartoja norėdamas pasirinkti fenilino dozę, taip pat konsultuojasi renkantis vitaminų kompleksus, vaistažoles.
Naudojimo metodas
Kiekvieno paciento paros dozė parenkama individualiai, atsižvelgiant į INR rodiklius.
Pradėkite gydymą maža 0,12-0,18 g doze, kuri yra padalyta į 3-4 dozes. Antrą dieną vaisto kiekis sumažinamas iki 0,09-0,15 g, tada jis vartojamas po 0,03-0,06 g dviem dozėmis. Dienos dozė neturi viršyti 0,2 gramų. Dozavimas gali skirtis nuo protrombino lygio. PTI yra 40-60%. Mažiau nei 40% rodiklis laikomas pavojingu, o vaistas atšaukiamas.
Tromboembolinių komplikacijų prevencijai reikia 0,03 g per parą. Fenilin, kaip nurodyta naudojimo instrukcijoje, rekomenduojama vartoti kartu su heparinu. Antikoaguliantinis gydymas atliekamas privalomai tiriant krešulių susidarymo greitį. Sprendime atšaukti vaistą dozė palaipsniui mažinama. Vaistas turi būti atšauktas prieš kelias dienas iki operacijos.
Negalima pakeisti dozės. Perdozavimas pasireiškia kraujavimu ir kraujavimu. Protrombino laikas normalizuojamas skiriant K vitaminą. Masyvaus kraujavimo atveju naudojama plazma.
Programos funkcijos
Antikoagulianto gydymo metu būtina vengti intramuskulinių injekcijų, apriboti profesijas trauminiais sportais.
Jei pasireiškė šie simptomai, kreipkitės į gydytoją:
- Kraujavimas
- Juoda spalva.
- Kraujas šlapime.
- Gausios menstruacijos.
- Dėmės ant pilvaplėvės, klubų.
- Hematomos atsiranda be priežasties.
Fenilinos poveikis veikia kai kuriuos maisto produktus. Išskirti juos iš dietos visiškai nebūtina, tik siekiant sumažinti vartojimą.
Daugelis K vitamino yra žaliosiose daržovėse: špinatai, kremai, žalieji žirniai, kopūstai, brokoliai. Būtina apriboti:
- Žalia ir juoda arbata.
- Sojų ir alyvuogių aliejus.
- Veršiena, ėriena.
- Jautienos kepenys
- Braškės, spanguolės.
- Petražolės, žalios ir svogūnai.
Analogai
Prisiregistruokite su gydytoju, dirbančiu jūsų mieste, gali būti tiesiogiai mūsų svetainėje.
Sincumar turi tas pačias kontraindikacijas, išsiskyrimo formą ir šalutinį poveikį. Naudojant būtina laikytis atsargumo priemonių. Vaistas yra 2,5 karto brangesnis nei Fenilin.
Panašiai veikiant varfarinas yra mažiau toksiškas, tačiau reikalingas ir krešėjimo stebėjimas bei dozės koregavimas. Vaistas gaminamas Danijoje, Rusijoje, Baltijos šalyse, skiriasi savikaina. Daugelis pacientų renkasi Danijos tabletes. „Warfarin Nycomed“ kaina 2,5 karto siekė apie 180 rublių.
Xarelto yra skirtingas veikimo mechanizmas, slopina fermentą, kuris aktyvuoja protrombiną. Xarelto taip pat sukelia neigiamą poveikį, tačiau turi mažiau kontraindikacijų, yra suderinamas su beveik visais dažniausiai naudojamais vaistais. Taikant nereikia stebėti koaguliacijos rodiklių. Vienintelis trūkumas yra didelė kaina. Šimtą tablečių kainuoja apie 9 tūkst. Rublių.
Nerekomenduojama vaisto keisti be konsultacijos. Jei reikia pakeisti Fenilina, gydytojas pasirenka analogus ir dozes. Daugumai pacientų Xarelto nėra prieinama dėl išlaidų.
Kas yra geresnis Fenilin ar varfarinas? Abu vaistai veikia vienodai, gydymas atliekamas privaloma krešėjimo kontrole.
Antikoagulianto pasirinkimo problema insulto profilaktikai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu
E.L. Dolgova, I.M. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Saratovo valstybinis medicinos universitetas, Saratovo valstybinis medicinos universitetas V.I. Razumovskio Rusijos sveikatos ministerija
Ataskaitoje pateikiami literatūros duomenys apie tromboembolinių komplikacijų, susijusių su ne-vožtuviniu prieširdžių virpėjimu, problemą, antikoaguliantinio gydymo ypatumus šioje patologijoje ir sunkumus, su kuriais susiduriama pasirenkant vaistą insulto prevencijai.
Prieširdžių virpėjimas: aktualumas
Prieširdžių virpėjimas (AF) yra labiausiai paplitusi klinikinės praktikos aritmija, kuri sudaro apie trečdalį hospitalizacijų širdies aritmijoms [1,2]. Jos dažnis dažniausiai būna 1-2%; ir šis skaičius greičiausiai padidės per ateinančius 50 metų [3,4].
