Nepriskiriami pogrupių preparatai. Įgalinti
Antikoaguliantai paprastai slopina fibrino gijų atsiradimą; jie užkerta kelią kraujo krešulių susidarymui, prisideda prie jau atsiradusių kraujo krešulių augimo nutraukimo, padidina endogeninių fibrinolitinių fermentų poveikį kraujo krešuliams.
Antikoaguliantai skirstomi į 2 grupes: a) tiesioginiai antikoaguliantai - greitai veikiantys (natrio heparinas, kalcio suproparinas, natrio enoksaparinas ir tt), veiksmingi in vitro ir in vivo; b) netiesioginiai antiacoaguliantai (vitamino K antagonistai) - ilgai veikiantys (varfarinas, fenindionas, acenokumarolis ir kt.), veikia tik in vivo ir po latentinio laikotarpio.
Heparino antikoaguliantinis poveikis yra susijęs su tiesioginiu poveikiu kraujo krešėjimo sistemai, nes susidaro kompleksai su daugeliu hemokaguliacinių faktorių ir pasireiškia slopinant I, II ir III koaguliacijos fazes. Pats heparinas aktyvuojamas tik esant antitrombinui III.
Netiesioginio veiksmo antikoaguliantai - oksikumarino, indandiono dariniai, konkurencingai slopina K vitamino reduktazę, kuri slopina pastarojo aktyvaciją organizme ir sustabdo nuo K-vitamino priklausomų plazmos hemostazės faktorių sintezę - II, VII, IX, X.
Komplikacijos, kurias sukelia kraujagyslių trombozė - pagrindinė širdies ir kraujagyslių ligų mirties priežastis. Todėl šiuolaikinėje kardiologijoje labai svarbi kraujagyslių trombozės ir embolijos (okliuzijos) vystymosi prevencija. Kraujo krešėjimą paprasčiausia forma galima apibūdinti kaip dviejų sistemų sąveiką: trombocitus (ląsteles, atsakingas už kraujo krešulių susidarymą) ir baltymus, ištirpusius kraujo plazmoje - koaguliacijos veiksnius, kurių metu susidaro fibrinas. Gautas trombas susideda iš trombocitų konglomerato, susipynusio į fibrino siūlus.
Siekiant užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui: antitrombocitams ir antikoaguliantams, naudojamos dvi vaistų grupės. Antitrombocitiniai preparatai slopina trombocitų krešulių susidarymą. Antikoaguliantai blokuoja fermentines reakcijas, dėl kurių susidaro fibrinas.
Mūsų straipsnyje aptarsime pagrindines antikoaguliantų grupes, jų vartojimo indikacijas ir kontraindikacijas, šalutinį poveikį.
Priklausomai nuo naudojimo vietos, išskiriami tiesioginio ir netiesioginio poveikio antikoaguliantai. Tiesioginiai antikoaguliantai slopina trombino sintezę, slopina fibrino susidarymą iš fibrinogeno kraujyje. Netiesioginiai antikoaguliantai slopina kraujo krešėjimo faktorių susidarymą kepenyse.
Tiesioginiai koaguliantai: heparinas ir jo dariniai, tiesioginiai trombino inhibitoriai, taip pat selektyvūs Xa faktoriaus inhibitoriai (vienas iš kraujo krešėjimo faktorių). Netiesioginiai antikoaguliantai yra vitamino K antagonistai.
Netiesioginiai antikoaguliantai yra trombozinių komplikacijų prevencijos pagrindas. Jų tablečių forma gali būti vartojama ilgą laiką ambulatoriškai. Nustatyta, kad netiesioginių antikoaguliantų vartojimas sumažina tromboembolinių komplikacijų (širdies priepuolio, insulto) atsiradimą prieširdžių virpėjimą ir dirbtinį širdies vožtuvą.
Fenilin šiuo metu nenaudojamas dėl didelio nepageidaujamo poveikio pavojaus. Sincumar turi ilgą veikimo laikotarpį ir kaupiasi organizme, todėl retai vartojamas dėl gydymo sunkumo. Dažniausias vaistas iš vitamino K antagonistų yra varfarinas.
Varfarinas skiriasi nuo kitų netiesioginių antikoaguliantų ankstyvuoju poveikiu (10–12 valandų po nurijimo) ir greitai nutraukus nepageidaujamą poveikį mažesnėmis dozėmis arba nutraukus vaisto vartojimą.
Veikimo mechanizmas yra susijęs su šio vaisto ir vitamino K antagonizmu. Vitaminas K dalyvauja tam tikrų kraujo krešėjimo faktorių sintezėje. Varfarino įtakoje šis procesas yra sutrikdytas.
Varfarinas skiriamas venų kraujo krešulių susidarymui ir augimui išvengti. Jis naudojamas ilgalaikiam prieširdžių virpėjimo gydymui ir intrakardijos trombui. Esant tokioms sąlygoms, labai padidėja širdies priepuolių ir insultų rizika, susijusi su kraujagyslių užsikimšimu atskirtais krešuliais. Varfarino vartojimas padeda išvengti šių sunkių komplikacijų. Šis vaistas dažnai vartojamas po miokardo infarkto, kad būtų išvengta pakartotinės vainikinės katastrofos.
Po protezų širdies vožtuvų varfarino vartojimas yra būtinas bent keletą metų po operacijos. Tai vienintelis antikoaguliantas, naudojamas užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui dirbtiniuose širdies vožtuvuose. Nuolat vartojant šį vaistą, reikalinga tam tikra trombofilija, ypač antifosfolipidų sindromas.
Varfarinas skiriamas išsiplėtusiems ir hipertrofiniams kardiomiopatijoms. Šias ligas lydi širdies ertmių plitimas ir (arba) jos sienų hipertrofija, o tai sudaro prielaidas intrakardijos trombų susidarymui.
Gydant varfarinu būtina įvertinti jo veiksmingumą ir saugumą stebint INR - tarptautinį normalizuotą santykį. Šis rodiklis įvertinamas kas 4–8 savaites. Atsižvelgiant į gydymo foną, INR turėtų būti 2,0 - 3,0. Norint užkirsti kelią kraujavimui ir, antra, padidėjusiam kraujo krešėjimui, labai svarbu išlaikyti šio rodiklio normaliąją vertę.
Kai kurie maisto produktai ir augalai didina varfarino poveikį ir padidina kraujavimo riziką. Tai spanguolės, greipfrutai, česnakai, imbiero šaknys, ananasai, ciberžolė ir kiti. Sumažinti antikoagulianto vaisto, esančio kopūstų, Briuselio kopūstų, kiniškųjų kopūstų, burokėlių, petražolių, špinatų, salotų lapuose, poveikį. Pacientai, vartojantys varfariną, negalite atsisakyti šių produktų, bet reguliariai vartoti mažais kiekiais, kad būtų išvengta staigių vaisto svyravimų kraujyje.