Prieširdžių virpėjimo tromboembolinės komplikacijos
AF yra susijęs su padidėjusia mirties, insulto ir kitų tromboembolinių komplikacijų (TEC) rizika, gyvenimo kokybės pablogėjimu, sumažėjusia fizinio krūvio tolerancija ir kairiojo skilvelio (LV) disfunkcija. Mirtingumas AF sergantiems pacientams yra padvigubintas, nepaisant kitų žinomų mirties prognozių [1,5,6,7].
Pacientams, sergantiems AF, išeminės insulto atsiradimo rizika yra 15% per metus, o rizika padidėja netgi esant asimptominei AF. [1,5,8,9]. Su aritmija susijusių insulto procentas bendroje kohortoje sukelia 7–37% smūgių, o senatvėje jis žymiai padidėja. Yra žinoma, kad kas ketvirtas pacientas, sergantis prieširdžių virpėjimu, atskleidžia ūminio insulto požymius po MRT. Todėl tarp šių ligų yra „atvirkštinis“ ryšys. Taigi, prieširdžių virpėjimo dažnis pacientams, sergantiems kriptogeniniu insultu, yra nuo 8 iki 12%. Šiuo atveju rekomenduojama kasdien stebėti EKG visiems pacientams, sergantiems insultu.
Daugeliu atvejų AF tromboembolinių komplikacijų priežastis, nepažeidžiant širdies aparato, yra kairiojo vidurinio audinio trombozė ir dažniau jo ausys [10-12].
Tromboembolinių komplikacijų rizikos susikaupimas pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu
Galimybių studijų rizikos suskaidymas tikrai gali padėti sušvelninti AF tromboembolijos naštą [13]. Nustatant klinikinius veiksnius, susijusius su insulto rizika, atsirado įvairių skalių, leidžiančių įvertinti jo vystymosi tikimybę. Paprasčiausias ir pritaikytas realiam gyvenimui yra CHADS2 skalė [13], kuri yra pagrįsta rizikos veiksnių įvertinimu pacientams, kurių AF nėra. Šią skalę rekomenduojama naudoti pradiniam insulto rizikos įvertinimui pacientui, turinčiam ne vožtuvo AF [5].
2010 m. Buvo pakeista CHADS2 skalė, prie kurios pridėta keletas naujų insulto rizikos veiksnių. Nauja skalė, skirta įvertinti insulto riziką, vadinama CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VAS yra insulto rizikos veiksnių santrumpa anglų kalba: insultas / TIA / sisteminė tromboembolija, širdies nepakankamumas, hipertenzija, amžius ≥ 75 metai, cukrinis diabetas, insultas, kraujagyslių liga, 65-74 metų amžiaus ir moterys. Pagal šią skalę vertinami 2 balai: insultas / TIA ir amžius ≥ 75 metai. Kiti rizikos veiksniai yra 65–74 metų amžius, arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, širdies nepakankamumas, kraujagyslių ligų buvimas (miokardo infarktas, aterosklerozinės plokštelės aortoje, periferinė arterinė liga, įskaitant revaskuliarizaciją, amputacija ar arterinės stenozės angiografiniai požymiai), moterys - apskaičiuota po vieną tašką.
CHA2DS2VASc skalę rekomenduojama atlikti išsamiai ieškant rizikos veiksnių pacientams, kurių CHADS2 indekso reikšmė yra nuo 0 iki 1 taško [1.5].
Tromboembolinių komplikacijų prevencija
Pagrindinės insulto prevencijos kryptys
Daugybė klinikinių tyrimų (AFASAK; SPAF I; CAFA; EAFT; BAATAF ir kt.) Įtikinamai patvirtino antitrombotinio gydymo veiksmingumą pacientams, sergantiems AF [15-19].
Tarp anti-trombozinių vaistų, antitrombocitinių preparatų ir antikoaguliantų buvo naudojami siekiant užkirsti kelią galimybių studijoms per stebėjimo metus. Tarp trombocitų trombocitų mažinančių vaistų buvo tiriamas daugiausiai 50–1300 mg acetilsalicilo rūgšties monoterapijos vartojimas [20].
8 randomizuotuose tyrimuose, kuriuose iš viso dalyvavo 4876 pacientai, anti-trombocitų terapijos, daugiausia ASA, profilaktinis poveikis, lyginant su placebu, buvo įvertintas pacientams, sergantiems AF [21]. Geriausias rezultatas buvo užfiksuotas SPAF-I tyrime, pagal kurį insulto rizika gydant ASA 325 mg per parą sumažėjo 42%, palyginti su placebu [21]. Skirtingų klinikinių grupių rizikos sumažėjimo laipsnis gerokai skyrėsi (94% pacientų, kuriems galėjo gydyti varfarinu, ir tik 9% pacientų, kuriems gydymas varfarinu buvo nepriimtinas). Be to, ASA buvo mažiau veiksminga vyresniems nei 75 metų žmonėms ir nesukėlė sunkių ar pasikartojančių smūgių [5].
Tarp netiesioginių antikoaguliantų, skirtų užkirsti kelią galimybių studijoms, buvo naudojami: monokumarinai (varfarinas, syncumar), dikumarinai (dikumarinas, neodikumarinas), indandionai (fenilin), klinikinėje praktikoje, varfarinas ir fenilinas buvo naudojami iki šiol. Preparatai iš dikumarinų ir ciklokumarinų grupės praktiškai nenaudojami.