Šalutinis poveikis yra kraujavimas, anemija, vietinė trombozė, hematoma. Nervų sistemos aktyvumas gali būti sutrikdytas kuriant nuovargį, galvos skausmą, skonio sutrikimus. Kartais yra pykinimas ir vėmimas, pilvo skausmas, viduriavimas, kepenų funkcijos sutrikimas. Kai kuriais atvejais, oda yra paveikta, atsiranda violetinė pirštų spalva, parestezijos, vaskulitas ir galūnių švelnumas. Alerginė reakcija gali pasireikšti niežulys, dilgėlinė, angioedema.
Varfarinas draudžiamas nėštumo metu. Jis neturėtų būti skiriamas jokioms sąlygoms, susijusioms su kraujavimo grėsme (trauma, chirurgija, vidaus organų ir odos opa). Nenaudokite jo aneurizmoms, perikarditui, infekciniam endokarditui, sunkiai hipertenzijai. Kontraindikacija yra tinkamos laboratorinės kontrolės neįmanoma dėl laboratorijos prieinamumo ar paciento asmenybės savybių (alkoholizmas, organizavimo stoka, senilinė psichozė ir kt.).
Vienas iš pagrindinių veiksnių, užkertančių kelią kraujo krešėjimui, yra antitrombinas III. Nefrakcionuotas heparinas prisijungia prie jo kraujo ir kelis kartus padidina jo molekulių aktyvumą. Dėl šios priežasties reakcijos, nukreiptos į kraujo krešulių susidarymą kraujagyslėse, slopinamos.
Heparinas buvo naudojamas daugiau kaip 30 metų. Anksčiau jis buvo švirkščiamas po oda. Dabar manoma, kad nefrakcionuotas heparinas turėtų būti skiriamas į veną, o tai palengvina gydymo saugumą ir veiksmingumą. Subkutaniškai rekomenduojama naudoti mažos molekulinės masės heparinus, kurie bus aptarti toliau.
Heparinas dažniausiai naudojamas siekiant išvengti ūminio miokardo infarkto tromboembolinių komplikacijų, įskaitant trombolizę.
Laboratorinė kontrolė apima aktyvuoto dalinio tromboplastino krešėjimo laiko nustatymą. Atsižvelgiant į gydymą heparinu po 24–72 valandų, jis turėtų būti 1,5–2 kartus didesnis už pradinį. Taip pat būtina kontroliuoti trombocitų kiekį kraujyje, kad nepraleistų trombocitopenijos vystymosi. Paprastai heparino terapija trunka nuo 3 iki 5 dienų, palaipsniui mažindama dozę ir nutraukdama gydymą.
Heparinas gali sukelti hemoraginį sindromą (kraujavimą) ir trombocitopeniją (trombocitų skaičiaus sumažėjimą kraujyje). Ilgai vartojant didelėmis dozėmis, tikėtina, kad atsiras alopecija (alopecija), osteoporozė ir hipoaldosteronizmas. Kai kuriais atvejais pasireiškia alerginės reakcijos, taip pat padidėja alanino aminotransferazės kiekis kraujyje.
Heparinas yra kontraindikuotinas hemoraginiam sindromui ir trombocitopenijai, skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa, kraujavimas iš šlapimo takų, perikarditas ir ūminis širdies aneurizmas.
Depareparinas, enoksaparinas, nadroparinas, paraparinas, sulodeksidas, bemiparinas yra gaunami iš nefrakcionuoto heparino. Jos skiriasi nuo mažesnio molekulinio dydžio. Tai padidina vaistų saugumą. Veiksmas tampa ilgesnis ir labiau nuspėjamas, todėl mažos molekulinės masės heparinų naudojimas nereikalauja laboratorinės kontrolės. Jis gali būti atliekamas naudojant fiksuotas dozes - švirkštus.
Mažos molekulinės masės heparinų pranašumas yra jų veiksmingumas po oda. Be to, jie turi žymiai mažesnę šalutinio poveikio riziką. Todėl šiuo metu heparino dariniai išstumia hepariną nuo klinikinės praktikos.
Mažos molekulinės masės heparinai naudojami siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų chirurginių operacijų ir giliųjų venų trombozės metu. Jie vartojami pacientams, kurie yra ant lovos ir turi didelę tokių komplikacijų riziką. Be to, šie vaistai yra plačiai skiriami nestabiliai krūtinės anginai ir miokardo infarktui.
Šios grupės kontraindikacijos ir nepageidaujamas poveikis yra tokie patys kaip ir heparino. Tačiau šalutinio poveikio sunkumas ir dažnis yra daug mažiau.
Tiesioginis trombino inhibitoriai, kaip rodo pavadinimas, tiesiogiai inaktyvuoja trombiną. Tuo pačiu metu jie slopina trombocitų aktyvumą. Šių vaistų vartojimas nereikalauja laboratorinės stebėsenos.
Bivalirudinas švirkščiamas į veną ūminio miokardo infarkto metu, siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų. Rusijoje šis vaistas dar nebuvo naudojamas.
Dabigatranas (pradaksa) yra tabletė, mažinanti trombozės riziką. Skirtingai nuo varfarino, jis neveikia maisto. Šio vaisto tyrimai yra vykdomi, su nuolatine prieširdžių virpėjimo forma. Vaistas yra patvirtintas naudoti Rusijoje.
Fondaparinuksas jungiasi su antitrombinu III. Toks kompleksas intensyviai inaktyvuoja X faktorių, mažindamas trombų susidarymo intensyvumą. Jis yra paskiriamas po oda ūminiu koronariniu sindromu ir venų tromboze, įskaitant plaučių emboliją. Vaistas nesukelia trombocitopenijos ir nesukelia osteoporozės. Laboratorinė jo saugumo kontrolė nereikalinga.
Fondaparinuksas ir bivalirudinas yra ypač skirti pacientams, kuriems yra didesnė kraujavimo rizika. Sumažinus kraujo krešulių dažnį šioje pacientų grupėje, šie vaistai žymiai pagerina ligos prognozę.
Fondaparinuksas rekomenduojamas naudoti ūmaus miokardo infarkto metu. Jis negali būti naudojamas tik su angioplastija, nes padidina kraujo krešulių susidarymo kateteriuose riziką.
Klinikiniai Xa faktoriaus inhibitorių tabletės.
Dažniausi šalutiniai reiškiniai yra anemija, kraujavimas, pilvo skausmas, galvos skausmas, niežulys, padidėjęs transaminazių aktyvumas.
Kontraindikacijos - aktyvus kraujavimas, sunkus inkstų nepakankamumas, netoleravimas vaisto komponentams ir infekcinis endokarditas.
Vitaminas K antagonistai mažina baltymų susidarymą antikoaguliantų sistemos kepenyse - baltymai C ir S. Tuo pačiu metu natūralaus antikoaguliantinio baltymo C sumažėjimas yra mažesnis už trijų K vitamino priklausomų krešėjimo faktorių (II, IX ir X faktorių) kiekio sumažėjimą. Didelės pradinės varfarino dozės (10 mg ar daugiau) sukelia greitą baltymo C sumažėjimą, kuris gali sukelti trombozinių komplikacijų. Varfarinas nėra vaistas, kuris sukelia greitą antikoaguliantinį poveikį, šiam tikslui turėtų būti naudojami parenteriniai antikoaguliantai. Pacientams, kuriems yra didelė tromboembolinių komplikacijų rizika, varfariną reikia skirti heparino terapijos fone, kuris, vartojant varfariną, sukels reikiamą antikoaguliantinį poveikį.
Nepakeisto vaisto pašalinimas vyksta per kepenis ir metabolitai per inkstus. Varfarino atveju enterohepatinė recirkuliacija yra būdinga ir jo pusinės eliminacijos laikas yra 40-50 valandų. Didžiausias veikimo greitis varfarinu pasireiškia 3–6 dieną, jo trukmė yra 36–72 valandos, bet ne daugiau kaip 5 dienos. Po vaisto vartojimo nutraukimo AVK poveikis tęsiasi.
Iki šiol vienintelis būdas kontroliuoti AVC terapiją yra protrombino testas, kurio rezultatai pateikiami kaip tarptautinis normalizuotas ryšys (INR).
Šioje svetainės dalyje pateikiama informacija apie grupės vaistus - B01AA vitamino K antagonistus, kiekvieną vaistą išsamiai aprašo EUROLAB portalo specialistai.
Anatominė ir terapinė-cheminė klasifikacija (ATC) yra tarptautinė narkotikų klasifikavimo sistema. Lotynų kalba yra anatominė terapinė chemija (ATC). Remiantis šia sistema, visi vaistai skirstomi į grupes pagal jų pagrindinį terapinį panaudojimą. ATC klasifikacija turi aiškią hierarchinę struktūrą, kuri padeda ieškoti norimų vaistų.
Kiekvienas vaistas turi savo farmakologinį poveikį. Teisingas būtinų vaistų nustatymas yra pagrindinis sėkmingo ligų gydymo žingsnis. Kad būtų išvengta nepageidaujamų reiškinių, prieš naudodami šiuos ar kitus vaistus pasitarkite su gydytoju ir perskaitykite naudojimo instrukciją. Atkreipkite ypatingą dėmesį į sąveiką su kitais vaistais, taip pat vartojimo sąlygas nėštumo metu.
Citavimui: Kropacheva E.S., Panchenko E.P. K vitamino antagonistų terapijos pagrindai gydytojams // Krūties vėžys. 2009. №8. 507 psl
Nuo didelių atsitiktinių imčių tyrimų iki šiol varfarinas neturi alternatyvos ilgalaikiam tromboembolinių komplikacijų profilaktikai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu be širdies vožtuvo pažeidimo, pacientams, turintiems dirbtinių vožtuvų, taip pat pacientams, kuriems atliekama veninė trombozė.
Jevgenijus Ivanovičius Chazovas - puikus mokslininkas, turintis pasaulinį vardą, puikus specialistas.
Mitralinis nepakankamumas (regurgitacija) - būklė, kurią lydi perkrova.
© Krūties vėžys (Rusijos medicinos žurnalas) 1994-2018
Registruokitės dabar ir gaukite prieigą prie naudingų paslaugų.
Pagal statistiką įvairios tromboembolinės komplikacijos (plaučių embolija, giliųjų venų trombozė) užima vieną iš pirmaujančių vietų mirštamumo struktūroje Rusijoje. Medicinoje tokioms ligoms gydyti naudojami antikoaguliantai - medžiagos, užkertančios kelią ploniems fibrino skaidulų susidarymui, dėl koaguliacijos faktorių, slopina jau susidariusio kraujo krešulio augimą ir padidina vidinio fibrinolitinio (kraujo krešulių rezorbcijos) fermentų aktyvumą.
Šiuo metu antikoaguliantų klasifikacija grindžiama jų poveikio organizme taškais. Yra narkotikų:
Nefrakcionuotas heparinas (UFH) yra natūrali medžiaga, gauta iš naminių gyvūnų organų. Jo veikimo mechanizmas grindžiamas gebėjimu prisijungti prie antitrombino ir taip padidinti jo gebėjimą išjungti krešėjimo faktorius IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Trombinas (IIa faktorius) yra ypač jautrus heparino-antitrombino komplekso poveikiui.
Heparino poveikis atliekamas tik vartojant parenteraliai: po injekcijos į veną, šis poveikis yra akivaizdus, kai jis švirkščiamas po oda, po 20–60 minučių, kai biologinis prieinamumas yra 10–40% (ty tik ši medžiagos dalis pasiekia sisteminę kraujotaką). Dėl to, kad nefrakcionuotas heparinas jungiasi su plazmos baltymais, šis vaistas dažnai turi nenuspėjamą antikoaguliantą. Norint sukurti ir palaikyti reikiamą terapeitinę heparino koncentraciją kraujyje, reikia nuolat ją vartoti į veną arba reguliariai švirkšti po oda, atsižvelgiant į biologinį prieinamumą. Norint kontroliuoti gydymą, būtina nustatyti aktyvintą dalinį tromboplastino laiką (APTT), kurio rodikliai turėtų išlikti 1,5-2,3 diapazono kontrolinės vertės intervale.
Mažos molekulinės masės heparinai (LMWH) yra chemiškai arba fermentiškai apdoroti nefrakcionuotu heparinu. Veikimo mechanizmas yra panašus į UFG, tačiau LMWH yra žymiai aktyvesnis prieš Xa krešėjimo faktorių nei trombinas. Sušvirkštus į veną, maksimalus aktyvumas pasireiškia po 5 minučių, po oda - po 3-4 valandų, kai biologinis prieinamumas yra didesnis nei 90%, todėl, norint palaikyti stabilų kraujo plazmos antikoagulianto aktyvumą, nereikia atlikti nuolatinės intraveninės infuzijos, skirtingai nei UFH. Vaisto dozavimas atliekamas individualiai, kontroliuojant anti-Xa kraujo aktyvumą.
Natrio fondaparinuksas yra vaistas, kuris selektyviai dezaktyvuoja Xa krešėjimo faktorių. Medžiagos biologinis prieinamumas po oda yra 100%, o aktyvumas palaikomas 17-21 val., Todėl vienintelė poodinė injekcija yra pakankama terapinei koncentracijai pasiekti.