Per pastaruosius 10-15 metų, registruotų naujų antitromboziniai narkotikų siunta: antitrombocitiniais preparatais (klopidogrelio prasugrelis, Tikagreloro, blokatorių glikoproteino IIb / IIIa receptorių) inhibitoriai Xa faktoriaus (fondaparinuksą, idraparinux, rivaroksabanas, apixaban), tiesioginio (selektyvūs), trombino inhibitorius (bivalirudinas, dabigatranas, argatrobanas). Klinikinių tyrimų stadijose yra daug molekulių (otamiksabanas, drotrecodinas alfa, tifakodinas, endoksabanas, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054021).
Aktyvus netiesioginių antikoaguliantų naudojimas, siekiant užkirsti kelią AF tyrimams, natūraliai sukelia kitą problemą - hemoragines komplikacijas! Nurodant juos, reikia atidžiai stebėti paciento saugumo principą: būtina griežta klinikinė ir kai kuriais atvejais laboratorinė kontrolė.
Prieš pradedant gydymą antikoaguliantais, taip pat būtina įvertinti kraujavimo riziką. Europos ekspertai siūlo naudoti „HAS-BLED“ indeksą [5], į kurį įeina šie rodikliai: hipertenzija, kepenų ir inkstų struktūros sutrikimai, insultas, kraujavimas, labilus INR, amžius virš 65 metų, vartojant tam tikrus vaistus ir alkoholį. ≥3 indekso reikšmė rodo didelę kraujavimo riziką ir reikalauja ypatingo dėmesio ir dėmesio skiriant bet kokį antitrombotinį vaistą.
Antikoaguliantinio gydymo insulto pradžios klausimas taip pat svarbus, siekiant išvengti išeminio insulto pasikartojimo. Individualios paciento charakteristikos, pvz., Antikoaguliacijos indikacijos, išeminis insulto tūris, amžius, reperfuzijos gydymas, antikoaguliantų savybės, gali turėti įtakos sprendimui, kada pradėti gydymą antikoaguliantais [22]. Remiantis tuo, manoma, kad toks gydymas gali būti pradėtas net pirmąsias dienas po insulto.
Didėja susidomėjimas naujais vaistais, turinčiais įtakos hemostazės sistemai, o naujų indikacijų registravimo dinamika reikalauja reguliariai peržiūrėti rekomendacijas dėl įvairių antitrombotinio gydymo aspektų.
Tolesnėse šio darbo dalyse skaitytojui pateikiama išsamesnė anksčiau vartojamų svarbiausių vaistų veiksmingumo ir saugumo analizė, kurios tikslas buvo užkirsti kelią insultui ne vožtuvo prieširdžių virpėjimu.
Varfarinas yra geriamasis netiesioginio veikimo antikoaguliantas, slopina K-vitamino priklausomų kalcio priklausomųjų krešėjimo faktorių II, VII, IX ir X sintezę, taip pat kepenyse esančius C, S ir Z baltymus. Vartojant terapines dozes, varfarinas 30–50% sumažina koaguliacijos faktorių sintezę ir sumažina jų biologinį aktyvumą. Vaistas vartojamas vieną kartą po valgio, pageidautina tuo pačiu metu (17-19 val.). Varfarino dozė parenkama kontroliuojant INR. Optimalios INR ribos, kurios turi būti pasiekiamos gydant netiesioginiais antikoaguliantais, neturinčiais vožtuvo AF, yra 2,0–3,0.
Tarp antitrombozinės terapijos, siekiant užkirsti kelią galimybių studijai, varfarinas yra dažniausiai vartojamas vaistas. Paskutinių 6 metų paskyrimų skaičius išaugo 45%. Šis neabejotinas varfarino lyderis yra susijęs su įrodyta, kad jis yra veiksmingas pacientams, sergantiems AF ir dideliu insulto pavojumi [23].
Varfarino pranašumas, lyginant su ASA, neabejotinai yra didesnis sumažėjimas pagal insulto ir bendro mirtingumo riziką pacientams, sergantiems AF - atitinkamai 62 ir 26% [15,18,24].
Sėkmingai atlikus varfarino vartojimo tyrimų rezultatus, buvo tiriamas kombinuoto gydymo varfarinu ir ASA veiksmingumas, siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų pacientams, kuriems yra didelis ir mažas rizikos AF (SPAF III, AFASAK II). Šių tyrimų rezultatai rodo, kad varfarino ir ASA derinys sumažina insulto riziką 36%, tačiau labai padidėja kraujavimo iš išorės rizika [25,26].
Bandymas skirti ASK ir klopidogrelio derinį kaip varfarino alternatyvą nebuvo sėkmingas, o AKR-W tyrimas buvo nutrauktas anksti dėl aiškaus varfarino pranašumo [27]. Ši nauda buvo pasiekta dėl insulto, emolio ir širdies ir kraujagyslių ligų. Įdomu tai, kad hemoraginių komplikacijų dažnis nesiskyrė. Tačiau, kai neįmanoma nustatyti vitamino K antagonistų pacientams, kuriems yra maža kraujavimo rizika, 2010 m. Lapkričio mėn. Europos kardiologų draugija rekomendavo naudoti dvigubą trombocitų trombocitų trombocitų terapiją (acetilsalicilo rūgštį ir klopidogrelį) kaip alternatyvą varfarinui AF [28].