Bivalirudinas yra medžiaga, kuri tiesiogiai slopina trombino, vienintelio panašaus poveikio vaisto, registruoto parenteraliniam vartojimui Rusijoje, aktyvumą. Jo poveikis skirtas ne tik kraujyje cirkuliuojančiam trombinui, bet ir trombinui, susidariusiam susidariusio trombo viduje. Vaistas skiriamas tik į veną, o jo veikimo laikas yra tik 25 minutės. Nustatytos dozės yra fiksuotos ir nereikia stebėti kraujo krešėjimo parametrų.
1. Veikimo mechanizmas: acenokumarolis, fenindionas (retai naudojamas dėl dažno padidėjusio jautrumo reakcijų) ir varfarinas slopina II, VII, IX ir X koaguliacijos faktorių, taip pat C ir baltymų S, kurie yra reikalingi jų aktyvacijai, po transliacijos modifikaciją. Antikoaguliantinis poveikis pasireiškia po 3–5 dienų; priklauso nuo dozės, taip pat nuo genetinių veiksnių, dietos, vaistų, vartojamų vienu metu → lentelė. 2,34-4 ir susijusios ligos (poveikis padidėja ilgą laiką gydant antibiotikais, viduriavimas ar skystas parafinas, sumažėjus endogeniniam K vitamino šaltiniui).
Narkotikų / medžiagų grupė
Poveikis antikoaguliantiniam AVK poveikiui
vaistai, turintys įtakos mikroorganizmams
A: ciprofloksacinas, eritromicinas, flukonazolas, izoniazidas (600 mg per parą), ko-trimoxazolas, metronidazolas, mikonazolas a, vorikonazolas
B: amoksacilinas su klavulano rūgštimi, azitromicinu, itrakonazolu, ketokonazolu, klaritromicinu, levofloksacinu, ritonaviru, tetraciklinu
A: Griseofulvinas, nafcilinas, ribavirinas, rifampicinas
B: dikloksacilinas, ritonaviras
vaistai, turintys įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai
A: amiodaronas, diltiazemas, fenofibratas, klofibratas, propafenonas, propranololis, sulfinpirazonas b
B: chinidinas, fluvastatinas, acetilsalicilo rūgštis, ropinirolis, simvastatinas
B: bosentanas, spironolaktonas
vaistų nuo skausmo, priešuždegiminių ir imunomoduliacinių vaistų
B: interferonas, acetilsalicilo rūgštis, paracetamolis, tramadolis
vaistai, veikiantys centrinę nervų sistemą
A: alkoholis (kartu su kepenų liga), citalopramas, entakaponas, sertralinas
B: disulfiramas, chloro hidratas, fluvoksaminas, fenitoinas a, tricikliniai antidepresantai (amitriptilinas, klomipraminas), benzodiazepinai
A: barbitūratai, karbamazepinas
vaistai, veikiantys virškinimo trakte, ir maistas
A: cimetidinas, mango, žuvų taukai, omeprazolas
B: greipfrutų sultys, prokinetika (ypač cisapridas)
A: Avokadai (dideliais kiekiais), maisto produktai, turintys daug vitamino K 1 g, enterinė mityba
B: sojos pienas, sucralfat
A: anaboliniai steroidai, zileutonas, zafirlukastas
B: fluorouracilas, gemcitabinas, levamizolas su fluorouracilu, paklitakseliu, tamoksifenu, tolterodinu, tiamazoliu, L-tiroksinu
B: raloksifenas, multivitamininiai maisto papildai, gripo vakcina, chelatai
burnos gelis ir makšties rutuliai
b sustiprina, vėliau silpnėja
yra susijęs su varfarinu
gr. špinatai, įvairių rūšių kopūstai (kinų, sarepta, lapinės, garbanos ir rauginti kopūstai), burokėlių lapai, Briuselio kopūstai, brokoliai, kiaulpienės (lapai), įvairių rūšių salotos, petražolės, šparagai, svogūnai (dūmai ir šalavijas), cikorijos. Šaldyti maisto produktai paprastai turi daugiau vitamino K nei švieži. Lentelėje yra produktų, kurių 1 puodelis (~ 250 ml) yra ≥ 80 μg vitamino K 1 (paros poreikis yra 80–120 μg).
A - priežastinis ryšys yra labai patikimas, B - priežastinis ryšys yra patikimas pagal duomenis: Arch. Intern. Med., 2005; 165: 1095–1106, modifikuoti
2. Acenokumarolis vs varfarinas: svarbiausi skirtumai: laikas pasiekti maksimalią koncentraciją kraujyje (2-3 val., Palyginti su 1,5 val.) Ir pusinės eliminacijos laikas (8-10 val., Palyginti su 36–42 val.). Netoleravimo atveju (pvz., Esant alerginei reakcijai) arba sunkumams pasiekti stabilius INR rodiklius, acenokumarolį galima pakeisti varfarinu (varfarino dozės paprastai yra 1,5–2 kartus didesnės nei acenokumarolis). Acenokumarolio vartojimas yra susijęs su dvigubu nestabilaus antikoaguliacijos rizikos padidėjimu, palyginti su varfarinu.
Tas pats kaip ir heparinams (išskyrus HIT ir inkstų nepakankamumą), taip pat pirmuoju nėštumo trimestru ir per paskutines 2-4 savaites prieš pristatymą. Gydymo metu AVK gali būti maitinama krūtimi. Nėščios moterys su implantuotu mechaniniu širdies vožtuvu turi būti siunčiamos į specializuotus centrus.
Būtina nustatyti protrombino laiką (PT), kuris išreiškiamas kaip tarptautinis normalizuotas santykis (INR).
BENDRIEJI TAIKYMO PRINCIPAI
1. Jei būtina pasiekti greitą antikoaguliantinį poveikį (pvz., Esant ūmaus vena cava / plaučių embolijos trombozei), reikia naudoti AVC su heparinu arba fondaparinuksu. Kitose situacijose (pvz., Nekomplikuota prieširdžių virpėjimas) gydymą pradeda tik AVK.
2. Per pirmas 2 dienas - 6 mg ir 4 mg acenokumarolio, 10 mg ir 5 mg varfarino (didesnių sotinančių dozių vartoti negalima); Trečią dieną reikia nustatyti INR ir koreguoti dozę pagal rezultatą. Pacientams, sergantiems pažengusiu amžiumi, kūno svorio trūkumu, sunkiomis ligomis (pvz., Širdies nepakankamumu) arba vartojant daug vaistų (vaistų sąveikos rizika) → turėtumėte pradėti vartoti 4 mg acenokumarolio arba 5 mg varfarino. Jei vaistas vartojamas kartu su heparinu / fondaparinuksu, šie vaistai gali būti atšaukti, jei INR palaikoma tikslinėmis vertėmis 2 dienas iš eilės.
Išlaikius pacientus, jis ilgai priima AVK
1. Pacientų ugdymas → lentelė. 2.34–5, sisteminiai INR matavimai, reguliarūs vizitai ir tinkamas paciento informavimas apie INR matavimo rezultatus ir susiję sprendimai dėl AVC dozės parinkimo.
2. Treniruotiems pacientams leidžiama savarankiškai nustatyti INR naudojant specialius prietaisus (pvz., CoaguChek, INRatio2) ir AVK dozės parinkimą. Taip pat galima rasti kompiuterines programas, kurios palengvina tinkamos vaistų dozės parinkimą (pvz., Svetainėje http://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm). Tokio prietaiso naudojimo galimybes pirmiausia reikėtų įvertinti pacientams, kuriems yra didelė tromboembolinė rizika ir kurie dėl negalios, didelio atokumo nuo klinikų ar kitų priežasčių (pvz., Veiklos rūšis) gali nutraukti AVK priėmimą, taip pat pacientams, kuriems yra indikacijų visą gyvenimą trunkančiam antikoaguliantui terapija.
3. Pacientai, turintys ilgalaikį AVC, turėtų naudoti santykinai pastovų turtingų vitaminų kiekį. K 1 → skirtukas. 2.34-4.
4. Pacientams, vartojantiems pastovias AVK dozes, INR reikia nustatyti bent kas 4 savaites. (kai AVK vartojama VTE leidžiama kas 8 savaites), dažniau (kas 1-2 savaites) - svyruojančios ir neviršijančios INR indikatorių ribos, taip pat vartojant kartu su antitrombocitiniais preparatais arba širdies nepakankamumu (II - III FC NYHA). Kartu vartojant kartu su kitais vaistais, kurie sąveikauja su AVC (ypač antibiotikais), reikia stebėti INR.
5. Jei pacientas, kurio ankstesni rodikliai yra stabilūs, turi vieną rezultatą ≤ 0,5 mažesnę arba didesnę už tikslinę vertę, → AVC gydymas turi būti tęsiamas ankstesnėje dozėje, o INR turėtų būti pakartotinai įvertintas po 1–2 savaičių.
Taktika esant mažoms INR vertėms
1. Dozę galite padidinti 5–20%, atsižvelgiant į bendrą savaitės dozę.
2. Alternatyvus metodas yra dažnesnis INR nustatymas, tikintis, kad jos reikšmės grįš į tikslą nekeičiant vaisto dozės.
3. Jūs turite įsitikinti, kad pacientas laikosi dietos rekomendacijų (visų pirma subalansuotos mitybos); ribojant žaliųjų daržovių, kurių sudėtyje yra daug vitamino K, naudojimą, INR padidėja vidutiniškai 0,5. Praktiškai, gydant rifampicinu, pastebimas reikšmingas INR sumažėjimas.
4. Nerekomenduojama įprasto papildomo heparino vartojimo pacientui, turinčiam stabilius INR rodiklius praeityje, kai vienos analizės rezultatas buvo mažesnis už terapines ribas; tokiais atvejais reikia stebėti INR po 7 dienų.
Beveik visi pacientai, kenčiantys nuo širdies ligų, turėtų vartoti specialius kraujo retinimo vaistus. Visi šie vaistai gali būti suskirstyti į 2 pagrindinius tipus: tiesioginio veikimo antikoaguliantus ir K vitamino antagonistus (netiesioginis veiksmas). Kaip suprasti, koks yra šių porūšių skirtumas ir koks yra jų poveikio organizmui mechanizmas?
Netiesioginiai antikoaguliantai trukdo koaguliacijos faktorių sintezei kepenyse (protrombinas ir proconvertinas). Jų poveikis pasireiškia po 8-12 valandų po vartojimo ir trunka nuo kelių dienų iki dviejų savaičių. Svarbiausias šių vaistų privalumas yra tas, kad jie turi bendrą poveikį. Vitaminas K antagonistai (antrasis netiesioginių antikoaguliantų pavadinimas) buvo naudojami pirminiam ir antriniam tromboembolijos profilaktikai daugiau nei 50 metų. Tai vitaminas K, kuris yra neatskiriama krešėjimo proceso dalis.
Varfarinas ir kiti kumarino dariniai yra dažniausiai naudojami netiesioginiai antikoaguliantai. AVK (sutrumpintas vitamino K antagonistų pavadinimas) turi daug apribojimų, todėl neturėtumėte pradėti jų vartoti. Teisingą dozę gali pasirinkti tik kvalifikuotas gydytojas, remdamasis tyrimo rezultatais. Norint laiku koreguoti dozę, svarbu reguliariai stebėti kraujo kiekį. Todėl reikia nepamiršti, kad jei gydytojas paskiria vartoti varfariną 2 kartus per dieną, savarankiškai sumažinti arba padidinti dozę draudžiama.
Netiesioginių antikoaguliantų sąrašą vadovauja varfarinas (kitas prekinis pavadinimas „Coumadin“). Tai yra vienas iš populiariausių vaistų, kurių paskirtis - užkirsti kelią kraujo krešulių atsiradimui. Mažiau populiarūs vitamino K antagonistai yra syncumar, acenokumarolis ir dikoumarolis. Šių vaistų veikimo mechanizmas yra identiškas: vitamino K absorbcijos aktyvumo sumažėjimas, dėl kurio sumažėja nuo vitamino K priklausančių krešėjimo faktorių.
Pacientams, vartojantiems varfariną ir antikoagulianto sinonimus, turėtų būti apribota jų vitamino K paros norma su maistu ir maisto papildais. Staigūs K vitamino kiekio pokyčiai organizme gali žymiai padidinti arba sumažinti antikoaguliantų poveikį.
Iki 2010 m. Pabaigos vitamino K antagonistas (varfarinas) buvo vienintelis geriamasis antikoaguliantas, kurį patvirtino Pasaulio sveikatos organizacija tromboembolinių komplikacijų profilaktikai pacientams, sergantiems nekardiniu prieširdžių virpėjimu ir venų tromboembolijos gydymu. Pusę amžiaus vaistininkai išsamiai ištyrė vaisto veiksmingumą, taip pat aiškiai nustatė trūkumus ir šalutinį poveikį.
Dažniausiai yra:
Tokius veiksnius gali labai paveikti AVK antikoaguliantinis poveikis:
Per pastaruosius 6 metus farmacijos rinkoje atsirado naujų tiesioginių antikoaguliantų. Jie yra alternatyva vitamino K antagonistams tromboembolijos gydymui ir trombozės prevencijai. Tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai (PPA) yra efektyvesnis ir saugesnis vitamino K antagonistų analogas.