Būtinybė palaikyti optimalų hipokoaguliaciją per visą varfarino vartojimo laikotarpį lemia ypatingą laboratorinės kontrolės svarbą! Nesugebėjimas užtikrinti laboratorinės kontrolės tampa neįveikiama kliūtimi naudoti antikoaguliantus.
Visi bandymai palengvinti, gerinti antikoaguliantinio gydymo kontrolės kokybę ir veiksmingumą dabar sumažinami iki daugkartinio INR lygio nustatymo, o tai savo ruožtu susieja pacientą su konkrečia laboratorija, nepaisant esamų INR apibrėžimo standartų ir tarptautinio jautrumo indekso naudojimo..
Kitas „senųjų“ geriamųjų antikoaguliantų, fenilino, atstovas priklauso indandijų grupei. Struktūra skiriasi nuo 4-hidroksikumarino grupės (monokumarinų) vaistų, tačiau veikimo mechanizmas yra artimas jiems; sukelia hipoprotrombinemiją, susijusią su protrombino susidarymo sutrikimu kepenyse, taip pat sukelia VII, IX, X faktorių susidarymo sumažėjimą. Fenilinas taip pat reikalauja daug kartų (2-3 kartus), turi nestabilų poveikį, o svarbiausia yra labai toksiškas (hematopoetinis slopinimas, hepatotoksinis poveikis). Įprotis taip pat turi ypatingą šalutinį poveikį - jie dažo palmių oranžinę ir šlapimo rausvą. Šios grupės vaistai beveik neveikia visame pasaulyje dėl jų nestabilumo ir toksiškumo. Pastarosios grupės naudojimas rekomenduojamas tik tuo atveju, jei neįmanoma naudoti monokumarinų, kurie neabejotinai yra pirmosios eilutės priemonė! Optimalus antikoaguliantinis poveikis, vienas vartojimas nustato varfarino pranašumus fenilino atžvilgiu.
Rusijoje fenilinas ilgą laiką buvo naudojamas dėl nepakankamo pasirinkimo, o varfarinas buvo naudojamas tik nuo 2001 m. Per metus mūsų šalyje varfarinas greitai paplito ir beveik išstumė feniliną iš praktikos.
Narkotikai - alternatyva varfarinui. Privalumai ir trūkumai
Iki šiol vieninteliai geriamieji antikoaguliantai, kurių klinikinis veiksmingumas buvo įrodytas ne vožtuvo AF, buvo vitamino K antagonistai, varfarinas. Tačiau šioje grupėje esantys vaistai turi daug funkcijų, kurios labai trukdo jų tinkamam naudojimui praktikoje. Taigi, priklausomybė nuo poveikio daugeliui aplinkybių (lytis, amžius, rasė, mityba, vienodas gydymas, tam tikrų ligų buvimas ir tam tikros genetinės savybės) lemia individualios dozės parinkimo poreikį naudojant INR. Kaip jau minėta, vartojant varfariną reikia reguliariai stebėti ir, jei reikia, koreguoti dozę, kuri kai kuriems pacientams sunku. Be to, yra žinoma, kad paciento nesugebėjimas patekti į terapinį „langą“ yra dar pavojingesnis dėl jo poveikio, nei visiško antikoaguliantinio gydymo nebuvimo.
Pacientų, kurių INR kontrolė prastai kontroliuojama, skaičius Rusijoje yra gerokai didesnis nei Vakarų Europoje ir JAV ir dažnai viršija 50 proc. Pastarasis dar kartą pabrėžia alternatyvaus gydymo galimybės svarbą.
Ieškant naujų geriamųjų antikoaguliantų, kurie yra veiksmingi, saugūs ir lengvai naudojami, daugiausia dėmesio skirta tiesioginiams trombino inhibitoriams ir Xa faktoriaus inhibitoriams.
Pirmasis vaistas buvo ximelagatranas, tiesioginis trombino inhibitorius (IIa faktorius). SPORTIF III ir SPORTIF V tyrimai nustatė fiksuotą ximelagatrano dozę ir jos veiksmingumą bei saugumą, panašų į varfariną [29,30]. Pacientai buvo atsitiktinai suskirstyti į gydymą ximelagatran, vartojant 36 mg 2 kartus per parą dozę arba varfariną kontroliuojant INR. Nepaisant to, kad nėra aiškių pranašumų prieš varfariną, buvo verta atkreipti dėmesį į priėmimo patogumą ir laboratorinės kontrolės trūkumą. Tačiau gana greitai po ximelagatrano išsiskyrimo farmacijos rinkoje šis vaistas buvo pašalintas dėl jo kepenų toksiškumo.
Tiesioginiai trombino inhibitoriai - Dabigatran Etexilate
Dabigatrano eteksilatas yra vaistas iš tiesioginių trombino inhibitorių, provaisto, kuris serumo esteraze greitai transformuojamas į dabigatraną, stiprų tiesioginį trombino inhibitorių. Dabigastranas veikia greitai ir turi tiesioginį farmakokinetinį poveikį. Taigi, nuspėjamas ir stabilus rezultatas.