PPA populiarumas tarp kardiologų ir pacientų nenuostabu, nes tarp privalumų galime pastebėti:
Tiesioginių veiksmų narkotikų klasifikacija yra šiek tiek didesnė. Dabigatrano eteksilatas (prekinis pavadinimas "Pradaksa") yra tiesioginis trombino inhibitorius. Šis vaistas buvo pirmasis tiesioginis burnos antikoaguliantas tarp medicinos bendruomenės patvirtintų. Daugelį metų tiesioginių antikoaguliantų sąraše buvo pridėta rivaroksabano inhibitorių (xalerto ir edoxaban). Ilgalaikiai klinikiniai tyrimai parodė aukštą pirmiau minėtų vaistų veiksmingumą insulto profilaktikai ir trombozės gydymui. PAP turi aiškių pranašumų prieš varfariną, o svarbiausia, vaistus galima vartoti reguliariai stebint kraujo parametrus.
PPA veikimo mechanizmas žymiai skiriasi nuo K vitamino antagonistų mechanizmo.Kiekvienas tiesioginio veikimo antikoaguliantas turi mažas molekules, kurios selektyviai jungiasi su katalitine trombino vieta. Kadangi trombinas skatina koaguliaciją, fibrinogeną paverčiant fibrino dalimis, dabigatranas sukelia šių grandžių blokavimo poveikį.
Papildomi veiksmingi tiesioginių antikoaguliantų mechanizmai yra trombocitų deaktyvavimas ir kraujo krešėjimo aktyvumo sumažėjimas. Šio vaisto grupės pusinės eliminacijos laikas yra 7-14 val., Terapinio poveikio pasireiškimo laikas svyruoja nuo vienos iki keturių valandų. Tiesioginiai antikoaguliantai kaupiasi kepenyse, kad susidarytų aktyvūs metabolitai ir išsiskiria iš organizmo su šlapimu.
Be to, dviejų tipų heparinai yra naudojami kaip antikoaguliantai - nefrakciniai (UFG) ir mažos molekulinės masės (LMWH). Nedidelė frakcija heparinas buvo naudojamas siekiant išvengti ir gydyti lengvas trombozes kelis dešimtmečius. UFH trūkumai yra tai, kad jis turi kintamą antikoaguliantinį poveikį ir ribotą biologinį prieinamumą. Mažos molekulinės masės heparinas gaminamas iš mažos frakcinės frakcijos, depolimerizacijos būdu.
Mažos molekulinės masės heparinas pasižymi specifiniu molekulinio svorio pasiskirstymu, kuris lemia jo antikoagulianto aktyvumą ir veikimo trukmę. LMWH privalumas yra tas, kad galite gana lengvai apskaičiuoti reikiamą dozę ir taip pat nebijoti sunkių šalutinių poveikių. Dėl šių priežasčių daugumoje pasaulio ligoninių yra naudojamos mažos molekulinės masės heparino porūšiai.
Nuoseklumas ir tvarkingumas yra būtinas veiksmingam gydymui tiesioginiais antikoaguliantais. Kadangi šio tipo vaistai turi trumpą pusinės eliminacijos periodą, pacientams, kurie praleidžia dozę tyčia arba atsitiktinai, kyla trombozės ar nepakankamo krešėjimo rizika. Atsižvelgiant į tai, kad teigiamas PPA vartojimo poveikis greitai išnyksta, kai vaistas sustabdomas organizme, labai svarbu laikytis gydytojo nustatyto grafiko.
Kaip jau tapo aišku, antikoaguliantai naudojami gydymo ir profilaktikos tikslais širdies priepuoliams, krūtinės anginai, įvairių organų kraujagyslių embolijai, trombozei, tromboflebitui. Ūminėmis sąlygomis paprastai skiriami tiesioginio veikimo antikoaguliantai, kurie užtikrina greitą poveikį ir neleidžia krešėti. Po 3-4 dienų (priklausomai nuo sėkmingo pirminio gydymo) gydymą galima sustiprinti netiesioginiais antikoaguliantais.
Kombinuotas antikoaguliantinis gydymas taip pat atliekamas prieš operacijas širdyje ir kraujagyslėse, kraujo perpylimo metu ir trombozės prevencijai. Gydymas įvairių tipų antikoaguliantų deriniu turėtų būti atliekamas nuolat prižiūrint medicinos specialistams. Dėl padidėjusio insulto dažnio ir paroksizminės prieširdžių virpėjimo, tuo pačiu metu gydant dviejų tipų vaistus, nuosėdų buvimas šlapime, kraujo krešėjimo greitis ir protrombino kiekis kraujyje nuolat stebimi.
Gydymas skirtingų antikoaguliantų deriniu draudžiamas:
Taip pat būtina nedelsiant nutraukti gydymą, kai kraujas pasireiškia šlapime.
Netiesioginiai koaguliantai yra lengvai aptinkami kraujyje ir netgi matuojami jų veiksmingumas. Šiuo tikslu buvo sukurtas specialus rodiklis, vadinamas „tarptautiniu normalizuotu požiūriu“.
Tačiau kraujo tyrimas INR nesuteiks objektyvių rodiklių, jei pacientas vartoja tiesioginius antikoaguliantus. Didžiausia problema, susijusi su naujausiais tiesioginiais antikoaguliantais, yra patikimo būdo įvertinti jų veiksmingumą trūkumas. Gydytojai gali sužinoti, kiek laiko reikia nutraukti kraujavimą, tačiau nėra indikatoriaus, kuris įvertintų antikoaguliantų poveikį. Pavyzdžiui, labai svarbu gydant pacientus, kuriems leidžiama į greitąją pagalbą nesąmoningai. Jei medicininiuose įrašuose nėra informacijos apie pacientus, gaunančius tiesioginius antikoaguliantus, juos sunku greitai identifikuoti kraujyje.
Nepaisant visų pirmiau minėtų privalumų, gydytojai vis dar nerimauja dėl specifinių priešnuodžių, skirtų vartoti perdozavus, trūkumo. Siekiant išvengti tokios rimtos būklės, gydytojai laikosi šių taisyklių:
Šiuo metu, kai atsiranda gyvybei pavojingas kraujavimas, įskaitant netiesioginių antikoaguliantų sukeltą kraujavimą, pacientui švirkščiama šviežia šaldyta plazma, protrombino komplekso koncentratas ir fitonadionas.
Kiekvieno priešnuodžio farmakologija ir veikimo mechanizmas skiriasi. Skirtingiems antikoaguliantams reikalingos skirtingos dozės ir priešnuodžių vartojimo strategijos. Kursų trukmė ir priešnuodžių dozė apskaičiuojama atsižvelgiant į tai, kaip pacientas reaguoja į jau švirkščiamus vaistus (yra atvejų, kai kai kurie priešnuodžiai ne tik sustabdo kraujavimą, bet ir aktyvina trombocitų agregaciją).
Pacientai, kurie gavo tiesioginius antikoaguliantus širdies ligų komplikacijų prevencijai, užregistravo didesnį staigaus kraujavimo skaičių, tačiau tuo pačiu metu sumažėjo mirtingumas, lyginant su pacientais, kurie vartojo K vitamino antagonistus. Tokiu būdu mažėja mirtingumas.