Labai svarbu, kad dabigatranas veiktų mažai vaistų sąveikos ir mažai maisto sąveikos. Vienas iš pagrindinių šio vaisto privalumų, palyginti su varfarinu, yra tai, kad nereikalauja reguliarios hemostatinės sistemos laboratorinės stebėsenos. Yra du vaisto vartojimo būdai - 110 arba 150 mg 2 kartus per dieną.
Dabigatrano ir varfarino veiksmingumas ir saugumas buvo tiriamas RE-LY tyrime. Į tyrimą įtrauktas kriterijus buvo ne vožtuvo AF buvimas kartu su bent vienu papildomu rizikos veiksniu. Insultas buvo 12,5% pacientų, TIA - 9,2%; 1,7% dalyvių patyrė abiejų sąlygų. Šis pogrupis skyrėsi nuo bendrojo tyrimo populiacijos CHADS2 skalėje (1, 2 ir ≥ 3 balai buvo 0, 10 ir 90% pacientų, palyginti su 41, 41 ir 18%).
Efektyviausia dabigatrano dozė yra 150 mg du kartus per parą. Atliekant šią dozę RE-LY tyrime, šis vaistas žymiai sumažino insulto riziką, palyginti su varfarinu, ir nesiskyrė nuo didelės kraujavimo rizikos. Šioje dozėje vaistas turėtų būti skiriamas daugumai AF sergančių pacientų. Mažiau veiksmingos, bet saugesnės 110 mg dozės du kartus per parą pasirinkimas yra galimas pacientams, kuriems yra didelė didelės kraujavimo rizika, pavyzdžiui, 75 metų ar vyresni, vidutinio inkstų funkcijos sumažėjimo (kreatinino klirensas 30-50 ml / min.), HAS indeksas BLED≥3, tuo pat metu vartojant P-glikoproteino inhibitorius, buvęs kraujavimas iš virškinimo trakto.
Tyrime RE-LY nebuvo pacientų, turinčių širdies ligų širdies ligą, kuri neleidžia vertinti dabigatrano veiksmingumo ir saugumo tokiems pacientams. Pacientams, kuriems neveikia vožtuvo širdies liga ir AF, rekomenduojama antikoaguliacija gydant varfarinu (INR 2,0–3,0) atitinka pacientų, kuriems nėra AFS. Tokiais atvejais dabigatranas greičiausiai galėtų būti varfarino alternatyva. Tačiau pacientams, sergantiems protezų širdies vožtuvais, reikia intensyvesnio antikoaguliacijos, todėl iki lyginamųjų tyrimų pabaigos pirmenybė turėtų būti teikiama varfarino vartojimui. Be to, vožtuvo AF laikoma kontraindikacija vartojant dabigatraną.
Ken Uchino darbe pažymėta, kad dabigatrano vartojimas yra susijęs su tendencija padidinti miokardo infarkto riziką, priešingai nei varfarinas, kuris prisideda prie jo prevencijos; tačiau šie skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi. [31].
Gage B.F darbe atlikta RE-LY tyrimo analizė siekiant nustatyti, ar pacientams reikia perkelti varfariną į dabigatraną. Buvo padaryta išvada, kad, atsižvelgiant į dvigubą paros dozę ir didesnę dabigatrano nepageidaujamų šalutinių reiškinių riziką, perduodantys pacientai, jau vartoję varfariną ir gerai kontroliuojantys INR su dabigatranu, kai kuriais atvejais gali būti nepraktiški. Pasirinkus pacientus, sergančius AF, ir bent 1 papildomą insulto rizikos veiksnį, kuris gali būti naudingas gydant dabigatraną vietoj varfarino, reikia atsižvelgti į paciento individualias savybes, įskaitant galimybę laikytis 2 p / paros režimo, prieinamumo antikoaguliacinei programai, kad būtų užtikrinta įprastinė INR stebėsena, paciento pageidavimai, gydymo išlaidos ir kiti veiksniai [32]. Jei paciento INR yra sunkiai stebimas, tuomet, kai padidėja stabilumas, dabigatrano vertė ir jo indėlis į mirtingumą ir insulto prevenciją didėja. Remiantis šiuo tyrimu, 2010–2011 m. Dabigatranas įtraukė Amerikos kardiologijos koledžo, Amerikos širdies asociacijos ir širdies ritmo draugijos rekomendacijas, skirtas pacientams, sergantiems insultu ir AF, gydyti kaip alternatyva varfarinui [33].
Pažymėtina, kad naujausiame tyrime, kuriame analizuojami duomenys apie daugiau kaip 20 000 pacientų, sergančių AF, vartojusių dabigatraną, buvo mažesnė kraujavimo rizika šioje pacientų grupėje nei vartojusiems varfariną [34].
Alternatyva vitamino K antagonistams šiuo metu yra naujas geriamasis antikoaguliantas, Xa faktoriaus apiksabano inhibitorius, kuris, kaip įrodyta, užkerta kelią venų trombozei ir embolijai [35,36].
Apiksabanas yra galingas tiesioginis Xa faktoriaus inhibitorius, grįžtamai ir selektyviai blokuoja aktyvų fermento centrą. Apiksabanas keičia kraujo krešėjimo sistemos rodiklių vertes: jis plečia protrombino laiką (PT), tarptautinį normalizuotą santykį (MHO) ir aktyvuotą dalinį tromboplastino laiką (APTT). Šių rodiklių pokyčiai naudojant vaistą yra nedideli ir individualūs. Todėl jų vartoti apiksabano farmakodinaminiam aktyvumui įvertinti nerekomenduojama.
Saugumo sumetimais, apiksabanas gali būti laikomas panašiu į aspiriną. Didelis, daugiacentris, atsitiktinių imčių tyrimas AVERROES palygino apiksabano ir aspirino veiksmingumą ir saugumą pacientams, sergantiems AF, kurie buvo laikomi netinkamais gydyti vitamino K antagonistais, apiksabano terapinis veiksmingumas buvo nustatytas visuose svarbiuose dalyvių pogrupiuose. Visų pirma, tarp 764 pacientų, kuriems yra didelė insulto rizika (insultas arba TIA), apiksabanas daugiau nei trigubai padidino pirminių rezultatų (insulto ir sisteminės embolijos) dažnį: 2,5% per metus, palyginti su 8,3% per metus, vartojant aspirino (p 0)., 05). Rivaroksabanas neturėjo įtakos mirtingumui. Hemoraginio insulto rizika didelės kraujavimo struktūroje sumažėjo 35%, palyginti su varfarinu. Efektyvumo skirtumas tarp rivaroksabano ir varfarino buvo tik pacientų grupėje, kuri nepažeidė protokolo ir atsisakė vartoti narkotikus. Šis statistinės analizės metodas „pagal protokolą“ reiškia dirbtinį atsitiktinių imčių pacientų atranką, kurie baigėsi tyrimu ir nėra visuotinai pripažintas standartinis metodas, priešingai nei griežčiau statistiškai analizuojama visų pacientų, dalyvaujančių tyrime (ITT, ketinimas gydyti). Standartinė statistinė visų randomizuotų pacientų (ITT) ROCKET AF tyrimo analizė rivaroksabano pranašumo prieš varfariną atžvilgiu neparodė. Todėl pagrindinė ROCKET AF tyrimo išvada yra palyginamasis rivaroksabano ir varfarino veiksmingumas ir saugumas. Ekspertai kritikavo mažą gydymo intervalą (VTD) pacientams, vartojantiems varfariną ROCKET AF tyrime, kuris buvo 57,8% (ty gydymas varfarinu buvo prastai stebimas). Akivaizdu, kad tai įvyko dėl dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo dizaino. Šiuo klausimu kyla klausimas: kokie būtų rezultatai su geru standartinės terapijos stebėjimu tyrime ROCKET AF? Yra ir kitas klausimas: ar daugelyje pacientų galima pasiekti gerą standartinės terapijos kontrolę?
Taigi reikia pažymėti, kad rivaroksabanas neviršijo varfarino, nes jis gali užkirsti kelią trombozinėms komplikacijoms, tačiau šiuo atžvilgiu jis buvo panašus.
Atsižvelgiant į ksabanovo vartojimo saugumą, šie vaistai paprastai parodė panašius sunkaus kraujavimo ir kliniškai reikšmingo kraujavimo atvejus, taip pat gerokai mažesnį intrakranijinį kraujavimą nei varfarinas. Taip pat neįmanoma pabrėžti, kad iš tikrųjų mažesnė dalis varfarino vartojančių pacientų turi optimalią INR reikšmę. Pastarasis rodo, kad apiksabano ir rivaroksabano „praktiškumas“ yra didesnis nei varfarino.
Pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, reikia skirti daug dėmesio skiriant tinkamą antikoaguliantą. Visų pirma, jums reikia žinoti apie narkotikų pasirinkimą. Pacientui, turinčiam vožtuvo AF, situacija vienareikšmiškai sprendžiama varfarino naudai. Šiam vaistui paskirti taip pat dažnai reikalingas ne vožtuvo AF.
Vienkartinio naudojimo patogumas, aukštas terapinio veiksmo nuspėjamumas, tinkamas veiksmingumo ir saugos derinys su varfarinu su griežtu pacientų drausmės poreikiu ir kruopštaus INR stebėsena, pasiekus tikslinį rodiklio lygį. Reikia nepamiršti, kad širdies ligoniams, sergantiems AF, akivaizdu, kad reikia nuodugniau atlikti klinikinį tyrimą, kad būtų galima prognozuoti individualią terapinę varfarino dozę ir jos pasirinkimo trukmę, taip pat galimybę perkelti pacientus į kitus šiuolaikinius gydymo būdus su alternatyvomis varfarinu.
Nauji geriamieji antikoaguliantai, įskaitant dabigatraną, rivaroksabaną ir apiksabaną, pasižymi greitu poveikiu ir turi gana nuspėjamą farmakokinetiką, dėl ko jie gali būti skiriami fiksuota doze ir nereikalauja reguliaraus krešėjimo kontrolės.