Tokie prieštaringi rezultatai kyla dėl to, kad dauguma tyrimų vyksta ligoninėje. Visas kraujavimas, kuris atsiranda, kai pacientas yra ligoninėje ir gauna tiesioginius antikoaguliantus per IV lašą, greitai nutraukiamas kvalifikuoto medicinos personalo ir nėra mirtinas. Tačiau pacientų netiesioginiai antikoaguliantai gydytojai dažniausiai vartoja be priežiūros, o tai lemia didesnį mirtinų pasekmių skaičių.
Preparatai, galintys sulėtinti žmogaus kraujo krešėjimo sistemą, vadinami antikoaguliantais.
Jų poveikis priklauso nuo medžiagų, kurios yra atsakingos už trombino ir kitų komponentų, galinčių sudaryti kraujo krešulį kraujagyslėje, metabolizmo slopinimo.
Jie naudojami daugelyje ligų, kurių metu padidėja kraujo krešulių susidarymo apatinių galūnių venų sistemoje, širdies ir plaučių kraujagyslių sistemoje rizika.
Antikoaguliantų istorija prasidėjo XX a. Pradžioje. Praėjusio šimtmečio dešimtmečiu vaistas, galintis retinti kraują, su veikliąja medžiaga kumarinu jau pateko į medicinos pasaulį.
Varfarinas (WARFARIN) buvo pirmasis patentuotas antikoaguliantas ir buvo skirtas tik žiurkių patraukimui, nes šis vaistas buvo laikomas ypač toksišku žmonėms.
Taigi 1955 m. Pacientams po miokardo infarkto pradėtas gydyti varfarinu. Iki šios dienos Warfarinas yra 11-oji vieta tarp populiariausių mūsų laiko antikoaguliantų.
Tiesioginių ir netiesioginių veiksmų antikoaguliantai - būtini vaistai medicinoje
Antikoaguliantai yra cheminės medžiagos, kurios gali pakeisti kraujo klampumą, ypač slopina krešėjimo procesus. Priklausomai nuo.
Tačiau farmacijos pažanga nėra stabili. Geriausias ir efektyviausias antikoaguliantas buvo ir toliau vystomas, su minimaliu kontraindikacijų skaičiumi ir šalutiniu poveikiu, nereikia palaikyti INR ir kitų stebėjimo.
Per pastaruosius dvidešimt metų atsirado naujos kartos antikoaguliantai.
Apsvarstykite jų veikimo mechanizmą ir pagrindinius skirtumus, palyginti su jų pirmtakais.
Visų pirma, naujų narkotikų sintezėje mokslininkai stengiasi pasiekti šiuos patobulinimus:
Kai kurie nauji geriamieji antikoaguliantai turi visiškai unikalų poveikį kraujo krešėjimo sistemai.
Ir, kitaip nei kiti vaistai, taip pat veikia kitus krešėjimo faktorius.
Pavyzdžiui, naujai susintetintos medžiagos sąveikauja su P2Y12 ADP trombocitų receptoriais, slopinančiu faktoriu FXa, Xa, yra IgG klasės imunoglobulinai ir pan.
NOA (nauji geriamieji antikoaguliantai) turi keletą privalumų prieš jų pirmtakus. Priklausomai nuo narkotikų ir jos grupės, egzistuoja tokios teigiamos naujovės:
Tačiau yra keletas šiuolaikinių antikoaguliantų trūkumų, tokių kaip:
Kaip efektyviausiai ir saugiai taikyti medicininę Varifort. Patarimai ir instrukcijos, apžvalgos ir analizė, ir daug daugiau mūsų medžiagoje.
Nauji netiesioginiai antikoaguliantai vienaip ar kitaip veikia K vitamino metabolizmą.
Visi šio tipo antikoaguliantai skirstomi į dvi grupes: monokumarinus ir dikumarinus.
Vienu metu buvo sukurti ir paleisti tokie vaistai kaip varfarinas, Sincumar, dikumarinas, neodikumarinas ir kiti.
Nuo tada nebuvo sukurta jokių esminių naujų medžiagų, turinčių įtakos vitamino K kiekiui.
Kiekvienas, kuris vartoja netiesioginius antikoaguliantus, turėtų:
Tačiau antikoaguliantai nėra griežtai suskirstyti į tiesioginio ir tiesioginio poveikio vaistus. Yra keletas medžiagų grupių, kurios vienaip ar kitaip pasižymi retinimo savybėmis. Pavyzdžiui, fermentiniai antikoaguliantai, trombocitų agregacijos inhibitoriai ir kt.
Taigi rinkoje pasirodė naujas „Brine“ antitrombocitas. Veiklioji medžiaga yra tikagreloras. Ciklopentilo triazolopirimidinų klasės atstovas yra grįžtamasis P2U receptoriaus antagonistas.
Šie vaistai klasifikuojami kaip netiesioginiai antikoaguliantai.
Naujas antikoagulianto tiesioginis trombino inhibitorius. Dabigatrano eteksilatas yra mažos molekulinės masės aktyvaus dabigatrano prekursorius. Medžiaga slopina laisvą trombiną, fibrino surišimą trombiną ir trombocitų agregaciją.
Dažniausiai naudojamas venų tromboembolijos prevencijai, ypač po artroplastijos.
Vaistinėse galite rasti vaistą su veikliąja medžiaga dabigatran - Pradaksa. Yra kapsulės formos, 150 mg dabigatrano eteksilato vienoje kapsulėje.
Labai selektyvus Xa faktoriaus inhibitorius. Rivaroksabanas gali padidinti nuo dozės priklausomą APTT ir HepTest rezultatą. Vaisto biologinis prieinamumas yra apie 100%. Nereikia stebėti kraujo parametrų. Individualaus kintamumo variacijos koeficientas yra 30-40%.
Vienas ryškiausių vaistų, kurių sudėtyje yra rivaroksabano, atstovai yra Xarelto. Kiekvienoje tabletėje yra 10 mg veikliosios medžiagos.
Vaistas gali būti skiriamas pacientams, kuriems draudžiama vartoti vitamino K antagonistus.
Palyginti su acetilsalicilo rūgštimi, mažai tikėtina embolijos tikimybė. Apiksabanas selektyviai slopina krešėjimo faktorių FXa. Jis dažniausiai skiriamas po planuojamos kelio ar klubo sąnario endoprotezės.
Galima įsigyti pavadinimu Eliquis. Turi žodinę formą.
Vaistas priklauso naujausiam Xa faktoriaus greitai veikiančių inhibitorių klasei. Atlikus klinikinius tyrimus nustatyta, kad Edoxaban turi tokią pačią galimybę užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui su varfarinu.
Ir tuo pačiu ji turi žymiai mažesnę kraujavimo tikimybę.