Pažymėtina, kad tiesioginis naujų geriamųjų antikoaguliantų palyginimas dar nebuvo atliktas. [39]. Dėl netiesioginio naujų antikoaguliantų saugumo palyginimo, atkreipiamas dėmesys į tai, kad gydymo apiksabanu metu didelių kraujavimų skaičius buvo mažesnis nei dabigatrano ir rivaroksabano. Virškinimo trakto ir ekstrakranialinių kraujavimų skaičius taip pat buvo žymiai mažesnis apiksabane, palyginti su didžiausia dabigatrano doze ir kitu Xa faktoriaus inhibitorių atstovu. Nesant tiesioginių lyginamųjų tyrimų, panašus požiūris į palyginimą bent jau leidžia palyginti palyginti palyginamus naujų geriamųjų antikoaguliantų poveikį veiksmingumo galutiniams taškams, o kartais dar svarbiau - saugumui. Lyginant geriamuosius geriamuosius antikoaguliantus su veiksmingumu pacientams, kuriems CHADS2 skalėje buvo 3 ar daugiau taškų, nustatyta, kad apiksabano ir dabigatrano (150 mg per parą) veiksmingumas yra geresnis, palyginti su rivaroksabanu ir mažesne dabigatrano doze (110 mg per parą). Kalbant apie saugumą, lyderis buvo apiksabanas. Palyginus naujų geriamųjų antikoaguliantų veiksmingumą, apiksabanas ateityje gali būti laikomas saugiausiu (pagal hemoraginių komplikacijų dažnumą) šiuo metu registruotų šios grupės vaistų. Įdomu tai, kad ARISTOTLE tyrime apiksabano veiksmingumas ir saugumas nepriklausė nuo pacientų amžiaus ir nuo inkstų funkcijos sumažėjimo laipsnio (glomerulų filtracijos greitis), kuri taip pat yra labai svarbi klinikinė charakteristika.
Tam tikras naujų antikoaguliantų trūkumas yra veiksmingų priešnuodžių trūkumas ir standartizuoti tyrimai, tiksliai matuojant vaisto koncentraciją plazmoje ir antikoaguliantą. Tuo pat metu praktinė sveikatos priežiūra neturi realaus greitai veikiančio priešnuodžio prieš varfariną. Perdozavus xabaną, šviežia šaldyta plazma gali būti naudojama kaip nespecifinis „priešnuodis“, kuris yra mažiau veiksmingas vartojant dabigatraną. [38].
Dabartinė padėtis ir ekonominiai veiksniai (palyginti didelės xabanų ir kranų kainos) gali paskatinti tai, kad varfarinas bus plačiai naudojamas artimiausiais metais, palaipsniui pakeisdamas naujus antikoaguliantus.
1. Lip G. G., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Europos širdies tyrime dėl prieširdžių virpėjimo. Chest 2010, 137: 263–272.
2. Stewart S., Murphy N., Walker A. et al. Naujos epidemijos išlaidos. ekonominė prieširdžių virpėjimo JK analizė. Heart 2004, 90: 286-292.
3. Patel MR už ROCKET AF vykdomąjį valdymo komitetą. Xa inhibitorius rivaroksabanas, lyginant su varfarinu, pacientams, sergantiems nekvalifikuota prieširdžių virpėjimu (ROCKET AF). 2010 m. 122 (Suppl. 21): 2217.
4. Wadelius M., Chen L.Y., Downes K. et al. (2005). Dažni VKORC1 ir GGCX polimorfizmai, susiję su varfarino doze. Farmakogenomika J, 5 (4): 262-70
5. ACC / AHA / ESC gairės pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu // Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429.
6. Feinberg W.M., Cornell E.S., Nightingale S.D. et al. Insultų profilaktika prieširdžių virpėjimo tyrėjų santykiuose F1.2 ir pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu, tarptautinis normalizavimas. Stroke 1997; 28: 1101-1106.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Prieširdžių virpėjimo tyrimų rezultatai: santrauka. Prieširdžių virpėjimo kompetencijos tinklas (AFNET) ir Europos širdies ritmo asociacija (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803–2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. et al. Padidėjęs ligoninių priėmimas prieširdžių virpėjimui. Epidemiologija 2003; 14: 666-672.
9. Levy S., Maarek M., Coumel P. et al. ALFA tyrimas. 1999 m. Prancūzijos kardiologų kolegija; 99: 3028-3035.
10. Go A. S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. Anatomijos fibriliacijos (ATRIA) tyrimas. JAMA 2001, 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D. M., Wang, T.J., Leip E.P. et al. Prieširdžių virpėjimo atsiradimo rizika. „Framingham“ širdies tyrimas. Cirkuliacija 2004; 110: 1042-1046.
12. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Trombogenezės mechanizmai prieširdžių virpėjime: peržiūrėta Virchow'o triada // Lancet 2009.-373.-p.155–166
13. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al. Nacionalinio prieširdžių virpėjimo registro. JAMA 2001; 285: 2864–2870.
14. Hylek, E.M., Go, A.S., Chang, Y., et al. Mirtingumo ir mirtingumo seka prieširdžių brillacijoje.. N Engl J Med 2003; 349: 1019–1026.