Jis turėtų būti atidžiai paskirtas pagyvenusiems pacientams, kurių svorio nukrypimas nuo normos yra reikšmingas, ir sutrikusi inkstų funkcija, ligos, susijusios su netinkama kraujotakos sistemos funkcija.
Vienas iš daugelio naujų antikoaguliantų savybių yra jų greitis ir greitas pusėjimo laikas. Tai rodo, kad būtina laikytis atsargumo priemonių, kai laikomasi tablečių. Kadangi netgi praleidus vieną tabletę, gali kilti komplikacijų.
Kraujavimui, atsiradusiam dėl gydymo tam tikrais antikoaguliantais, yra specifinis gydymas.
Pavyzdžiui, kai kraujavimas atsiranda dėl Rivaroxaban, pacientui skiriamas protrombino koncentratas arba šviežia šaldyta plazma. Kai dėl Dabigatrano prarandamas kraujas, atliekama hemodializė, rekombinantinė FVIIa.
Naujų antikoaguliantų vystymasis tęsiasi iki šios dienos. Vis dar neišsprendžiamos šalutinio poveikio problemos kraujavimo pavidalu.
Net kai kuriems naujiems vaistams reikia kontroliuoti.
Kontraindikacijų skaičius, nors ir sumažintas, bet ne visiškai pašalintas. Kai kurie vaistai vis dar šiek tiek padidino toksiškumą.
Todėl mokslininkai ir toliau ieško visuotinės priemonės, pasižyminčios aukštu biologiniu prieinamumu, nepakankamu tolerancijos trūkumu, absoliutų protrombino kiekio kraujyje saugumą ir intelektualų reguliavimą, priklausomai nuo kitų veiksnių.
Svarbus aspektas yra vaisto priešnuodžių buvimas, jei reikia, nedelsiant veikti.
Nepaisant to, nauji vaistai, palyginti su praėjusio šimtmečio narkotikais, turi labai pastebimų teigiamų skirtumų, apie kuriuos kalbama apie mokslininkų titaninį darbą.
Remiantis įrodymais pagrįstos medicinos principais, vienas iš pagrindinių vaistų nuo insulto ir sisteminės tromboembolijos AF yra vitamino K antagonistai (AVC). 6 tyrimų, kuriuose dalyvavo 2900 AF sergančių pacientų, metaanalizė parodė, kad vartojant varfariną, santykinis insulto pavojus sumažėjo 61%. Varfarino grupės kraujavimo dažnis buvo 0,3% per metus, palyginti su 0,1% per metus placebo grupėje.
Pacientams, sergantiems AF, reikėtų apsvarstyti galimybę naudoti vitamino K antagonistus (AVK), jei yra bent vienas tromboembolinių komplikacijų rizikos veiksnys. Sprendžiant dėl AVK paskyrimo, reikia atlikti išsamią galimų kontraindikacijų paiešką ir atsižvelgti į paciento pageidavimus.
Tarp K vitamino antagonistų pirmenybė turėtų būti teikiama kumarino dariniams (varfarinu, acenokumaroliu), kurie, palyginti su indandiono dariniais, turi farmakokinetikos pranašumų, suteikiantys nuspėjamą ir stabilesnį antikoaguliantinį poveikį ilgalaikiam vartojimui. Indandiono (fenindiono) dariniai yra laikomi tik alternatyviu vaistu, skirtu netoleracijai arba nebuvimui gauti kumarino preparatų.
Bet kokio K vitamino antagonisto paskyrimas reikalauja privalomo tarptautinio normalizuoto santykio (INR) stebėjimo tiek pasirinkus atskirą vaisto dozę, tiek per visą gydymo laikotarpį. Šiuo metu antikoaguliacijos lygis, vartojant vitamino K antagonistus, apskaičiuojamas remiantis INR skaičiavimais. Siekiant išvengti insulto ir sisteminės tromboembolijos pacientams, sergantiems AF, nesugadinus širdies vožtuvų, tikslinis INR yra 2,5 (terapinis intervalas yra nuo 2,0 iki 3,0). Šiame intervale pasiekiama optimali pusiausvyra tarp veiksmingumo ir gydymo saugumo.
Standartiniam varfarino terapijos atrankos algoritmui reikia paskirti prisotintąją dozę, toliau kontroliuojant INR, kol bus nustatyta individuali priežiūra. Pradinė prisotinimo dozė yra 5-7,5 mg.
Mažesnę sotinčią varfarino dozę (mažiau nei 5 mg) galima skirti vyresniems kaip 70 metų pacientams, kuriems yra sumažėjusi kūno masė ir baltymų kiekis kraujo serume, taip pat kepenų ar inkstų nepakankamumo simptomai, sutrikusi skydliaukės funkcija, kartu vartojamas amiodaronas ir ankstyvas pooperacinis gydymas. laikotarpį. Laikoma, kad insulto profilaktika AVK yra veiksminga, jei INR matavimų procentas kiekvieno paciento terapiniame intervale viršija 60%. Visų pacientų, įskaitant vyresnio amžiaus pacientus, gydymo INR verte turi būti pasiekta.
Pacientų jautrumas varfarinui priklauso nuo farmakogenetinių savybių, ypač nuo citochromo P450 2C9 (CYP2C9) genų polimorfizmo polimorfizmo, kontroliuojančio varfarino metabolizmą kepenyse, ir kompleksinio 1 vitamino K epoksidų reduktazės (VKORC1) - K vitamino antagonistai.
Įvairių CYP2C9 ir VKORC genotipų vežimas1 turi įtakos paros varfarino dozės poreikiui ir yra susijęs su kraujavimo rizika. Polimorfizmų, didinančių paciento jautrumą varfarinui, vežimas dažnai būna Europos populiacijoje ir gali būti derinamas.
Europos ekspertai mano, kad prieš pradedant gydymą varfarinu nereikia rutininio genotipo, nes daugeliui pacientų varfarino farmakogenetikos tyrimų išlaidos neatsiperka. Tačiau išlaidos gali būti pateisinamos pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo rizika, pradedant gydyti K vitamino antagonistais.
2010 m. Vasario mėn. Jungtinių Amerikos Valstijų FDA manė, kad būtina papildyti instrukcijas dėl varfarino vartojimo, atsižvelgiant į vaisto palaikomųjų dozių priklausomybę nuo CYP2C9 ir VKORC polimorfizmų vežimo.1 (skirtukas. 6). Tais atvejais, kai pacientas su AF turi žinomų CYP2C9 ir VKORC polimorfizmų1, Skaičiuojant varfarino asmenines prisotinimo ir palaikymo dozes, galite naudoti B.F.Gage algoritmą, kurį galima rasti adresu www.warfarindosing.org.
6 lentelė.
FDA rekomendacijos dėl palaikomosios dozės vertės
varfarinas, priklausomai nuo CYP2C9 ir VKORC polimorfizmų1