15. Petersenas, P., Boysen, G., Godtfredsen, J., et al. Placebo kontroliuojamas randomizuotas varfarino ir aspirino tyrimas lėtiniam virpėjimui. Kopenhagos AFASAK tyrimas. Lancet 1989; 1: 175–179.
16. Prieširdžių virpėjimo tyrimas. Galutiniai rezultatai. 1991 m. 84: 527–539.
17. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M., et al. Kanados prieširdžių virpėjimo antikoaguliacijos (CAFA) tyrimas. J. Am. Coll. Cardiol 1991; 18: 349–355.
18. EAFT (Europos prieširdžių virpėjimo bandymo) tyrimo grupė. Prieširdžių virpėjimas po trumpalaikio išeminio priepuolio ar nedidelio insulto gydymo. Lancet 1993; 342: 1255–1262.
19. Bostono srities tyrimas dėl prieširdžių virpėjimo tyrėjų. Mažos dozės gydymo poveikis pacientams, sergantiems neheumatiniu prieširdžių virpėjimu. N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1505-1511.
20. Antitrombotinių trialistų bendradarbiavimas. BMJ 2002; 324: 71–86.
21. Hart R. G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analizė: antitrombozinis gydymas, siekiant išvengti insulto pacientams, kuriems yra priešvalivinė prieširdžių virpėjimas. Ann Intern Med 2007; 146: 857–67.
22. Ischeminės insulto gairės dėl ankstyvo suaugusiųjų valdymo; Insultas. 2007; 38: 1655-1711; iš pradžių paskelbta internete 2007 m. balandžio 12 d
23. Stroke rizika prieširdžių virpėjimo darbo grupėje. 12 pacientų, sergančių priešvaleniniu prieširdžių virpėjimu, palyginimas. Insultas 2008; 39: 1901–10.
24. Varfarinas prieš aspirino prieširdžių virpėjimą: insultų prevencija prieširdžių virpėjimo II tyrime. Lancet 1994; 343: 687–691.
25. Cleland J.G.F., Findlay I., Jafri S. et al. Varfarino / aspirino tyrimas širdies nepakankamumu (WASH): Randomizuotas tyrimas, lyginant antitrombotines strategijas pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu. Amer. Heart J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V.C., Singer, D.E., Chang, Y., et al. Prieširdžių virpėjimas ir prieširdžių virpėjimas (ATRIA). 2005 m. 112: 1687-1691.
27. AKTUALINĖ Rašymo grupė Klopidogrelis ir aspirinas, palyginti su geriamuoju kobalto ritmo koaguliacijos režimu, su Irbesartanu: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Lancet2006; 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (klopidogrelis). Nuomonės santrauka. EMA / CHMP / 740480/2010. Žmonėms skirtų vaistų komitetas (CHMP). 2010 m. Lapkričio 18 d.
29. Olsson S.B. Trombino inhibitorius ximelagatran SPORTIF III vykdomasis valdymo komitetas Tyrėjai: Trombino inhibitoriaus ximelagatrano insulto profilaktika, palyginti su ne vožtuviniu prieširdžių virpėjimu (SPORTIF III): atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Lancet 2003; 362: 1691-1698.
30. Albers G. W., Diener H. C., Frison L. ir kt. Ximelagatran vs varfarinas dėl insulto prevencijos pacientams, sergantiems nekvalifikuota prieširdžių virpėjimu: randomizuotas tyrimas. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD; Adrian V. Hernandez, MD, PhD. Ūminių vainikinių įvykių asociacija. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Ar galime pasikliauti RE-LY? N Engl J Med.2009; 361: 1200-1202.
33. Wann L. S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. et al / 2011 ACCF / AHA / HRS sutelktas atnaujinimas (Dabigatran atnaujinimas). Ataskaita apie Amerikos kardiologijos koledžo fondą (Amerikos širdies asociacijos darbo grupė praktikos gairėse. Apyvarta 2011; 123: 1144-1150).
34. Mary Ross Southworth, Pharm.D., Marsha E. Reichman, Ph.D., ir Ellis F. Unger, M.D. Dabigatranas ir pranešimai apie vaistus po vaistinio preparato pateikimo į rinką. Naujosios Anglijos medicinos žurnalas. 2013 m. Balandžio 4 d. Massachusetts Medical Society: 1272-1273.
35. Connolly S.J., Eikelboom.J., Joyner C. et al. Apiksabanas pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu. N Engl J Med. 2011 m. Kovo 3 d., 364 (9): 806-17.
36. Dr J Donald Easton MD, Renato D Lopes MD, M Cecilia Bahit MD, Daniel M Wojdyla MS, Christopher B Granger MD, Lars Wallentin MD ir kt. Apiksabanas, lyginant su varfarinu, pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir transgeneracine ARISTOTLE tyrimo analize. Lancet neurologija; 11 (6): 503-511.
37. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroksabanas prieš varfariną prieširdžių virpėjimu. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Nauji antikoaguliantai: kraujavimo rizika ir valdymo strategijos. Curr Opin Gastroenterol. 2013 m. Lapkričio 29 d. (6): 676–83.
39. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157 (44).
Šaltinis: Medicinos taryba, Nr. 12, 2014